Epiphysenlösung am Hüftgelenk

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1 Epiphysenlösung am Hüftgelenk DR. CHRISTOPH ZILKENS PROF. DR. RÜDIGER KRAUSPE M. JÄGER B. BITTERSOHL Orthopädische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf Y.-J. KIM M.B. MILLIS Orthopaedic Department, Children s Hospital Boston, Harvard Medical School, Boston INHALT Ätiologie und Pathogenese Klassifikationen Klinische Zeichen und Symptome Bildgebung Behandlung LECTURE BOARD Dr. Christoph Reisner, MSc Präsident der ÄK Niederösterreich Orthopädische Praxis in Wiener Neustadt Dr. Thomas Wagner Facharzt für Orthopädie Orthopädische Praxis in Wiener Neustadt SANBIETER Ärztekammer für Niederösterreich Wipplingerstraße 2, 1010 Wien Osteotomien Komplikationen Nachbehandlung Prognose Fazit für die Praxis Punkte sammeln auf... SpringerMedizin.at Das DFP-Literaturstudium ist Teil des Diplom- Fortbildungs-Programms (DFP) der Österreichischen Ärztekammer und ermöglicht qualitätsgesicherte Fortbildung durch das Studium von Fachartikeln nach den Richtlinien des DFPs. DFP-Punkte online, per Post, Fax oder Der Multiple-Choice-Fragebogen des DFP kann bis zum 30. September 2016 eingereicht werden: Online: Für eingeloggte User steht der Beitrag und der Fragebogen unter zur Verfügung. per Post: Prinz-Eugen-Straße 8-10, 1040 Wien per Fax: per (eingescannter Test) an: susanna. hinterberger@springer.at Approbation Diese Fortbildungseinheit wird mit 3 DFP- Punkten approbiert. Die Fortbildungspunkte werden rasch und unkompliziert mit Ihrer ÖÄK- Nummer elektronisch verbucht. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Susanna Hinterberger susanna.hinterberger@springer.at SpringerMedizin.at REDAKTIONELLE BEARBEITUNG Mag. Ingo Schlager Eine Literaturliste ist auf Anfrage bei der Redaktion erhältlich. Der Originalartikel ist erschienen in der Zeitschrift Der Orthopäde 10/2010. Springer Verlags GmbH

2 Epiphysenlösung am Hüftgelenk Die Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) ist eine häufige Hüfterkrankung des Heranwachsenden und sollte so früh wie möglich diagnostiziert und operativ therapiert werden. Ätiologisch werden verschiedene biomechanische, biochemische und genetische Faktoren diskutiert. werden durch eine verringerte Antetorsion (relative Retrotorsion) des Femurhalses, einen verminderten CCD-Winkel und ein tiefes Azetabulum. Klassifikationen Ätiologie und Pathogenese Ätiologie und Pathogenese der ECF sind komplex und multifaktoriell. Betroffene Patienten sind in der Regel zwischen 11 und 15 Jahre alt. Das mittlere Erkrankungsalter hat in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts parallel zu einer früher beginnenden Pubertät abgenommen. Jungen und Mädchen sind in einem Verhältnis von etwa 2:1 bis 3:1 betroffen. Das Erkrankungsalter bei Jungen ist höher, korreliert jedoch mit einem vergleichbaren Pubertätsstadium wie bei Mädchen. Die Inzidenz liegt bei 4 bis 5 Fällen pro aller präpubertären und pubertären Kinder bzw. Jugendlichen mit erheblicher Variation zwischen verschiedenen Populationen mit höherer Inzidenz in Gruppen mit höherem durchschnittlichem Körpergewicht. Die linke Hüfte ist etwas häufiger betroffen als die rechte. Mögliche hereditäre Faktoren werden kontrovers diskutiert. Verschiedene endokrine, systemische und immunologische Faktoren führen zu einer strukturellen und biochemischen Veränderung der lokalen Zellen und Matrix der Wachstumsfuge, die in einer biomechanischen Instabilität des Femurkopfes in Höhe des Wachstumsknorpels resultieren. Klinisch wird die ECF eingeteilt nach der Dauer der Symptome (akut, akut-auf-chronisch, chronisch), der Fähigkeit, die betroffene Extremität normal zu belasten (stabil, instabil), sowie röntgenmorphologisch abhängig von der Schwere des Abrutsches (siehe Tab. 1). Akute Abrutsche haben einen plötzlichen Beginn, das betroffene Bein kann augenblicklich schmerzbedingt nicht mehr belastet werden. Im Röntgenbild imponiert die Abwesenheit von Knochenheilung sowie ossärer Umbauprozesse ( remodeling, Remodellieren). Chronische Abrutsche sind durch einen graduellen oder intermittierenden Beginn der Symptome von