yuntersuchung: Auskultation (Orthopnoe Lactat/S p O 2 yröntgen-thorax: Stauung Plethora Pneumothorax
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- Rainer Heinrich
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1 67 Inhalt 3.1 Dyspnoe Tachypnoe Orthopnoe Allgemeine minimale Diagnostik bei Dyspnoe Zeitlicher Ablauf»der ersten 10 Minuten« Thoraxschmerz Allgemeine minimale Diagnostik bei Thoraxschmerz Zeitlicher Ablauf»der ersten 10 Minuten« Bauchschmerz/ unklares Abdomen Allgemeine minimale Diagnostik bei Bauchschmerz Zeitlicher Ablauf»der ersten 10 Minuten« Cephalgie Allgemeine minimale Diagnostik bei Cephalgien Zeitlicher Ablauf»der ersten 10 Minuten« Vigilanzminderung/ Somnolenz/Koma Allgemeine minimale Diagnostik bei Vigilanz minderung/somnolenz/ Koma Zeitlicher Ablauf»der ersten 10 Minuten« Dyspnoe Tachypnoe Orthopnoe Allgemeine minimale Diagnostik bei Dyspnoe Alg. 3-1 illustriert das Vorgehen bei Dyspnoe. Anamnese/Vorerkrankungen: KHK, Herzinsuffizienz, COPD, Asthma bronchiale, Zustand nach Myokardinfarkt, Angina pectoris, Husten, Sputum, Ödeme, Fieber/ Zeichen der Infektion, Schmerzen, Vormedikation Untersuchung: Auskultation (Orthopnoe inspiratorisches bzw. exspiratorisches Giemen feuchte Rasselgeräusche abgeschwächte Atemgeräusche typisches Geräusch für Herzvitium) Perkussion (abgeschwächter Klopfschall) Bestimmung von Atemfrequenz Blutdruck, Herzfrequenz und Körpertemperatur Auskultation und Palpation des Abdomens EKG: Zeichen der Ischämie (Vergleich mit Vor-EKGs) Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie (LVH) Arrhythmien (tachykarde/bradykarde) Echokardiografie: systolische linksventrikuläre Funktion Wandbewegungsstörungen Vitien diastolische Störung Labor: Routine D-Dimere BNP Troponin Blutbild CRP (PCT) BGA/Pulsoxymetrie: po 2/pCO 2 /ph/be/ Lactat/S p O 2 Röntgen-Thorax: Stauung Plethora Pneumothorax Kardiomegalie Pleura-Sonografie: Pleuraerguss Zu den Leitbefunden und der Diagnostik bei Dyspnoe, Tachypnoe und Orthopnoe Tab. 3-1.
2 68 Tab. 3-1 Leitbefunde und Diagnostik bei Dyspnoe, Tachypnoe und Orthopnoe. Erkrankung (nach Häufigkeit) Leitbefunde Wichtige Diagnostik Akutes Lungenödem Tachypnoe, feuchte Rassel geräusche, Halsvenenstauung, Pleuraergüsse (Anamnese), EKG, Echo, BNP, Röntgen-Thorax, BGA COPD Giemen (silent lung) (Anamnese: Nicotinabusus), Röntgen-Thorax, BGA Pneumonie Chronische Herzinsuffizienz Fieber, verschärftes Atemgeräusch, evtl. produktiver Husten feuchte Rasselgeräusche, periphere Ödeme, Leistungs minderung, mitunter auch nur allgemeine Abgeschlagenheit Röntgen-Thorax, BB, CRP, 2 2 BK (Anamnese), EKG, Echo, BNP, Röntgen-Thorax Asthma bronchiale exspiratorisches Giemen (akut) (Anamnese/allergische Diathese), BGA, Lungenfunk tionsprüfung (im Verlauf) Lungenembolie Tachypnoe bei Acidose, Sepsis, Ketoacidose, Urämie Pleuraerguss Pneumothorax Tachypnoe, Thoraxschmerz (häufig pleuritisch, atemabhängig), Tachykardie, mitunter auch nur unspezifische Symptome Tachypnoe, Tachykardie, Wesensveränderung abgeschwächtes Atemgeräusch und dumpfer Klopfschall Schmerzen (perakut), abgeschwächtes Atemgeräusch (Anamnese), D-Dimere, CT-Thorax, EKG, Echo, (BGA hilft fast nie), wichtig frühe Erkennung des Schocks/ Rechtsherzversagens Anamnese, BGA inkl. Lactat, Blutbild, CRP/PCT, Kreatinin, bei Sepsis Fokusidentifikation (Anamnese), Sonografie, Perkussion (Anamnese), Röntgen- Thorax, Auskultation Anaphylaxie perakut, exspiratorisches Giemen, Haut Anamnese Exogene allergische Alveolitis Kurzatmigkeit, Keuchen, Müdigkeit, ggf. Fieber, Symptomatik auftretend Anamnese, Röntgen-Thorax, Labor bzw. verschlechtert wenige Stunden nach Antigen exposition Toxisches Lungenödem Lungenödem wenige Stunden nach Anamnese, Röntgen-Thorax Exposition CO-Intoxikation kirschrotes Hautkolorit BGA Fremdkörperaspiration Stridor, perakute Entwicklung Anamnese, Inspektion, Röntgen-Thorax Hyperventilation (im Krankenhaus nur Ausschlussdiagnose, nicht zu verwechseln mit sekundärer Hyperventilation = Bedarfstachypnoe, z. B. bei Ketoacidose, metabolischer Acidose, Sepsis) Parästhesien Anamnese, Klinik, BGA BB = Blutbild, BGA = Blutgasanalyse, BK = Blutkultur, BNP = brain natriuretic peptide, EKG = Elektrokardiografie, Echo = Echokardiografie, PCT = Procalcitonin
3 3.1 Dyspnoe Tachypnoe Orthopnoe 69 Leitsymptom Dyspnoe Zeit Gefahr: respiratorische Insuffizienz subjektiv Dyspnoe oder objektiv S p O 2 < 90% oder AF > 20/min oder p a O 2 oder < 60 mmhg oder p a CO 2 > 50 mmhg Vigilanzminderung oder Schockzeichen oder schwere Hypoxie S p O 2 < 86 % Ruhedyspnoe AF > 30/min Dyspnoe bei leichter Belastung Zeit: Triage bis Arztkontakt Triage rot < 5 min, Triage orange 15 min, Triage gelb 45 min, Triage grün 180 min Triage rot ICU/IMC Triage orange NOTA/IMC BGA/S p O 2 /AF Labor: Blutbild, CRP, Gerinnung, D-Dimere, PCT, Lactat, Rö-Torax/CT-Thorax/Echo ph < 7,35 oder p a O 2 < 60 mmhg oder AF > 25/min Triage gelb NOTA Monitoring Evaluation NIV (COPD/Asthma/Lungenödem) Bei NIV-Versagen invasive Respiratortherapie Zeit Rö-Thorax/CT-Thorax/EKG Zeit Hauptdiagnosen Arztkontakt bis zur Diagnose: Rö-Thorax/CT-Thorax rot 30 min, orange 60 min, gelb 3 h Infiltrate Pneumonie Sepsis Antibiotika bei Sepsis additiv Vollelektrolytlösung Lungenödem Herzinsuffizienz Furosemid- Perfusor 250 mg/50 ml, 1 4 ml/h i. v. Evaluation NIV Evaluation kardiale Ischämie TTE Emphysem COPD Bronchospasmolyse: Reproterol Perfusor i. v. oder Salbutamol p. i. Prednisolon 100 mg Evaluation Antibiose? Manifeste Rechtsherzinsuffizienz? Diuretika Evaluation NIV Normalbefund Acidose? Urämie? Sepsis? Alg. 3-1 Flussdiagramm Leitsymptom Dyspnoe
4 Zeitlicher Ablauf»der ersten 10 Minuten«Anamnese; Bestimmung der Vitalparameter, insbesondere Atemfrequenz, Herzfrequenz und Blutdruck; Körpertemperatur; Auskultation O 2-Gabe, wenn S p O 2 < 90 % Anlage von 1 2 peripheren Zugängen Herz-Kreislauf-Monitoring körperliche Untersuchung EKG BGA und Labor, ggf. arterielle Blutdruck- messung Röntgen-Thorax (ggf. Angio-CT bei Verdacht auf Lungenarterienembolie und posi tiven D-Dimeren bzw. CT-Thorax bei Verdacht auf Pneumonie und nicht sicher richtungsweisendem konventionellen Röntgen-Thorax) Echokardiografie (vor allem linksventrikuläre Funktion, rechtsventrikuläre Dilatation, Perikarderguss, höhergradiges Vitium), ggf. Pleura-Sonografie Anmerkung: Schwierig ist in der Notfalldiagnostik unter anderem die Unterscheidung zwischen kardialer und pulmonal bedingter Dyspnoe. Hier hilft der Kontext mit Anamnese, klinischer Untersuchung und EKG sowie TTE (wenn nicht verfügbar, hilft hier auch die BNP-Bestimmung; BNP-Werte < 100 pg weisen auf eine nicht-kardiale Ursache hin, während BNP-Werte > 500 pg auf eine akute Herzinsuffizienz hinweisen). 