Was ist Motivational Interviewing?

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1 Was ist Motivational Interviewing? Gallus Bischof, Anja Bischof, Hans-Jürgen Rumpf Zentrum für Integrative Psychiatrie Universität zu Lübeck In: Arbeitskreis Klinische Psychologie in der Rehabilitation BDP (Hrs.): Optimierung der Rehabilitation Beiträge der Psychologie, 2014, S , Deutscher Psychologen Verlag GmbH, ISBN Einleitung Ursprünglich entwickelt als ein Konzept zur Behandlung von Menschen mit substanzbezogenen Problemen, steht Motivational Interviewing (MI) für einen Kommunikationsstil, durch den insbesondere in schwierigen Gesprächssituationen bzw. bei allgemein schwierigen Themen ein konstruktives Gespräch ermöglicht und beim Klienten Eigenmotivation zur Verhaltensänderung gefördert werden kann. In den mehr als 20 Jahren, die seit der Veröffentlichung der ersten Ausgabe des MI Buches (Miller and Rollnick 1991) vergangen sind, wurde das Konzept kontinuierlich weiterentwickelt und über den Suchtbereich hinausgehend für verschiedene Handlungsfelder erschlossen (z.b. Rollnick, Miller et al. 2008; Arkowitz, Westra et al. 2010; Kremer and Schulz 2012; Naar-King and Suarez 2012). Der folgende Beitrag gibt einen kurzen Überblick zu den Elementen des MI sowie zur Wirksamkeit des Ansatzes. Grundannahmen des Motivational Interviewing Was MI (Miller and Rollnick 2012) von anderen Beratungs- oder Behandlungsformen deutlich unterscheidet, ist die Grundannahme, dass Menschen, die ein problematisches Verhalten aufweisen, eine ganz unterschiedliche Bereitschaft zur Änderung mit sich bringen. Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass Menschen mit problematischen Verhaltensweisen hinsichtlich einer Verhaltensänderung nicht unmotiviert, sondern ambivalent sind, d.h. dass das Problemverhalten zumindest ansatzweise im Widerspruch zu Selbstkonzepten, Wertvorstellungen oder Lebenszielen der entsprechenden Personen steht. Ambivalenz wird dabei zunächst als ein völlig normales Phänomen betrachtet, welches sich aus den Vorteilen auch dysfunktionaler Verhaltensweisen (wie z.b. der Wirkung psychotroper

2 Substanzen) ergibt. Eine Förderung der Änderungsmotivation ist möglich, wenn dem Klienten diese Widersprüche bewusster werden. Dieses Verständnis von Änderungsmotivation liegt auch der aktuellen Definition von MI zugrunde: Motivational Interviewing ist ein personenzentrierter, zielorientierter Kommunikationsstil mit dem besonderen Fokus auf Veränderungsäußerungen. Ziel ist, die persönliche Motivation und Selbstverpflichtung zur Verhaltensänderung durch Hervorrufen und Vertiefen der eigenen Änderungsgründe einer Person in einer Atmosphäre der Akzeptanz und Anteilnahme zu erhöhen. Der Ansatz des MI ist gekennzeichnet durch eine Differenzierung in innere Haltung ( Menschenbild ), Methoden und Prinzipien der Durchführung sowie verschiedene Prozessphasen der Durchführung. Die Haltung der Motivierenden Gesprächsführung Von entscheidender Bedeutung ist in erster Linie die dem Ansatz zugrundeliegende Haltung, die durch 4 Komponenten charakterisiert werden kann: Eine partnerschaftliche, nicht-bevormundende Zusammenarbeit mit dem Klienten ( Kommunikation auf gleicher Augenhöhe ), in welcher der Behandler nicht die Rolle des (dem Klienten überlegenen) Experten einnimmt. Eine akzeptierende Grundhaltung bezogen auf die Bedürfnisse, Erfahrungen und Sichtweisen, die der Klient mitbringt. Diese Komponente setzt sich zusammen aus einer unbedingten Wertschätzung des Klienten, einer empathischen Grundhaltung, welche die innere Perspektive des Gegenübers zu verstehen trachtet, das Prinzip der Wahrung der Klientenautonomie, durch welches die Wahl- und Entscheidungsfreiheit des Klienten hinsichtlich einer Verhaltensänderung sowie der angestrebten Änderungsziele und methoden respektiert wird, und die Anerkennung der Stärken und Bemühungen des Klienten. Dabei wird davon ausgegangen, dass Klienten grundsätzlich in der Lage sind, für sich selbst richtige Entscheidungen zu treffen. Zugleich verhindert die konsequente Wahrung der Klientenautonomie Konflikte auf der Beziehungsebene. Die Anteilnahme am Leben und Erleben des Klienten, die dadurch gekennzeichnet ist, dass der Behandler keine eigenen Interessen verfolgt und durch die den Bedürfnissen des Klienten oberste Priorität zugeschrieben wird.