mehr als 3 Wochen gekennzeichnet. Im Röntgenbild sind Anzeichen für eine Knochenheilung bzw. Remodellieren zu erkennen. Der akut-auf-chronische Abrutsch ist gekennzeichnet von einem plötzlichen Beginn der Symptome in Anwesenheit von röntgenologischen Zeichen von Knochenheilung oder Remodellieren. Hier kann nur der akute, nicht der chronische Anteil des Abrutsches geschlossen reponiert werden. Daten aus der Literatur sowie eigene Daten belegen, dass in etwa 75 % eine chronische, in rund 15 % eine akut-auf-chronische und in etwa 10 % eine akute Form vorliegt. Zusätzlich zur Fettleibigkeit tragen weitere Faktoren zur Entstehung einer ECF bei. So führt die schräge Stellung der Epiphyse während der Pubertät zu höheren Scherkräften zwischen Epiphyse und Metaphyse. Diese Scherkräfte können noch erhöht Tab. 1: Klassifikationen der ECF Zeitlich Akut Symptome < 3 Wochen, plötzlicher Symptombeginn Akut-auf-chronisch Zunächst chronische, dann akute Symptome Chronisch Symptome >3 Wochen, Symptome wechselnd Klinisch Stabil Geh- und stehfähig, kein Erguss, Remodellieren möglich Instabil Nicht geh- und stehfähig, Erguss, kein Remodellieren bei akutem Abrutsch Röntgenmorphologisch Mild (Grad I) Abrutsch <30 Moderat (Grad II) Abrutsch (60 ) Schwer (Grad III) Abrutsch >50 (60 ) Eine instabile ECF ist charakterisiert durch die Unfähigkeit, die Extremität zu belasten. Die instabile ist im Vergleich zur stabilen ECF mit einer höheren Rate an avaskulären Nekrosen (AVN) sowie einem höheren Arthroserisiko vergesellschaftet. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch ist diese Einteilung nach Loder die gebräuchlichste klinische Einteilung. Röntgenologisch wird ein Abrutsch von bis zu 30 als Grad I, zwischen 30 und 60 als Grad II und über 60 als Grad III bezeichnet. Einige Autoren bevorzugen 50 anstatt 60 für die Klassifikation von Grad III. Der Schweregrad kann ebenfalls in Prozent des Abrutsches in Relation zur Weite des Femurhalses angegeben werden. 32

3 Klinische Zeichen und Symptome Am häufigsten beklagt werden Leisten-, Oberschenkel- und/oder Knieschmerzen in Verbindung mit einem hinkenden Gangbild. Ursächlich für die Schmerzen bei der ECF können folgende Faktoren sein: intraartikuläres Hämatom, Gelenkerguss, Ischämie (Kompartmentsyndrom des Knochens), Synovitis, muskuläre Dysbalance durch die pathologische Biomechanik. Abb. 1: Klein s line schneidet die Epiphyse auf der betroffenen Seite (b) nicht Obwohl die meisten ECF-Patienten Leistenschmerzen angeben, können sich die Symptome auch auf das Knie projizieren und neben einem schmerzlosen Humpeln das einzige klinische Zeichen der ECF bilden. Green et al. berichten in einer retrospektiven Studie mit 102 Patienten von einer 2,5-monatigen Verzögerung der Diagnosestellung und einer 52-prozentigen Inzidenz einer übersehenen Diagnose. Der Schmerzbeginn ist üblicherweise intermittierend und graduell. Einige Patienten berichten über ein kürzlich stattgehabtes (Bagatell-)Trauma. Die körperliche Untersuchung zeigt häufig geringgradige Bewegungsschmerzen mit einer eingeschränkten Innenrotation und Abduktion. Die Beugung des Hüftgelenks führt aufgrund eines anterioren metaphysären Impingements am Azetabulumrand zwangsläufig zu einer gleichzeitigen Außenrotation (Drehmann- Zeichen). Bei höhergradigen Abrutschwinkeln kann die Flexion aufgrund eines anterioren femoroazetabulären Impingements (FAI) auf 60 oder weniger limitiert sein. Die Inzidenz einer beidseitigen ECF wurde in Langzeitnachuntersuchungen in 79 % bzw. 59 % beschrieben. Bei der ersten klinischen Vorstellung war in den Studien ein beidseitiger Abrutsch lediglich in 23 % bzw. 8 % bis 27 % erkennbar. Diese Daten unterstreichen die Wichtigkeit häufiger klinischer Nachuntersuchungen des gegenseitigen Hüftgelenks ( observation hip ) oder einer prophylaktischen Transfixation der klinischradiologisch primär inapparenten Seite. Abb. 2: Die Imhäuser-Aufnahme (in 90 Beugung und so viel Abduktion wie der projizierte CCD-Winkel minus 90 ) erlaubt in reproduzierbarer Art und Weise die Diagnostik, Winkelmessung und Klassifikation der Schwere des Abrutsches. Bildgebung Anteroposteriore und