3.2 Thoraxschmerz Zu den Leitbefunden und der Diagnostik bei Thoraxschmerz Tab Allgemeine minimale Diagnostik bei Thoraxschmerz Alg. 3-2 illustriert das Vorgehen bei Thoraxschmerz. Vorerkrankungen/Anamnese: KHK, Herzinsuffizienz, COPD, Asthma bronchiale, Zustand nach Myokardinfarkt, Angina pectoris, Lokalisation/Beginn/Dauer des Thoraxschmerzes, Nausea, Schwitzen, Herzrasen, Schwindel, Dyspnoe, Ödeme, Fieber/Zeichen der Infektion Untersuchung: Bestimmung von Blutdruck und Herzfrequenz, Atemfrequenz und Körpertemperatur, Auskultation des Herzens typisches Geräusch für Herzvitium, Auskultation der Lunge, Abdomen-Palpation EKG: Zeichen der Ischämie, serielles EKG TTE: systolische linksventrikuläre Funktion, Wandbewegungsstörungen/LVH, Perikarderguss, Aortenklappeninsuffi- zienz, Verbreiterung der Aorta Labor: Routine, D-Dimere, BNP, Troponin, Blutbild, CRP/PCT Röntgen-Thorax: Stauung, Mediastinalverbreiterung, Kardiomegalie, Pneumothorax Zeitlicher Ablauf»der ersten 10 Minuten«y Anamnese y Herz-Kreislauf-Monitoring Anlage von 1 2 peripheren Zugängen körperliche Untersuchung O 2-Gabe, wenn S p O 2 < 90 %; Verlaufsbeobachtung der Atemfrequenz EKG-Analyse (vor allem ST-Strecken: wenn ST-Strecken-Elevationen STEMI) BGA und Labor (Blutbild, INR, aptt, ALAT, γ-gt, Bilirubin, Kreatinin, Tropo-
5 3.2 Thoraxschmerz 71 Tab. 3-2 Leitbefunde und Diagnostik bei Thoraxschmerz. Erkrankung Leitbefund Wichtige Diagnostik Akutes Koronarsyndrom Aortendissektion Lungenarterienembolie Pneumothorax Perikarditis Pleuritis Peptisches Ulcus Cholecystitis linksthorakales/retrosternales kontinuierliches Druckgefühl, ggf. mit Ausstrahlung, i. d. R. > 5 min, meist > 20 min beim Infarkt; teilweise Erleichterung auf Nitropräparate; begleitend vegetative Symptomatik häufig perakut einsetzender, dorsaler starker Schmerz, teilweise wandernd, asymmetrischer Pulsstatus (Anamnese), Tachypnoe, Thoraxschmerz (ggf. pleuritisch, atemabhängig, meist gering), Tachykardie, Synkope Schmerzen (perakut), abgeschwächtes Atemgeräusch lageabhängige Schmerzen, Auskultation: Reibegeräusch (fehlt aber auch häufiger) atemabhängige Schmerzen, Auskultation: Reibegeräusch (fehlt häufig) abdominale Schmerzen (variabel), Teerstuhl, Haemoccult kolikartige, abdominale Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen EKG, serielle Troponin- Bestimmung Anamnese, (Röntgen- Thorax), D-Dimere, TEE, CT D-Dimere, EKG, Echo, CT-Thorax Röntgen-Thorax, ( Auskultation) EKG, Echo, Labor ( Troponin, PCT, CRP, BSG) Sonografie, Auskultation, Röntgen-Thorax Labor (Hb), EGD Labor (GPT, γ-gt), Abdomen-Sonografie Pankreatitis Anamnese, gürtelförmiger Schmerz Labor, Abdomen- Sonografie Boerhaave-Syndrom (akute Ösophagusperforation) Vertebragener Schmerz Symptomentrias aus akut einsetzendem stärksten Erbrechen, retrosternalem Vernichtungs schmerz und Haut- bzw. Mediastinalemphysem variable Schmerzsymptomatik, Ausschluss diagnose Röntgen-Thorax, Ösophagoskopie bzw. Ösophagografie CT oder MRT der BWS BSG = Blutsenkungsgeschwindigkeit, CT = Computertomografie, CRP = C reaktives Protein, Echo = Echokardiografie, EGD = Ösophagogastroduodenoskopie, EKG = Elektrokardiografie, MRT = Magnetresonanztomografie, PCT = Procalcitonin, TEE = transösophageale Echokardiografie
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