Kleine Ursache mit grosser Wirkung

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1 Kleine Ursache mit grosser Wirkung Marcel Stöckle Universitätsspital, Basel Team Rounds 1,

2 Fall 2 (Basel): 26-jährige Patientin aus Kamerun HIV CDC C2 - ED 01/02 - CD4-Nadir: 304/11% (06/12) - max. VL: (07/12) - Soorösophagitis 02/10 - Zoster-Meningitis 12/04, 04/12 2

3 Weitere Diagnosen Depression - mehrere Hospitalisationen und Kriseninterventionen - ambulante Betreuung und medikamentöse Therapie von der Patientin mehrfach abgebrochen Posttraumatische Belastungsstörung 3

4 Verlauf 11/09 bis 07/12 4

5 April 2012 Hospitalisation auf Dermatologie - multisegmentaler Zoster L1-3 li - Herpes Zoster-Meningitis (LP: VZV-Kopien) - Therapie: Zovirax 10 mg/kg KG 8-stdl. über 14 Tage 5

6 Juni 2012 S: Schwellung im Gesicht seit 6 Wochen O: Cushingoide Gesichtsschwellung BD und Puls im Normbereich 6

7 Labor Normalwert LH IU/l FSH IU/l Cortisol basal < nmol/l ACTH basal 15.1 < 46.0 pg/ml Elektrolyte im Normbereich Glucose im Normbereich Spot-Urin, : negativ für Prednison, Prednisolon, Betamethason, Dexamethason Laborchemisch Bild einer exogenen Steroid-Zufuhr 7

8 Vertiefte Anamnese Keine anderen Medikamente eingenommen als von uns verschrieben Keine traditionelle afrikanische Medikamente Keine inhalative Medikation Keine Injektionen 8

9 Ausser der von der Dermatologie verordneten Zn-Schüttelmixtur keine Salben oder Cremen verwendet Trinkt einmal pro Woche eine Tasse chinesischen Tee gegen Obstipation 9

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11 Stopp der cart und engmaschige Verlaufsbeobachtung Bildgebung endokrinologische Beurteilung 11

12 MRI Abdomen, «Kein Anhalt für Raumforderung der Nebennieren» 12

13 MRI Schädel, : «Signalalteration zwischen Neuround Adenohypophyse, bildmorphologisch vereinbar mit einer klassischen Zona intermedia-zyste, Mikroadenom weniger warscheinlich.» 13

14 Endokrinologie «Weiterhin keine andere Erklärung als exogene Steroidzufuhr» 24 Stunden-Urin auf Steroide 14

15 Patientin stellt sich nach längerem Unterbruch wieder vor. S/O: Gesichtsschwellung leicht regredient Behälter für 24-Std-Urin abgegeben 15

16 , abends: Abends stellt sich Patient auf NFS wegen Exanthem am Bauch, Rücken und Extremitäten vor. Therapie mit Prednison 50 mg tgl. für 3/7 und Antihistaminikum. 16

17 , Wiedervorstellung Gesichtsschwellung abgeklungen VL (07/12) Normalwerte Cortisol basal nmol/l ACTH basel 30.4 <46.0 pg/ml Restart cart besprochen 17

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19 aber: Patientin möchte weder gelbe noch orangene Tabletten, Vorschlag: - Reyataz, Norvir, Combivir Später bemerkt sie: keine Tabletten sondern ausschliesslich Kapseln: - Reyataz, Norvir, Emtriva, Retrovir 19

20 Wiedervorstellung Erneute Gesichtsschwellung bds. VL: Kopien Normalwerte Cortisol basal nmol/l ACTH basal 14.6 < 46.0 pg/ml Wieder vertiefte Anamnese bezüglich Ko-Medikation: unergiebig 20

21 24-Std.-Urin, «Bild wie bei exogener Gabe eines Glukokortikoids mit tiefer Ausscheidung von Androgen-, Progesteron-, Corticosteron- und Cortisolmetaboliten bzw. NN- Insuffizienz. Exogene Glukokotikoide finden sich wie bei der Voruntersuchung nicht.» 21

22 Umstellung der cart Neu: - Intelence, Emtriva, Retrovir Im Verlauf Regredienz der Gesichtsschwellung Normalwert Cortisol basal nmol/l HI-Viruslast < 20 Kopien 22

23 Neue Information Produkte wie Pigmanorm werden von Afrikanerinnen grossflächig und langfristig zur Hautaufhellung angewendet. Die Pigmanorm Crème wird 1mal täglich sparsam auf die hyperpigmentierten Stellen aufgetragen. Die Applikation soll sich auf die veränderten Hautstellen beschränken. Auf eine grossflächige Anwendung (über max. 10% der Gesamtoberfläche) soll verzichtet werden. Die Behandlungsdauer beträgt durchschnittlich sieben Wochen. Nur in Ausnahmefällen sind längere Zeiten bis max. drei Monate unter Abwägung des Nutzen-/Risiko- Verhältnisses zu erwägen. Wenn spätestens nach drei Monaten noch keine Depigmentierung sichtbar ist, ist das Präparat abzusetzen. 23 Schweiz. Arzneimittlkompendium

24 Pigmanorm enthält 0.3 mg Dexamethason pro 1 g Crème Auf spezifische Nachfrage gab die Patientin an, Hautaufheller aus Kamerun in Form von Crème, zeitweise aber auch als Tabletten eingenommen zu haben. 24

25 Interaktionen zwischen inhalativen Steroiden und PI sind den meisten von uns bekannt. Insbesondere Fluticason in Asthma- Sprays, aber auch Nasen-Sprays und Salben sind bekannt für DDI. Foisy, HIV Medicine

26 Skin lightening cosmetics Das Benutzen von Bleichungsmitteln ist bei Menschen afrikanischer Abstammung häufig verbreitet. Literatur aus Nigeria, Kenya, Ghana, Südafrika, Simbabwe, USA, Grossbritannien, Saudiarabien Olumide, Int J Derm

27 Bleaching in Nigeria Männer wie Frauen, Singles und Verheiratete, Reiche und Arme, Gebildete und Analphabeten, alle Religionen Verschiedene Gründe für das Bleichen: gesteigerte Attraktivität, Modeerscheinung, Behandlung von Hautunreinheiten, etc. Olumide, Int J Derm

28 Weitere Probleme Offiziell sind sämtliche Bleichungsmittel in Kosmetikprodukten und Pflegemitteln verboten Keine oder falsche Angabe von Inhaltsstoffen Illegale Produktion und Import Tiefer Preis (USD 2/Monat) Gebleichte Personen in der Werbung 28

29 Inhaltsstoffe Hydroquinone Quecksilber Corticosteroide, oft hochpotente 29

30 Steroide als Bleichungsmittel Inhibition der endogenen Steroidproduktion und deren Vorprodukt Propiocortin Propiocortin ist das gemeinsame Vorprodukt von Corticosteroiden und des Melanocyten-stimulierenden Hormons 30

31 Langzeitanwendung von topischen Steroiden verringern den turn-over der Epidermis mit weniger, abnormalen und weniger pigmentierten Melanocyten in der Histologie 31

32 Interaktionsprogramm des Kompendiums Das Interaktionsprogramm des Kompendiums gibt keine Interaktionen zwischen PI und Pigmanorm an 32

33 Zusammenfassung Bleichungsmittel sind ein Thema in der afrikanischen Community Bleichungsmittel können Steroide enthalten Die Verwendung von Bleichungsmittel ist teilweise stigmatisiert Topische Steroide reichen zusammen mit PI aus, eine systemische Wirkung zu entfalten 33