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Herbert Scholz
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1 NEWUFE Voluntary repatration and humanitary reintegration of refugees and Migrants Fragebogen für rückkehrwinige Flüchtlinge und Migranten Questionnaire für refugees and migrants willing to return Für die Aufnahme in das Projekt bitte für jede Person einen eigenen Fragebogen ausfüllen! Please fiu out a questionnaire for each person seeking admission to the project! Name Last name Vorname First name Geburtsdatum Date of birth Geburtsort Place of birth Geschlecht Sex 0 männlich male 0 weiblich female Staatsangehörigkeit Nationality Aufenthaltsstatus Residence status Konfession Confession Familienstand Family status Letzer Wohnsitz Last residence Gemeinde Municipality Staat Country Straße, Hausnummer Street, house number PLZ, Wohnort Postal code, city Bundesland State Telefon Telephone QO AWO KV Hildesheim-Alfeld(Leine)eV. Seite 1 von 5

2 W NEWUFE FreiwIIige Ruckkehr und humanitare Reintegration vob Ruchtlingen und Migranten Voluntary repatration and humanitary rentegraton of refugees and Mgrants In nationen zur Rückkehr Information concerning the return Rückkehr mit Returning by 0 Flugzeug Plane 0 Bus Bus 0 PKW Car Flugtauglich Capable of flying 0 Ja Yes 0 Nein No Gewünschter Rückkehrort Preferred city of return Gewünschte Unterkunft Preferred accommodation Besteht Wohneigentum im Heimatland? ls there residential property in the native country? 0 JaYes 0 Nein No Wenn ja, um was handelt es sich? If yes, of what kind? Informationen zur beruflichen Qualifikation Occupational gualification Schulabschluss School certificate Erlernter Beruf learned profession Gewünschte Tätigkeit Preferred occupation Arbeitserfahrung working experience Besondere Kenntnisse Special skills Ist eine Existenzgründung vorgesehen? Is self-employment intended? Wenn ja in welcher Branche? If yes, which field Welche Sachmittel werden hierfür benötigt? Which material resources are needed tor it? 0 JaYes 0 Nein No QwO AWO KV [-Iiidesheim-Aifeid(Leine)e.V. Seite 2 von 5

3 NEW LIFE Voluntary repatration and humanitar reintegration of refugees and Migrants Informationen zum Gesundheitszustand Health status Ärztliche Atteste, Medikamentenliste bitte beifügen. Please attach doctors certificates, list of medicine. etc. Benötigte Hilfe. Wenn ja, in welcher Form? Is heip required. Ifyes, of which kind? 0 Ja Yes 0 Nein Na Zuständiger Kostenträger Responsible cost carrier Beziehen Sie Sozialhilfe? Do you veceive social welfare? 0 Ja Yes 0 Nein No Beziehen Sie sonstige Leistungen? Wenn ja, welche? Do you veceive other financial benefits? Pf yes of what kind? 0 Ja Yes 0 Nein No Kostenstelle Cost center Anschrift Address Sachbearbeiter Resposible official Telefon 1 Fax Telephone / Fax Hiermit versichere ich, dass ich auf eigenen Wunsch zurückkehren möchte. l hereby assure that i would like to return at my own request. Ort Place Datum Date Unterschrift Signature A1IIIO AWO KV Hildesheim-Alfeld(Leine)e.V. Seite 3 von 5

4 NEW LIFE Voluntary repatration and humanitary reintegration of refugees and Migrants Name Last Name Vorname First Name Geburtsdatum Date of Birth Geburtsort Place of birth Anschrift (falls abweichend vom Antragssteller) Adress ( if different from applicant) Beruf Occupation Name Vorname Geburtsdatum Last Name First Name Date of birth Anschrift Adress Schule IJahrgang School / Year 1.Kind 1.th Child 2Kind 2.th Child 3.Kind 3.th Child 4.Kind 4.th Chlld 5.Kind 5.th Child QWO AWO KV Hildesheim-AlfeId(Leine)e.V. Seite 4 von 5

5 NEWUFE Freiwillige Ruckkehr und humanitare Reintegration vob Fluchtlingen und Migranten Voluntary repatration and humanitary reintegration of refugees and Mtgrants 1 Angehörige im Heimatland Relatives in the native country Name Vorname Anschrift Telefon Last name First name adress Telephone Die folgenden Unterlagen dem Antrag bitte beifügen: Please attach the following documents to the application: ogültige Passkopien Copies of valid passport ogeburtsurkunde Birth certificate Flugtauglichkeitsbescheinigung (falls erforderlich) Airworthy certificate (if necessary) oatteste Medical certifications omedikamentenliste mit Wirkstoffen und Dosierungsangaben List of medications with active substances and dosages QwO AWO KV Hildesheim-Alfeld(Leine)e.V. Seite 5 von 5

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