Frankfurter Gesundheitstage (15./16. Juni 2013) Koronare Herzkrankheit: Stent oder Bypass?

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1 Frankfurter Gesundheitstage (15./16. Juni 2013) Koronare Herzkrankheit: Stent oder Bypass? Dr. med. Dariush Enayat Kardiologische Praxis in den Main-Taunus-Kliniken Bad Soden

2 1895: Röntgen entdeckt die X-Strahlen Wilhelm Conrad Röntgen 1895 : Entdeckung der die X-Strahlen

3 Werner Forssmann 1929: 1. Herzkatheter (Selbstversuch, 1956 Nobelpreis)

4 Mason Sones 1958 : 1. Koronarangiographie (zufällig)

5 Charles Dotter 1964 : 1. Angioplastie einer Oberschenkelarterie

6 Aorto-koronare Bypass-Operation arterieller Bypass (Mammaria-Bypass, IMA) Venenbypass (ACVB) Stenosen Rene Favaloro 1967: 1. Bypass-OP

7 Perkutane Koronarintervention (PTCA, PCI) Andreas Grüntzig 1977: 1. Koronarangioplastie Jaques Puel Ulrich Sigwart 1986: 1. koronare Stentimplantation

8 Medikamenten-beschichteter Stent (DES) - seit Gefäßstütze aus medizinischem Edelstahl Trägersubstanz (Matrix) Medikament (Sirolimus, Taxol), das Gewebewachstum hemmt

9 Warum wurden Medikamenten beschichtete Stents (DES) entwickelt? unbeschichtete Stents führen in % der Fälle zu Wiederverengungen (Instent- Restenose) unter besonderen Bedingungen ist die Gefahr einer Restenose noch höher

10 Wiederverengung (Restenose): unbeschichtete (BMS) vs. beschichtete Stents (DES)

11 Wiederverengung (Restenose): unbeschichtete (BMS) vs. beschichtete Stents (DES)

12 Herzkranzgefäße (Koronargefäße) Hauptstamm der linken Kranzarterie Rechte Kranzarterie (RCA, Hinterwandgefäß) Absteigender Ast (RIA, LAD, Vorderwandgefäß) Umschlingender Ast (RCX, Seitwandgefäß) über 50% Einengung: relevant (=Stenose) über 70% Einengung: Durchblutungsstörungen

13 Die Koronare Herzerkrankung Starke Ablagerungen (verkalkt) Der Blutfluss ist teilweise unterbrochen. Sauerstoffmangel an der Herzmuskulatur Neues Neufferbild nehmen Folgen der verengten Herzkranzgefäße: Angina pectoris Luftnot Herzinfarkt Herzschwäche Tod

14 3-Gefäßerkrankung - verschiedene Ausprägungen Linke Kranzarterie unkompliziert kompliziert Rechte Kranzarterie

15 Verschiedene Variationen der Hauptstammstenose unkompliziert kompliziert

16 Stabile Angina pectoris Brustschmerzen (Druck, Enge, Brennen), können ausstrahlen Angina pectoris, evtl. auch Luftnot, treten unter größeren Belastungen auf und lassen in Ruhe rasch nach Behandlung: obligat sind Medikamente und eine Änderung des Lebensstils, abhängig vom Befund Stent oder Bypass

17 Behandlungsziele bei stabiler Angina pectoris Prognostisch Vermeidung von Herzinfarkten und Herzschwäche Lebensverlängerung Symptomatisch Linderung/Beseitigung der Beschwerden (Angina pectoris, Luftnot, Leistungsschwäche) Lebensqualität erhöhen

18 PTCA, PCI mit Stent (Percutane Koronarangioplastie) + weniger invasiv + weniger Akutkomplikationen + schnellere Erholung -Wiederverengungen (selten bei medikamentenbeschichteten Stents) Bypass-OP( Umleitung ) + bessere Langzeitergebnisse bei komplexem Koronarstatus + weniger Rezidiveingriffe + idr komplette Revaskularisierung -höhere Akutkomplikationen (Sterblichkeit 0,5-2,5 %) - höhere Kosten

19 - durch Verbesserungen des Materials und der Behandlungstechnik konnten die Kardiologen immer kompliziertere Fälle mittels Ballon/Stent behandeln - auch in der Herzchirurgie wurden Fortschritte in OP- und Narkosetechnik erzielt - seit jeher pflegen Herzchirurgen und Kardiologen eine innige, stets herzliche Diskussion hinsichtlich der besten Therapie der koronaren Mehrgefässerkrankung...