seitliche Röntgenbilder beider Hüftgelenke sind die wichtigsten und in den meisten Fällen auch die einzig notwendigen Aufnahmen zur Diagnosestellung und Evaluation einer ECF. Auf dem anteroposterioren Röntgenbild kann sich die Wachstumsfuge geweitet mit verschwommenen Rändern darstellen; demgegenüber kann die Epiphyse trotz erheblichen Abrutsches nach hinten und unten normal erscheinen. Auf der seitlichen Aufnahme ist die klassische Deformität mit posteriorem Abrutsch und Schiefstellung der Epiphyse einfacher zu erkennen als auf der anteroposterioren Aufnahme. Eine Epiphyse, die nicht von Klein s line geschnitten wird, ist stets verdächtig für eine ECF (Abb. 1). Eine seitliche Aufnahme kann hilfreich bei der Bestimmung der posterioren Dislokation der Epiphyse sein. Die Imhäuser- Aufnahme in 90 -Beugung und in so viel Abduktion wie der projizierte CCD-Winkel minus 90 erlaubt in reproduzierbarer Art und Weise die Diagnostik, Winkelmessung und Klassifikation der Schwere des Abrutsches (Abb. 2). CT-Aufnahmen wurden als hilfreich beschrieben für die Planung und die postoperative Beurteilung einer möglichen Pin- Penetration ins Gelenk, sind jedoch insbesondere aufgrund der hohen Strahlenbelastung nicht das bildgebende Verfahren der 1. Wahl. 33

4 Die Anfertigung von MRT-Aufnahmen kann differenzialdiagnostisch insbesondere bei Patienten mit normalen Röntgenbildern für die Beurteilung eines pre-slip sowie zu prognostischen Zwecken sinnvoll sein. Behandlung Wichtig sind die frühzeitige Diagnosestellung und eine zeitnahe operative Therapie. Primäre Ziele sind die Stabilisierung der Epiphyse, die Verhinderung eines weiteren Abrutsches und das Vermeiden von Komplikationen (Tab. 2). Die besten klinischen Resultate sind bei stabilen milden Abrutschwinkeln zu erwarten, daher sollten frühzeitige Diagnostik und Therapie einen weiteren Abrutsch oder die Entwicklung einer Instabilität verhindern. Therapie der akuten ECF Die instabile ECF ist ein orthopädischer Notfall, da die Blutversorgung der Epiphyse in Gefahr ist. Der Zeitpunkt der geschlossenen Reposition (notfallmäßig, dringlich, elektiv) wird kontrovers diskutiert, wobei die meisten Autoren die Reposition so früh wie praktikabel empfehlen. Die Operationsmethode für die Reposition, deren Ausmaß (komplett, teilweise), die Wertigkeit der Gelenkdekompression (Punktion, offene Dekompression) und die Art der Fixation der Epiphyse (1 od. 2 Schrauben, K-Drähte) sind weiterhin Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Tab. 2 Behandlung der ECF Tab. 3 Arthrose- und AVN-Risiko Arthroserisiko AVN-Risiko Instabil Mild + ++ Moderat/schwer Stabil Mild ++ + Moderat/schwer Therapie der chronischen ECF Die Therapieoptionen für stabile ECF beinhalten die In-situ-Fixation, die Femurhals-Osteochondroplastie, ggf. arthroskopisch assistiert, sowie verschiedene Korrekturosteotomien. Die Knochenspan- Epiphyseodese und die Immobilisierung im Gips sind historische Methoden, deren Anwendung nicht mehr empfohlen wird. Therapie der akut-auf-chronischen ECF Der akut-auf-chronische Abrutsch ist gekennzeichnet von einem plötzlichen Beginn der Symptome in Anwesenheit von röntgenologischen Zeichen von Knochenheilung oder Remodellieren. Hier kann nur der akute, nicht jedoch der chronische Anteil des Abrutsches geschlossen reponiert werden. Das Ausmaß des akuten Abrutsches und damit der möglichen Reposition kann schwierig zu bestimmen sein. Die verbleibende Deformität bestimmt die Notwendigkeit weiterer Korrektureingriffe. Zur Entscheidungshilfe und Risiko-Nutzen-Analyse ist ein Algorithmus hilfreich (siehe Tab. 3). Akute/instabile ECF Akut-auf-chronische/ instabile ECF Chronische ECF / stabile ECF Milder Abrutsch (< 30, Grad I) Moderater Abrutsch Reposition und Fixierung mit K-Drähten Reposition des akuten Anteils und Fixierung mit K-Drähten oder Schrauben. Falls indiziert, Deformitätenkorrektur mit einer nach Ganz modifizierten Dunn-Osteotomie Fixierung mit K-Drähten oder Schrauben, bei funktionell beeinträchtigten Patienten (moderater/schwerer Abrutsch) Imhäuser-Osteotomie oder nach Ganz modifizierte Dunn-Osteotomie In-situ-Fixierung mit K-Drähten