3 Das Wachrufen ( evocation ) von Änderungsmotivation, durch das der Therapeut dem Klienten hilft, die eigenen Gründe für eine Verhaltensänderung zu explorieren und zu vertiefen. Eine wichtige (aber nicht erschöpfende) Basis des MI liegt in der Gesprächstherapie nach Rogers. Entscheidend ist dabei, die Sichtweisen und Werte des Klienten in den Mittelpunkt des Beratungsprozesses zu stellen. Nach Miller und Rollnick (2012) sind dabei folgende Prinzipien zu beachten: Die Bedürfnisse der Klienten haben Priorität. Behandlung muss für den Klienten einen Nutzen ergeben. Jede Veränderung ist maßgeblich Selbstveränderung, die durch professionelle Behandlung lediglich gefördert werden kann. Klienten sind ihre eigenen Experten und kennen sich selbst am besten. Berater sind nicht verantwortlich für Veränderungen beim Klienten. Dies ist nur im Austausch mit dem Klienten möglich. Berater müssen nicht alle produktiven Ideen entwickeln, tatsächlich haben Klienten wahrscheinlich häufiger die besseren Ideen Klienten haben eigene Beweggründe, Stärken und Ressourcen, die für eine Veränderung aktiviert werden müssen Veränderung benötigt dementsprechend eine partnerschaftliche Zusammenarbeit Ein Verständnis der Sichtweise des Klienten auf seine Situation, was aktuell notwendig ist und wie dieses erreicht werden kann ist wichtig Veränderung ist kein Machtkampf, bei dem wir gewinnen, wenn Veränderung eintritt. Ein Gespräch über Veränderung sollte sich eher wie ein Tanz (und nicht wie ein Kampf) anfühlen. Änderungsmotivation kann nicht erzwungen werden, sie ist immer bereits vorhanden und muss nur wachgerufen und vertieft werden Wir können die Entscheidung für bestimmte Verhaltensweisen eines Klienten nicht zurücknehmen; Menschen treffen ihre eigenen Entscheidungen und es gibt kein Änderungsziel, wenn der Betroffene dieses nicht für sich übernimmt Methoden des Motivational Interviewing Neben den Grundprinzipien beinhaltet MI insgesamt 5 Strategien, deren jeweilige Bedeutung in Abhängigkeit vom Klienten und dem Stand der Behandlung variieren kann. Die ersten vier

4 Strategien entsprechen dabei den Interventionsmethoden, die auch in anderen therapeutischen Schulen wie z.b. der klientenzentrierten Gesprächsführung eingesetzt werden: Offene Fragen sind geeignet, die Auseinandersetzung mit dem Problemverhalten zu fördern, z.b. Worüber machen Sie sich in Bezug auf Ihren Alkoholkonsum Gedanken? Gutes MI ist dadurch charakterisiert, dass mindestens 70% der gestellten Fragen offen sein sollten (Moyers, Martin et al. 2006). Aktives Zuhören ermöglicht es, Besorgnis bezüglich des Substanzkonsums zu entdecken und darauf zu fokussieren. Der Berater gibt dabei die wesentlichen Inhalte der Äußerungen des Klienten wieder. Das aktive Zuhören bewirkt weiterhin, dass der Betroffene sich verstanden fühlt und ermöglicht eine Vertiefung der Problematik. Mindestens 50% der Reflektionen sollten komplex sein und über einfaches Widerholen hinausgehen (Moyers, Martin et al. 2006). Weiterhin sollten bei gutem MI mindestens zwei Reflektionen pro gestellter Frage eingesetzt werden. Bestätigen beinhaltet Lob ( Prima, dass Sie etwas am Rauchen ändern wollen! ), Anerkennung ( Sie machen im Moment eine schwierige Zeit durch. ) und Verständnis ( Ich kann gut nachvollziehen, dass Alkohol für Sie der einzige Weg war, einmal zur Ruhe zu kommen. ). Zusammenfassen ist ein wirkungsvolles Vorgehen, bei dem die vom Betroffenen genannten Inhalte, die für eine Änderungsmotivation bedeutsam sind, wiedergegeben werden sollen. Selbstmotivierende Aussagen hervorrufen. Die Förderung selbstmotivierender Aussagen charakterisiert MI im engeren Sinne. Dabei wird unterschieden zwischen Klientenäußerungen, die einer Veränderung entgegenstehen und eine Stabilisierung des status quo beinhalten ( Sustain Talk ) und Äußerungen, die eine Verhaltensänderung wahrscheinlicher machen ( Change Talk ), indem von Seiten des Patienten Änderungsgründe und absichten benannt werden. Dieser (durch gezieltes Fragen, selektives Reflektieren und Bestätigen) zu fördernde Change Talk kann noch mal differenziert werden in einen auf den Aufbau konkreter Absichten abzielenden Bereich, der durch das Benennen von Wünschen, Fertigkeiten, Gründen für eine Änderung und wahrgenommene Änderungsbedürfnisse gekennzeichnet ist und durch das Akronym DARN (für Desire ; Ability ; Reasons und Need ) skizziert werden kann, und einen mobilisierenden Bereich, in dem seitens des Klienten Aspekte von Selbstverpflichtung, Aktivierung und erste Schritte geäußert werden (Akronym CAT für Commitment ; Activation und Taking Steps ).