20 85 Zentren in EU und USA Pat. mit neu aufgetretener 3-Gefäßerkrankung oder Hauptstammstenose ausgewählt SYNTAX Pat., die für beide Behandlungen geeignet wären Pat. in Register 903 Stent 897 Bypass

21 SYNTAX-Studie: Herzchirurg und Kardiologe beurteilten in Frage kommende Patienten im Hinblick auf Operationsrisiko EURO-Score Komplexität der Gefäßerkrankung SYNTAX-Score

22 SYNTAX-Studie: Herzchirurg und Kardiologe beurteilten in Frage kommende Patienten im Hinblick auf Operationsrisiko EURO-Score Komplexität der Gefäßerkrankung SYNTAX-Score Komplexität gering: niedriger SYNTAX-Score (< 22) Komplexität mittelgradig: mittlerer SYNTAX-Score (23-32) Komplexität hoch: hoher SYNTAX-Score (> 33)

23 Ziel der Studie: Vergleich PCI (Stentimplantation) mit Bypass-OP in der Behandlung der Koronaren Dreigefäßerkrankung mit und ohne Hauptstammstenose unerwünschte Ereignisse (MACCE) bis zu 5 Jahre nach dem Eingriff Todesfälle jeglicher Art zerebrovaskuläre Ereignisse (Schlaganfälle) Akuter Herzinfarkt jegliche erneute Revaskularisationsmaßnahme

24 Ereignisse (MACCE) innerhalb von 5 Jahren: - Tod - Herzinfarkt - Schlaganfall - Erneute Revaskularisation Kombinierte Endpunkte Bypass n=897 Stent n=903 kumulative Ereignisrate (%) Monate seit Einschluß

25 Ereignisse (MACCE) innerhalb von 5 Jahren: - Tod - Herzinfarkt - Schlaganfall Kombinierte Endpunkte Bypass n=897 Stent n=903 kumulative Ereignisrate (%) nacktes Ergebnis: Die Bypass-OP hat innerhalb der gesamten Patientengruppe bezüglich der kombinierten Endpunkte besser abgeschnitten als die Stentimplantation Monate seit Einschluß

26 Pressestimmen zum Thema

27 Ereignisse (MACCE) innerhalb von 5 Jahren Niedriger SYNTAX-Score (< 22) Bypass Stent Bypass Stent P-Wert Alle Alle Ereignisse Tod Apoplex n. s. n. s. Infarkt n. s. Tod Apoplex Alle Infarkt Erneute Therapie n. s. n. s.

28 Ereignisse (MACCE) innerhalb von 5 Jahren Mittlerer SYNTAX-Score (23-32) Bypass Stent Alle Alle Ereignisse Tod Apoplex Bypass Stent P-Wert n. s. n. s. Infarkt Tod Apoplex Alle Infarkt Erneute Therapie n. s.

29 Ereignisse (MACCE) innerhalb von 5 Jahren Hoher SYNTAX-Score (> 33) Bypass Stent Bypass Stent P-Wert Alle Ereignisse Tod Apoplex n. s. Infarkt Tod Apoplex Infarkt Erneute Therapie

30 3-Gefäßerkrankung - verschiedene Ausprägungen Linke Kranzarterie unkompliziert Stent kompliziert Bypass-OP Rechte Kranzarterie

31 Verschiedene Variationen der Hauptstammstenose - welche Revaskularisationsart ist sinnvoll? Behandlung mit medikamentenbeschichtetem Stent möglich Bypass-OP zu bevorzugen

32 Stent -1-GE oder 2-GE ohne RIA proximal -1-GE oder 2-GE mit RIA proximal - 3-GE, nicht komplex - Hauptstamm Ostium oder Schaft - Hauptstamm + 2-GE oder 3-GE wenig komplex Bypass-OP - 3-GE, komplex - Hauptstamm -Bifurkation - Hauptstamm + 2-GE oder 3-GE komplex

33 Entscheidung immer individuell (Herzteam) Stent -1-GE oder 2-GE ohne RIA proximal - hohes Alter - hohes OP-Risiko -1-GE oder 2-GE mit RIA proximal - 3-GE, nicht komplex - Hauptstamm Ostium oder Schaft - Hauptstamm + 2-GE oder 3-GE wenig komplex Bypass-OP - 3-GE, komplex - Hauptstamm -Bifurkation - Hauptstamm + 2-GE oder 3-GE komplex -Diabetes

34 Wann reichen bei stabiler Angina pectoris Medikamente alleine aus? Wann ist keine Revaskularisierung notwendig? Prognostisch: -Keine relevante Einengung des Hauptstamms und des proximalen RIA -Keine 2 GE oder 3 GE mit Pumpschwäche - Kein durchblutungsgestörtes Areal, das mehr als 10 % des gesamten Herzmuskels ausmacht Symptomatisch: -Beschwerdefreiheit unter medikamentöser Therapie

35 Fazit - bei 2/3 der Patienten mit schweren Formen der Koronaren Herzerkrankung (Dreigefäßerkrankung) ist die Bypass-OP die günstigere Therapieform - bei unkomplizierten Fällen ist die Stentimplantation eine gute Alternative - auch Hauptstammstenosen, früher eine reine Domäne der Bypass-OP, können heutzutage mittels Ballonangioplastiemit Stentimplantationmit gutem Erfolg behandelt werden

36 Fazit II - zu berücksichtigen sind Begleitumstände, die eher für die Bypass-OP (Pumpschwäche, Diabetes mellitus, ) oder die Stentimplantationsprechen (schwere Begleiterkrankungen, hohes OP-Risiko) - stets ist eine individuelle Entscheidung ist notwendig (Herz-Team)

37 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!