oder Schrauben In-situ-Fixierung mit K-Drähten oder Schrauben, wenn nötig (funktionell (30 50 /60, Grad II) beeinträchtigte Patienten) Imhäuser-Osteotomie oder nach Ganz modifizierte Dunn-Osteotomie Schwerer Abrutsch In-situ-Fixierung mit K-Drähten und Imhäuser-Osteotomie oder nach Ganz (> 50/60, Grad III) modifizierte Dunn-Osteotomie Eine arthroskopisch assistierte Wiederherstellung der Hüftkopf-/Schenkelhals-Taille ( offset ) in Ergänzung zur Fixierung in situ wird in aktuellen Studien untersucht Therapie der instabilen, milden ECF Bei moderatem AVN- und niedrigem Arthroserisiko besteht die Indikation zur In-situ-Fixation. Oft gelingt eine gute geschlossene Reposition durch schonendes Repositionsmanöver unter mildem Zug in Abduktion, Innenrotation und Flexion in Narkose. Falls ein Cam-FAI nach Stabilisierung vorliegen sollte, muss eine Entfernung der Ursache in Erwägung gezogen werden (arthroskopische oder offene Impingement-Operation). 34

5 Therapie der instabilen, moderaten bis schweren ECF Bei jeweils hohem AVN- und Arthroserisiko sind die Therapieoptionen eine In-situ-Fixation nach vorheriger Reposition und/ oder eine subkapitale Osteotomie. Therapie der stabilen, milden ECF Bei sehr geringem AVN- und moderatem Arthroserisiko ist eine In-situ-Fixation indiziert. Ein FAI muss frühzeitig erkannt und operativ behandelt werden, um weiteren Gelenkschaden zu verhindern. Therapie der stabilen, moderaten bis schweren ECF Es besteht ein geringes AVN-Risiko, während das Arthroserisiko hoch ist. Nach primärer In-situ-Fixation ist eine Nachsorge erforderlich. Symptomatische Patienten (FAI) sollten frühzeitig wie folgt behandelt werden: Frühe sichere Rekonstruktion (Imhäuser-/Southwick-Osteotomie) unter Belassung der anatomischen Deformität oder frühzeitige modifizierte Dunn-Osteotomie nach Ganz mit der Möglichkeit der Wiederherstellung der physiologischen Gelenkanatomie, aber mit erhöhtem AVN-Risiko. Ein FAI muss frühzeitig erkannt und operativ behandelt werden, um weiteren Gelenkschaden zu verhindern. Prophylaktische Behandlung Die Indikation zur prophylaktischen Behandlung der primär noch nicht betroffenen Gegenseite wird kontrovers diskutiert. Das Risiko der Entwicklung einer ECF auf der Gegenseite wird als 2- bis 3-mal höher beschrieben als das Risiko einer initialen ECF. In Zentraleuropa wird die prophylaktische Fixierung der Gegenseite standardmäßig durchgeführt, während in den USA zum Teil auch aus medikolegalen Gründen die Operation einer scheinbar gesunden Hüfte umstrittener ist und nicht regelhaft durchgeführt wird. In unserer Serie von 109 Patienten mit prophylaktischer Fixation der Gegenseite traten keine Komplikationen auf. In-situ-Fixation Über die optimale Methode der In-situ-Fixation besteht weiterhin Uneinigkeit: Diskutiert werden die perkutane oder die offene Transfixation der Epi- und Metaphyse mit Nägeln, 1 oder 2 Schrauben oder 3 bis 4 Kirschner (K)-Drähten. Die Stabilisierung der Epiphyse mit einer Gleitschraube, welche die Vorteile von K-Drähten und Schrauben kombiniert (Stabilität, Wachstum) wurde kürzlich empfohlen, und vorläufige Ergebnisse sind vielversprechend. Die verschiedenen Operationsmethoden haben Vor- und Nachteile, und die Wahl der Behandlung sollte individuell erfolgen und auch auf der Erfahrung des Operateurs mit der jeweiligen Methode beruhen. Schrauben erlauben eine stabile Fixation. Aufgrund ihres großen Durchmessers und des Gewindes können sie jedoch im Vergleich zu K-Drähten die Wachstumsfuge und damit das weitere Wachstum des Femurkopfes negativ beeinflussen. Titanschrauben haben den Nachteil einer sehr hohen Osteointegration und sind daher sehr schwierig zu entfernen. Hierdurch besteht das Risiko von Materialbruch und Frakturen bei oder nach der Metallentfernung. König et al. berichten von guten Kurz- und Langzeitergebnissen nach Fixation mit K-Drähten mit den geringsten Komplikationsraten im Vergleich mit der Schraubenfixation oder der Verwendung von Smith-Peterson-Nägeln. Nach K-Draht-Fixation wurden gute Langzeitergebnisse berichtet bezüglich Schmerz, Harris-Hip-Score, Entwicklung einer Coxarthrose, Sphärizität des