5 Ergänzend angeführt werden können Strategien zum Umgang mit schwierigen Gesprächssituationen. Konflikte während der Beratungssituation werden zurückgeführt auf Interventionen des Beraters, die nicht zur gegenwärtigen Änderungsbereitschaft des Klienten gepasst haben. Um den Klienten wieder ins Boot zu bekommen und keine unproduktiven Auseinandersetzungen zu befördern, ist auch hier ein empathischer, die Autonomie des Klienten hervorhebender Kommunikationsstil erforderlich. Prozessphasen des MI Der Ablauf einer MI Behandlung kann nach Miller und Rollnick in 4 verschiedene Prozesse unterteilt werden. Die Phasen im einzelnen sind: Beziehungsaufbau, Engaging : In dieser Phase, die für das Entstehen einer Arbeitsbeziehung unabdingbar ist, ist das Verstehen des Klienten von zentraler Bedeutung, d.h. es geht darum, die Sichtweisen, Werte und Ziele des Klienten nachzuvollziehen und z.b. auch nicht wertend Verständnis auszudrücken, wenn der Klient aufgrund externen Drucks ungern das Gespräch sucht. Eine Richtung finden ( Guiding ): Meist haben Klienten verschiedene Problembereiche, deren subjektive Wertigkeit stark variieren kann. Beim Fokussieren geht es darum, die Bereiche zu identifizieren, die für den Klienten von Priorität sind. Berater dürfen dabei eigene Vorstellungen mit einbringen. Methodisch erfolgt diese Umsetzung in einem Dreischritt, indem zunächst die Erlaubnis des Klienten, entsprechende Informationen zu erhalten eingeholt wird und nach Gabe der Information exploriert wird, wie der Klient über diese Informationen denkt ( Elicit Provide Elicit ). Hervorrufen ( Evoking ): Diese Phase beinhaltet den Übergang zu MI im engeren Sinn; an dieser Stelle wird das Gespräch zielorientiert. Hierbei wird, bezogen auf die dem Klienten prioritären Lebensbereiche, die Änderungsmotivation dahingehend gefördert, dass Gründe für eine Veränderung und Strategien zur Verhaltensänderung von dem Klienten selbst benannt werden, sich der Klient also gleichsam in die Veränderung hinein redet. Solche änderungsbezogenen Äußerungen werden verstärkt und vertieft. Planen einer Verhaltensänderung: In dieser 4. Phase des MI geht es darum, eine vorhandene Änderungsmotivation in konkretes Handeln zu überführen. Während die ersten drei Phasen konstitutiv für MI sind, hängt das Erreichen der 4. Phase davon ab,

