Behandlungsstrategien beim therapieresistenten Ulcus cruris venosum / postthromboticum Karin Brachmann Zentrum für Gefäßmedizin, SANA Kliniken

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1 Behandlungsstrategien beim therapieresistenten Ulcus cruris venosum / postthromboticum Karin Brachmann Zentrum für Gefäßmedizin, SANA Kliniken Leipziger Land 10. Meeting Phlebologie / Lymphologie Juni 2016 Fleesensee

2 Chronische Wunde Definition mindestens 8 Wochen dauernder Substanzdefekt des Integuments ohne Heilungstendenz

3 Chronische Wunde (Statistisches Bundesamt)

4 Chronische Wunde ohne indirekte Kosten: Krankenhaustage Rehabilitation Prophylaxe

5 Ulcus cruris hohe sozio- ökonomische Bedeutung Ursachen komplex spezialisierte, interdisziplinäre Wundzentren Krankheitsverlauf langwierig, teure Interventionen Frustration beidseits (Patient und Arzt)- Rezidivraten bundesweite Standardisierung (Leitlinien) 2009/14 Ziel: Verkürzung der Liegezeiten und Senkung der direkten u. indirekten Kosten interdisz./interprof. Konsensuskonferenzen Konsensusbildung in Dt.: noch nicht abgeschlossen

6 Ulcus cruris Ursachen komplex, fallorientierte Diagnostik u. Anwendung kausaler Therapieregimes erforderlich bundesweite Standardisierung (Leitlinien) 2009/14 Implementierung v. LL, Beh.-Pfaden, qualifiz. Mitarb. interdisz./interprof. Konsensuskonferenzen Konsensusbildung in Dt.: noch nicht abgeschlossen kein flächendeckendes Wundregister in Deutschland Versorgungsrealität/ klin. Versorgungsqualität Qual.- Indikatoren/Messung d. Lebensqual. zukünftig

7 Ulcus cruris Lokaltherapie chronischer Wunden Wundreinigung bis in intakte anat. Strukturen chirurgisches Debridement: radikale Abtragung avit. Gewebes, Nekrosen, Beläge, Fremdkörper, Histologie! aktive, period. Wundreinigung (z.b. Spülung m. NaCl) primär mechan. Schaffung d. feuchten Wundmilieus Hydrogel!(Rehydrierung)-neu: Omega 3 ( Kerecis ) Dekontamination, Schlüsselstellung: Kompr-therapie!! Beseitigung bzw. Reduktion starker Schmerzen Therapieziele / Dokumentation

8 Ulcera cruris 70 80% angiogener Natur 3 Hauptursachen 1. CVI + PTS 2. Diab. mellitus (nicht immer monokausal) 60 80% Neuropathie 10 20% Angiopathie Rest: Kombination 3. Schwere Durchblutungsstörungen

9 Ulcus cruris postthromboticum

10 Klinik des chronisch-venösen Stauungssyndroms derbe Induration von Haut und Subcutis rezidivierende oder persistierende Ulceration (bis zur Fascie) destruierendes chronischvenöses Fascienkompressionssyndrom

11 Pathogenese Induktion der Gewebesklerose durch: eiweißreiches Stauungsoedem bindegewebige Proliferation Haut Subcutis Fascie

12 Folgen 4 Stretchingtraumen 4 entzündliche Begleitreaktion 4 Mikrozirkulationsstörung 4 Ulcerationen

13 Stadien der chronisch-venösen Insuffizienz (HACH) 4 Stadium I keine Gewebesklerose 4 Stadium II Dermatoliposklerose 4 Stadium III regional begrenzter sklerotischer Prozeß der Fascia cruris 4 Stadium IV zirkuläre Gewebesklerose mit Ausbildung einer Dermatolipofaszio - sklerose am gesamten Unterschenkel

14 Diagnostik Messung des Gewebedrucks statisch dynamisch Magnetresonanztomographie Röntgen Fuß - zwei Ebenen

15 Intraoperativer Befund lehmfarbene Beugemuskulatur keine oder verzögerte Reaktion auf mechanische Reize Erholung innerhalb von Minuten Hyperämie / Blutungsneigung