Femurkopfes, Beinlängenunterschieden und Kopf-Hals-Verhältnis. Patienten, die aufgrund einer relativen Kürze der Drähte bei einem Davonwachsen des Schenkelhalses eine zweite oder dritte Operation benötigten, waren bei Therapiebeginn durchschnittlich 11 Jahre alt und damit signifikant jünger im Vergleich mit anderen Studien. Wir postulieren, dass die Vorteile der K-Draht-Fixierung in dieser jungen Patientengruppe größer sind trotz der Notwendigkeit weiterer Operationen wegen des verbleibenden Wachstums des proximalen Femurs und der Erhaltung des Remodellierungspotenzials sowie der Sphärizität des Femurkopfes. Das sorgfältige Platzieren und die intraoperative Röntgenkontrolle sind wichtig, um eine Perforation der Drähte in das Gelenk frühzeitig erkennen zu können. De Sanctis et al. befürworteten eine einzelne perkuntane Schraube und argumentierten, dass eine Fixation mit K-Drähten in ihrer Untersuchung eine höhere Komplikationsrate (18 %) im Vergleich mit anderen Fixationsmethoden aufwies. Die berichteten Komplikationen (z. B. oberflächliche Wundinfektionen) in der K-Draht-Gruppe waren jedoch weniger gravierend als die Komplikationen in der Schraubengruppe (AVN und Chondrolyse). Bei hochgradigen Abrutschwinkeln empfehlen Hansen et al. nach einigen Tagen Traktion und partieller Reposition eine beidseitige In-situ-Fixation mit K-Drähten ohne weitere Reposition. 35

6 Osteotomien Osteotomien für mäßige bis schwere Abrutschwinkel wurden beschrieben auf subkapitalem, basozervikalem, intertrochantärem und subtrochantärem Niveau (Abb. 3). Während eine AVN nicht oder selten bei der stabilen ECF nach In-situ-Fixation vorkommt, wird das Risiko einer AVN nach Osteotomien als annähernd reziprok proportional zur Distanz der Osteotomie zur Wachstumsfuge beschrieben. Osteotomien in Höhe der Deformität, z. B. auf subkapitalem Niveau, erlauben in besonderem Maße die Wiederherstellung der Hüftgelenkanatomie und minimieren somit das Risiko der Entwicklung einer Arthrose am effektivsten. Das Prinzip der subkapitalen Osteotomie ist die Reposition der Epiphyse auf den Femurhals nach subkaptialer Keilresektion mit oder ohne Kallusresektion. Bei der Dunn-Osteotomie wird das AVN-Risiko durch Herabsetzung der Spannung auf die Gefäße im dorsalen Periost nach subkaptialer Keilresektion vermindert. Fish beschreibt eine Verbesserung der Revaskularisation der Ephiphyse durch zusätzliches Entfernen des Knorpels im Bereich der Wachstumsfuge. Für die subkapitale Osteotomie wurden verschiedene Zugangswege, Größen und Lokalisationen der Keilresektion und Fixierungsmethoden beschrieben. Die Rate von AVN nach subkapitaler Osteotomie wird in verschiedenen Studien mit 0 bis 100 % angegeben. Ganz kombinierte die Dunn-Osteotomie mit dem Zugangsweg der chirurgischen Hüftluxation, wodurch der Schenkelhals mit subperiostaler Reduktion der stabilen Trochanterbasis bis auf das dorsale Schenkelhalsniveau gefahrlos dargestellt werden kann Der dabei aus Retinakulum und Außenrotatoren entstehende Weichteillappen mit dem Ramus profundus der Arteria cirumflexa femoris medialis reduziert die Gefahr einer Überdehnung oder eines Risses des Retinakulums während der Kallusresektion am Schenkelhals. Außerdem erlaubt die Luxation des Femurkopfes eine kontrollierte Mobilisation der Epiphyse, eine risikoarme Kürettage der epiphysären Reste der Wachstumsfuge sowie eine anatomische Reposition der Kalotte. In den Händen des erfahrenen Operateurs scheint diese Operation trotz der erheblichen Invasivität sicher und mit vielversprechenden kurzund mittelfristigen Ergebnissen verbunden zu sein. Abb. 3: Osteotomien für mäßige bis schwere Abrutschwinkel wurden beschrieben auf subkapitalem (1), baso-zervikalem (2), intertrochantärem (3) und subtrochantärem Niveau (4) Komplikationen Spezifische krankheits- und behandlungsbedingte Komplikationen der ECF umfassen neben persistierender Bewegungseinschränkung, sekundärer Arthrose, Femurkopfnekrose und Chondrolyse auch operationsbedingte Komplikationen wie Materialversagen, -wanderung, Infektionen oder Frakturen. Das Risiko der Entwicklung einer AVN hängt vom Grad der Stabilität und der Akuität