6 ob sich der Klient zu einer Verhaltensänderung entschließen kann. Ist dies der Fall, steht die Konkretisierung der Änderungsabsicht hinsichtlich der Ziele einer Veränderung, der angestrebten Strategien zur Zielerreichung sowie das Formulieren eines konkreten (d.h. zeitnahen) Änderungsplans im Vordergrund. Die verschiedenen Prozesse des MI sind nicht statisch aufeinander folgend, sondern auch bereits durchlaufene Prozesse können im Laufe einer Behandlung oder ggf. eines einzigen Gespräches erneut an Bedeutung gewinnen. Generell gilt jedoch, dass insbesondere die ersten beiden Prozesse zunächst zentral für eine produktive Zusammenarbeit sind. Wirksamkeit von MI Seit der Entwicklung des Ansatzes hat die Zahl der MI-spezifischen Veröffentlichungen exponentiell zugenommen, so dass mittlerweile mehr als 1200 Publikationen und über 200 Randomized Controlled Trials (RCTs) zur Wirksamkeit von MI bei verschiedenen Verhaltensweisen vorliegen. Allgemein konnte die Wirksamkeit von MI in den unterschiedlichsten Einsatzbereichen gegenüber unbehandelten Kontrollgruppen nachgewiesen werden (Lundahl, Kunz et al. 2010), während MI gegenüber anderen evidenzbasierten Verfahren keine Überlegenheit aufwies, allerdings in der Durchführung ökonomischer war (z.b. Koerkel 2012). Wirksamkeitsstudien fanden dabei meist einen Zusammenhang zwischen der Güte des MI auf Behandlerseite und den Effektstärken der Behandlung (zusammengefasst in Miller and Rollnick 2012). Vergleichbare Wirksamkeitsnachweise fanden sich dabei bei körperlichen und psychischen Erkrankungen (Rubak, Sandbaek et al. 2005). Studien liefern darüber hinaus Hinweise auf eine bessere Wirksamkeit von MI im Rahmen von Einzelgesprächen vs. reinen Gruppenangeboten (Lundahl, Kunz et al. 2010). Auch fanden sich in Studien, die MI in manualisierter Form anwendeten, geringere Effektstärken (Hettema, Steele et al. 2005), was von Miller und Rollnick als Hinweis auf den negativen Effekt einer Beschränkung der klinischen Flexibilität gewertet wird (Miller and Rollnick 2012). Wenig konsistente Wirksamkeitsnachweise liegen demgegenüber vor für Klienten, die bereits vor der Intervention eine hohe Änderungsmotivation aufwiesen (z.b. Rohsenow, Monti et al. 2004) oder die zuvor verschiedene Behandlungen ohne Erfolg abgeschlossen hatten (z.b. Welch, Zagarins et al. 2011). Für eine Vielzahl von Anwendungsfeldern liegen bislang noch nicht genügend methodisch hochwertige Studien vor, um detaillierte Angaben zur differentiellen Wirksamkeit von MI zu

7 treffen. Vor dem Hintergrund der bisherigen Studien erscheint MI jedoch ein vielversprechendes, vergleichsweise ökonomisches Verfahren insbesondere hinsichtlich einer Verhaltensänderung ambivalenter Klienten darzustellen. Literatur Arkowitz, H., H. A. Westra, W. R. Miller and S. Rollnick (2010). Motivierende Gesprächsführung bei der Behandlung psychischer Störungen. Weinheim, Beltz. Hettema, J., J. Steele and W. R. Miller (2005). "Motivational Interviewing." Annual Review of Clinical Psychology 1: Koerkel, J. (2012). "30 Jahre Motivational Interviewing: Eine Übersicht und Standortbestimmung [30 Years of Motivational Interviewing: An Updated Overview]." Suchttherapie 13(3): Kremer, G. and M. Schulz (2012). Motivierende Gesprächsführung in der psychiatrischen Behandlung Bonn, Psychiatrie Verlag Lundahl, B. W., C. Kunz, C. Brownell, D. Tollefson and B. L. Burke (2010). "A Meta-Analysis of Motivational Interviewing: Twenty-Five Years of Empirical Studies." Research on Social Work Practice 20(2): Miller, W. and S. Rollnick (2012). Motivational Interviewing, Third Edition: Helping People Change. New York, Guilford. Miller, W. R. and S. Rollnick, Eds. (1991). Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behavior. New York, The Guilford Press. Moyers, T. B., T. Martin, J. K. Manuel and W. R. Miller (2006). The Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI) Code: Version 2.0 Albuquerque, University of New Mexico. Naar-King, S. and M. Suarez (2012). Motivierende Gesprächsführung mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Weinheim, Beltz. Rohsenow, D. J., P. M. Monti, R. A. Martin, S. M. Colby, M. G. Myers, S. B. Gulliver, R. A. Brown, T. I. Mueller, A. Gordon and D. B. Abrams (2004). "Motivational enhancement and coping skills training for cocaine abusers: effects on substance use outcomes." Addiction 99(7): Rollnick, S., W. R. Miller and C. Butler (2008). Motivational Interviewing in Heallth Care. Helping Patients Change Behavior. New York, Guilford. Rubak, S., A. Sandbaek, T. Lauritzen and B. Christensen (2005). "Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis." Br J Gen Pract 55(513): Welch, G., S. E. Zagarins, R. G. Feinberg and J. L. Garb (2011). "Motivational interviewing delivered by diabetes educators: Does it improve blood glucose control among poorly controlled type 2 diabetes patients?" Diabetes Research and Clinical Practice 91(1): Korrespondenzadresse Dr. Dipl. Psych. Gallus Bischof Psychologischer Psychotherapeut Universität zu Lübeck Zentrum für Integrative Psychiatrie ZIP Ratzeburger Allee Lübeck Tel Fax gallus.bischof@uksh.de