16 Histologie Nekrosen Glycogenverarmung Normalisierung nach 3 Wochen

17 Operative Behandlung

18 Stadium III 4Paratibiale Fasciotomie - 4Radikale Exzision der - gesamten Fascia cruris im Ulcusbereich 4Vakuumversiegelung - Senkung des Druckes im Kompartment Rasche Erholung der Muskulatur, Druckentlastung im Kompartment Tragfähiges Granulationsgewebe

19 Stadium IV 4 großflächige crurale Fasciektomie mit exakter Blutstillung 4 histologischer Ausschluß eines Ulcusgrundkarzinomes 4 Vakuumversiegelung in der gesamten Zirkumferenz des US 4 Meshgraft- Transplantation

20 4 PU-Verband wird eingepasst oder zirkulär um den Unterschenkel gelegt bis 60 x 30 x 1,5 cm 4 Einwachsen von Granulationsinseln in den großporigen Schaum 4 transplantatfähiges Gewebe und Reduktion des Lymphödemes nach 10 Tagen 4 Regulation der Sogstärke 50 bis 300 mmhg 4 problemlose Anlage in Gelenknähe

21 Wirkung der Vakuumversiegelung Ausübung eines def. Soges auf die Wundfläche großporiger Schaumverband Steigerung der Kapillarneubildung histologisch gesichert Anregung der physiologischen Wundheilung Eliminierung der interstitiellen Flüssigkeit, Reduktion der bakteriellen Besiedelung Wiederherstellung der lokalen Mikrozirkulation am Ulcusgrund

22 Behandlungsergebnisse 78 Patienten mit Ulcus cruris postthromboticum Therapie Lokale Wundbehandlung Shaving VAC 31 x Fasciotomie 18 x crurale Fasciektomie 5 x zirkuläre Fasciektomie Therapiedauer: 3 Wochen 2 Monate

23 Behandlungsergebnisse 78 Patienten mit Ulcus cruris postthromboticum Rezidive 8,5 % Ursache nicht beseitigt (Reflux, Perforansinsuffizienz) Keine Compliance Septisch-toxischer Verlauf 2 Patienten 1x Oberschenkelamputation 1x Exitus letalis

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30 Oberflächliche Schicht: Nekrosezone mit Zellschutt, Granulozyten, Fibrin Mittlere Schicht: Fibroblastenreiches Granulationsgewebe Tiefe Schicht: Fettgewebe mit breiten Narbensträngen bis zur Faszie

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32 77-jähriger Patient mit einem Ulcus cruris postthromboticum und ausgeprägter Dermatolipofasciosklerose

33 77-jähriger Patient mit einem Ulcus cruris postthromboticum und ausgeprägter Dermatolipofasciosklerose

34 77-jähriger Patient mit einem Ulcus cruris postthromboticum und ausgeprägter Dermatolipofasciosklerose

35 77-jähriger Patient mit einem Ulcus cruris postthromboticum und ausgeprägter Dermatolipofasciosklerose

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48 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 48

49 Wir leben Krankenhaus! Die Entscheidungen von heute, verändern das Leben von morgen. Sana Kliniken Leipziger Land Rudolph-Virchow-Straße Borna Vorname Name Funktion Telefon Telefax postmaster.borna@sana.de FOLIENMASTER 49

50 Wir leben Krankenhaus! Wer die Zukunft gestalten möchte, muss die Gegenwart verändern. Sana Kliniken Leipziger Land Rudolph-Virchow-Straße Borna Vorname Name Funktion Telefon Telefax postmaster.borna@sana.de FOLIENMASTER 50

51 Wir leben Krankenhaus! Jeder, der heute etwas verändern möchte, muss sich Gedanken über morgen machen. Sana Kliniken Leipziger Land Rudolph-Virchow-Straße Borna Vorname Name Funktion Telefon Telefax postmaster.borna@sana.de FOLIENMASTER 51

52 Wir leben Krankenhaus! Vertrauen baut auf die richtigen Entscheidungen. Sana Kliniken Leipziger Land Rudolph-Virchow-Straße Borna Vorname Name Funktion Telefon Telefax postmaster.borna@sana.de FOLIENMASTER 52

53 Wir leben Krankenhaus! Jeder, der sich Gedanken über morgen macht, verändert bereits das Heute. Sana Kliniken Leipziger Land Rudolph-Virchow-Straße Borna Vorname Name Funktion Telefon Telefax postmaster.borna@sana.de FOLIENMASTER 53