des Abrutsches sowie von der Behandlung ab. Eine AVN tritt selten bei unbehandelten Patienten und besonders selten bei chronischer ECF auf und rührt vermutlich von einer Unterbrechung der retrograden Blutversorgung durch die ursprüngliche Verletzung in akuten Fällen her (Tab. 3). Bei behandelten Patienten können kraftvolle, wiederholte Manipulationen, offene Repositionsmanöver und/oder Osteotomien der Grund für die Entwicklung einer AVN sein. Das Risiko ist bei moderatem oder schwerem Abrutsch höher als bei mildem Abrutsch. Insgesamt wird eine AVN in etwa 20 % aller ECF- Fälle berichtet mit einem Anstieg der AVN-Rate auf 47 % bei wiederholter Manipulation. 36

7 Bei manifester AVN können Rettungsoperationen wie intertrochantäre Valgus- und Flexionsosteotomien indiziert sein, die die nekrotischen Areale aus der Hauptbelastungszone herausdrehen und zumindest ein partielles Remodellieren der betroffenen Zone zulassen. In Einzelfällen mit Beteiligung des gesamten Hüftkopfes kann eine Arthrodese oder frühe Hüftendoprothese indiziert sein, um den Patienten schmerzfrei und mobil zu erhalten. Kürzlich konnte die kurative und symptomatische Effizienz des Prostaglandinanalogons Iloprost bei Knochenmarködem und früher AVN gezeigt werden. Dies könnte zukünftig zu einer prophylaktischen Anwendung bei gefährdeten Hüftgelenken nach ECF führen. Maussen et al. beschreiben, dass in ihrer Langzeitstudie nur 1 von 10 Hüftgelenken mit einem Abrutsch von weniger als 40 radiologische Anzeichen einer Arthrose aufwies, verglichen mit 15 von 16 Hüftgelenken mit einem Abrutsch von mehr als 40. Alle Patienten waren mit einer intertrochantären Osteotomie behandelt worden. Je höher der Abrutschwinkel, desto höher war das Arthroserisiko. Daher postulierten die Autoren, dass nicht die Behandlung, sondern der Grad des initialen Abrutsches ausschlaggebend für die Entwicklung einer sekundären Arthrose ist. Dies unterstützt die Forderung nach früher Diagnosestellung und Behandlung der ECF, bevor ein größerer Abrutsch entsteht. Der häufigste Grund einer Chondrolyse ist die Penetration von K-Drähten oder Schrauben in das Gelenk. Ein intraartikulär liegender K-Draht muss umgehend entfernt werden. Für die Diagnosestellung einer Chondrolyse bedarf es einer Gelenkspaltverschmälerung auf weniger als 3 mm und einer eingeschränkten Beweglichkeit. Die Therapie besteht in Bettruhe, intensiver Krankengymnastik und Schmerzbehandlung. Die Erfolgsrate ist jedoch nicht sehr hoch, und bei persistierender schwerer Gelenkspaltverschmälerung mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung muss individuell eine Arthrodese oder eine Endoprothese in Erwägung gezogen werden. Nachbehandlung Nach In-situ-Fixation mit K-Drähten bei chronischer ECF empfehlen wir die Behandlung auf der Motorschiene und eine schmerzabhängige Teilbelastung. Physiotherapie sollte auf eine Steigerung der Beweglichkeit, der Muskelkraft und der Koordination abzielen. Nach abgeschlossener Wundheilung empfehlen wir die Teilbelastung mit 20 kg, beginnend in der 3. Woche postoperativ. Bei Schmerzfreiheit und adäquater Beweglichkeit kann nach 6 Wochen zur Vollbelastung übergegangen werden. Bei persistierendem Schmerz oder Gelenkerguss sollte die Teilbelastung fortgeführt werden (cave: AVN/Chondrolyse). Klinische und radiologische Kontrollen sollten nach 2, 6 und 12 Wochen, dann nach 6 und 12 Monaten sowie anschließend 1- bis 2-mal jährlich bis zum Abschluss des Wachstums erfolgen. Bei der akuten ECF empfehlen wir Bettruhe präoperativ und eine Motorschienenbehandlung unmittelbar postoperativ. Die postoperative Mobilisation an Unterarmgehstützen unter Entlastung soll für etwa 14 Tage und mit Teilbelastung mit 20 kg Körpergewicht für insgesamt 6 bis 12 Wochen postoperativ erfolgen. Anzeichen für eine AVN oder Chondrolyse sollten sofort die Behandlungsstrategie beeinflussen mit Fortführen der Teilbelastung an Unterarmgehstützen bis zur Schmerzfreiheit mit oder ohne weitere operative Therapie. Patienten nach Imhäuser-Osteotomie sollten für 2 oder 3 Tage Bettruhe mit Motorschiene und Physiotherapie einhalten mit anschließender Mobilisation unter