Bypassoperation Rüdiger Lange Paul Libera

Transkript

1 Deutsches Herzzentrum München Klinik an der TU München Bypassoperation Rüdiger Lange Paul Libera

2 Statistik Deutschland 2003

3 Statistik Deutschland 2003

4 Reparatur des Herzens Bypässe Lösung 1. Aufdehnung der Herzkranzgefäße 2. Ballonangioplastie / Stent oder Bypassversorung der Herzkranzgefäße

5 Statistik Deutschland 2003

6 Deutsches Herzzentrum München Operationen ohne HLM 283 Bypass (isoliert und kombiniert) Angeborene Herzfehler (gesamt 2874) mit HLM andere 46 Tumore Operationen ohne HLM 46 HTX/Novacor/Berlin Heart Klappen 333 Aorta

7 Team für eine Herzoperation 1. Operateur Assistent Assistent 4. OP-Schwester am Tisch 5. OP-Schwester 6. (Springer) 7. Kardiotechniker 8. Anästhesist 9. Anästhesie sthesie- Schwester

8 Hypothermie

9 Extrakorporale Zirkulation

10 U. Böckler, Deutsches Herzzentrum München

11 Entwicklung der Koronarchirurgie Implantation der linken Brustwandarterie ins Herz A.M. Vineberg 1946 Endarteriektomie C.P. Bailey 1957 Venenpatch A. Senning 1961 Aorto-Coronarer Venenbypass (ACVB) R.G. Favoloro D.B. Effler Mehrfach-Bypass W.D. Johnson 1968 Mammaria-Bypass G.E. Green 1968 Armarterien-Bypass Carpentier/Acar 1971/1992

12 Aortocoronarer Venenbypass (ACVB)

13 Reparatur des Herzens Bypässe Problem I Behinderung der Durchblutung durch Arteriosklerose der Herzkranzgefäße

14 Welcher Bypass ist der Beste? 1. Linke Brustwandarterie = Mammaria - Bypass 5-10% Verschlußrate nach 10 Jahren 2. Armarterie = Arteria radialis - Bypass 12-15% Verschlußrate nach 10 Jahren 3. Beinvene = Vena saphena magna - Bypass 15% Verschlußrate im 1. Jahr 50% Verschlußrate nach 10 Jahren

15 Warum gibt es diese Unterschiede? Allgemein: Stase bei schlechten Abflussverhältnissen Verletzung des Transplantates bei der Präparation Fortschreiten der Koronarsklerose Venentransplantate: Missmatch der Gefäßkaliber Dickenwachstum der Gefäßinnenschicht beschleunigte Atherosklerose im Venentransplantat Radialistransplantate: Gefäßspasmus

16 Konventionelle Saphenektomie Präparation der V. saphena magna

17 A. radialis -LAD-Anastomose Bypass mit Arteria radialis Entnahmestelle der A. radialis am Unterarm Explantierte A. radialis

18 Konventioneller Zugang zur A. radialis Warum ein endoskopischer Zugang?

19

20 Endoskopische Entnahme der A. radialis

21 Endoskopische Radialisentnahme

22 State of the Art Total arterielle Revaskularisation aber...

23 Wann können Armarterien nicht verwendet werden? 1. Zu kleines Gefäß (Arteria radialis) 2. Zu kleine Begleitarterie (Arteria ulnaris) 3. Arteriosklerose 4. Verletzungen der Arterie 5. Erkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung der Handdurchblutung führen (Morbus Raynaud, Dupuytren sche Kontraktur) 6. Vaskulitis 7. Arterio-venöser Shunt zur Hämodialyse

24 Können auch beide Brustwandarterien verwendet werden? Höheres Risiko für Brustbeininfektionen Brustbeininstabilität erhöhtes Nachblutungsrisiko bei älteren Patienten (> 70 Jahre) bei Patienten mit Diabetes mellitus bei stark übergewichtigen Patienten

25 Minimal invasive Zugänge alternative Thorakotomien Abbildung Operationsgebiet a Aortenklappenersatz a, b Aorta ascendens c,d e f Mitralklappe Tricuspidalklappe Vorhofseptum Rechte/linke Koronararterie Links: Einfachbypass LAD, rechts: RCA

26 Neuere minimal invasive Operationen MIDCAB OPCAB TECAB Bypass zur LAD über einen kleinen Schnitt am unteren Brustbeinpol ohne Herz-Lungen-Maschine Anastomosen am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine Konventioneller Zugang zum Herzen mittels Brustbeinschnitt Eingriff mit Tele- Manipulator 3 Inzisionen für 2 Arbeitsarme und 1 Kamera Endoskopische Prä- Paration und Anastomose der A. mamaria interna

27 Wann kommen die minimalinvasiven Operationen zum Einsatz? MIDCAB OPCAB TECAB Bei koronarer Eingefäßerkrankung, wenn die große vordere Kranzarterie betroffen ist und nur 1 Bypass erforderlich ist Bei älteren Patienten mit verkalkter großer Körper- Schlagader. Als Alternative zur konventionellen Operation bei unkomplizierten Bypassoperationen. Nur in ausgewälten Sonderfällen Bei Reoperationen

28 Letalität nach ACVB-Operation Operationsletalität 1-3% 3-6% bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion Überlebensrate 90% nach 5 Jahren 80% nach 10 Jahren 50-60% nach 15 Jahren Abhängig von 1. Herzfunktion 2. Anzahl betroffener Gefäße 3. Persistieren v. Risikofaktoren 4. Arterielle Vaskularisierung