Entlastung für 14 Tage. Anschließend erfolgt die Mobilisation mit Teilbelastung von etwa 20 kg für 3 Monate bis zur radiologisch dargestellten Osteotomieheilung. Prognose Das Risiko der Entwicklung einer sekundären Coxarthrose wurde beschrieben als direkte Funktion von Offset-Pathologie und Zeit. Jedoch sind die genauen Mechanismen der Knorpeldegeneration nach ECF nicht hinlänglich bekannt, und Patienten mit schwerer Offset-Pathologie können jahrzehntelang asymptomatisch bleiben, während Patienten mit geringer Deformität eine frühe Coxarthrose entwickeln können. Hägglund et al. zeigten, dass 25 % der initial nicht betroffenen und unbehandelten Hüftgelenke vor dem 50. Lebensjahr eine Coxarthrose entwickelten. Im Gegensatz dazu war nach prophylaktischer Fixation der Gegenseite in keinem Fall eine Arthrose aufgetreten. Bei Patienten mit unbehandelter ECF führt die reduzierte Beweglichkeit zu einer Kontraktur der Außenrotatoren mit abhängig vom Grad des Abrutsches persistierendem Drehmann-Zeichen. Eine sekundäre Coxarthrose entsteht meist spät und normalerweise nicht vor der 5. Lebensdekade. In Fällen mit schwerem Abrutsch kann der Funktionsverlust im Hüftgelenk auch zu sekundären und symptomatischen Pathologien im Bereich der Lendenwirbelsäule oder des ISG führen. Mehr als 80 % der Patienten mit einem Abrutsch von weniger als 40 37

8 zeigen ein gutes Langzeitergebnis. Wenn der Abrutsch 60 übersteigt, entsteht in mehr als 50 % der Fälle nach 20 bis 30 Jahren eine Coxarthrose. Es bleibt zu klären, ob und in welchem Ausmaß eine subklinische ECF an der Entstehung einer frühzeitigen Coxarthrose beteiligt ist und ob die präarthrotische Deformität, die Tilt- Deformität oder die Pistolengriffdeformität (Abb. 4) Folge einer ECF oder Zeichen der Degeneration sind. Gosvig et al. fanden in ihrer großen Querschnittsstudie bei fast 20 % der untersuchten Männer eine Pistolengriffdeformität als Ursache einer frühen Coxarthrose. Neue, molekulare Knorpelbildgebungsverfahren wie dgemric ( delayed gadolinium-enhanced MRI of cartilage ) könnten zukünftig dazu geeignet sein, die Zusammenhänge zwischen präarthrotischer Deformität und Coxarthroseentwicklung besser zu verstehen. Zusätzlich zum Abrutschwinkel sollte bei einer Operationsplanung die Morphologie des Kopf-Hals-Übergangs als Kriterium für das Behandlungskonzept berücksichtigt werden. Wenn sich in der Folge einer ECF ein FAI entwickelt, sollte via chirurgische Hüftluxation oder Arthroskopie die Wiederherstellung des Offset erzielt werden, bevor es zu schwerwiegenden Knorpelschäden kommt. Bei der Durchführung einer intertrochantären Osteotomie sollte in Betracht gezogen werden, dass der Patient gegebenenfalls im weiteren Verlauf eine Hüfttotalendoprothese erhalten muss. Bei moderatem bis schwerem Abrutsch mit signifikantem Funktionsverlust muss eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung für oder gegen die Durchführung einer subkapitalen oder intertrochantären Osteotomie erfolgen. Die Langzeitergebnisse nach intertrochantärer Osteotomie sind in über 80 % der Fälle gut bis zufriedenstellend. Es muss eine ausführliche Aufklärung des Patienten und der Familie über die Risiken der Erkrankung und die Komplikationsmöglichkeiten der einzelnen Therapieverfahren erfolgen. Weiterhin sollte eine Beratung bezüglich einer zukünftigen Berufswahl stattfinden. Fazit für die Praxis Die Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) ist eine häufige Hüfterkrankung des Heranwachsenden und sollte so früh wie möglich diagnostiziert und operativ therapiert werden. Hochgradige instabile ECF profitieren von einer Reposition, während bei der chronischen ECF eine Osteotomie indiziert sein kann. Traditionelle Osteotomien bieten ein hohes Maß an Sicherheit; die Korrektur liegt jedoch entfernt von der eigentlichen Deformität. Die chirurgische Hüftluxation mit nach Ganz modifizierter Dunn-Osteotomie erlaubt eine anatomische Reposition der Kalotte. In Fällen mit FAI aufgrund von milden Deformitäten sollte eine Wiederherstellung des Kopf-Hals-Übergangs in Erwägung gezogen werden, bevor ein höhergradiger Knorpelschaden entstanden ist. Springer Verlags GmbH 2015 Abb. 4: Pistolengriffdeformität nach ECF DR. CHRISTOPH ZILKENS PROF. DR. RÜDIGER KRAUSPE Orthopädische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf 38

9 PHC Fragebogen zum DFP-Literaturstudium Im Rahmen des Diplom-Fortbildungsprogramms ist es möglich, durch das Literaturstudium im NÖ Consilium Punkte für das DFP zu erwerben. 1. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten angekreuzt sind. Bei positiver Bewertung (66 Prozent der Fragen) werden Ihnen 3 DFP- Fachpunkte zuerkannt. 2. Schicken Sie diese Seite entweder per Post oder Fax an die Redaktion von Springer Medizin Wien (z. Hd. Susanna Hinterberger), Prinz-Eugen-Straße 8-10, 1040 Wien, Postfach 11, Fax: 01 / Einsendeschluss: 30. September Internet: Sie haben die Möglichkeit, den Fragebogen unter herunterzuladen oder unter E-Learning auf der Website der Österreichischen Akademie der Ärzte auszufüllen. 1. Die Inzidenz der ECF bei allen präpubertären und Pubertären Kindern liegt bei (1 richtige Antwort) a. 4-5 / b / c. 10 % d. 20 % 2. Welche Aussage trifft am wenigsten zu? (1 richtige Antwort) a. Bei der akuten Form findet man im Röntgenbild kein Remodeling b. Bei der akut-auf-chronischen Form kann nur der akute Abrutsch geschlossen reponiert werden c. In 75 % der Fälle liegt eine chronische Form vor. d. Die stabile Form ist mit einer signifikant höheren Rate an AVN vergesellschaftet als die instabile Form 3. Die biomechanisch instabile Zone bei der Epiphyseolyse ist der/die/das (1 richtige Antwort) a. Säulenknorpel b. Stratum germinativum c. Hypertrophe Knorpelzone d. Epiphyse 4. Welche Aussagen zum klinischen Erscheinungsbild der ECF sind richtig? (1 richtige Antwort) a. Das Drehmann-Zeichen findet sich ausschließlich bei der ECF b. Rückenschmerzen sind typische Vorboten der Erkrankung c. Beschwerden im Kniegelenk müssen beim prädisponierten Patienten immer auch eine Untersuchung des Hüftgelenkes zur Folge haben d. Die Außenrotation des Hüftgelenkes im am stärksten Eingeschränkt Stichtag 1. September 2016! Verpflichtender Fortbildungsnachweis - am besten mit dem DFP-Diplom 39

10 5. Die Behandlung der ECF (1 richtige Antwort) a. Sollte in jedem Fall mit einer offenen oder geschlossenen Reposition der Epiphyse verbunden sein b. Umfasst präoperativ in der Regel die krankengymnastische Behandlung c. Sollte die prophylaktische Behandlung der Gegenseite mit einbeziehen d. Stellt immer die physiologsichen biomechanischen Verhältnisse wieder her. 6. Folgende Hinweise für den Alltag nach Behandlung einer ECF sind nicht angebracht: (1 richtige Antwort) a. Eine Gewichtsreduktion wird empfohlen b. Bei der Berufswahl sollte das Krankheitsbild mit berücksichtigt werden c. Schwimmen und Fahrradfahren können regelmäßig durchgeführt werden d. Gewichtheben ist als eine ideale Sportart nach ECF Empfohlen 8. Welche Aussage zum femoroazetabulären Impingement nach ECF trifft nicht zu: (1 richtige Antwort) a. Es stellt eine präarthrotische Deformität dar b. Es wird konservativ behandelt c. Es kann zu einer Labrumläsion führen d. Es tritt sowohl bei akuten wie auch bei chronischen Formen der ECF auf 9. Welche Aussage zur Bildgebung bei der ECF trifft nicht zu: (1 richtige Antwort) a. Das MRT ist aufgrund der geringen Strahlenbelastung das Verfahren der ersten Wahl b. Die Imäuser-Aufnahme erolgt in 90 Beugung und so viel Abduktion wie der projizierte CCD-Winkel minus 90 c. Eine Epiphyse, die nicht von Kleinś Linie geschnitten wird ist verdächtig auf eine ECF d. Das CT wird aufgrund er hohen Strahlenbelastung nicht routinemäßig durchgeführt. 7. Die Auswahl des Implantats zur Fixierung der Epiphyse beeinflusst das postoperative Ergebnis (1 richtige Antwort) a. Ein Rezidivabrusch tritt am häufigsten nach Nagelung auf b. Hüftkopfnekrosen treten nur bei Schrauben auf c. Allergien entwickeln sich am häufigsten bei der K-Draht- Spickung d. Das Wachstum des proximalen Femur wird bei K-Drähten am geringsten beeinflusst Absender (bitte gut leserlich ausfüllen): ÖÄK-Nummer: Name: Adresse: Ort/PLZ: Telefon: Zutreffendes bitte ankreuzen: Frau Herr Ich besitze ein gültiges ÖÄK-Diplom Altersgruppe: < > 60 40