B I O F I L M. als Problem in der Wundversorgung am Beispiel Diabetischer Fuß

Transkript

1 B I O F I L M als Problem in der Wundversorgung am Beispiel Diabetischer Fuß Dr. Stephan Schrinner Ambulantes BehandlungsCentrum ABC im Klinikum Nürnberg Nord

2 Bei einem Patienten mit so einem Schuh oder so einer Einlage muss man schon mit einer chronischen Wunde rechnen

3 Wundheilung HEILT EINE WUNDE INNERHALB VON 8 WOCHEN NICHT AB, SO SPRICHT MAN VON EINER CHRONISCHEN WUNDE.

4 Wunddefinition DEFINITION CHRONISCHE WUNDE: Integritätsverlust der Haut und einer oder mehrerer darunter liegender Strukturen mit einer fehlenden Abheilung innerhalb von 8 Wochen. gemäß S3-Leitlinie chronische Wunde vom

5 Wundabheilung DEFINITION ABHEILUNG CHRONISCHE WUNDE: ist die vollständig epithelisierte Wundfläche gemäß S3-Leitlinie chronische Wunde vom

6 oft ist eine chronische Wunde zwar stellenweise gut heilend

7 aber oft ist eine chronische Wunde mit einem bedeckt

8 Im Gegensatz zu den traumatischen, akuten Wunden entstehen chronische Wunden infolge einer gestörten Mikround/oder Makrozirkulation des Gewebes, also als Folge einer Mangelversorgung der Haut und des subcutanen Fettgewebes. Klassische Vertreter sind: Decubitus Gangrän pavk und/oder DFS Ulcus cruris venosum

9 Chronische Wundheilung Bedeutet Persistenz der Entzündung Erhöhung der Matrixmetalloproteinasen Reduzierung der Wachstumsfaktoren Toxische Zerfallsprodukte infiltrieren das umliegende Wundgebiet Die Wundheilungskaskade kann nicht fortgesetzt werden. Dadurch wird die Chronizität der Wunde unterhalten.

10 Chronische Wundheilung Die Wundheilungskaskade kann erst dann wieder ablaufen, wenn: Blutversorgung und Mikrozirkulation im betroffenen Hautgebiet wieder normalisiert sind, um die defizitäre nutritive Situation zu beheben und durch gründliche Wundbettsanierung die chronische Wunde in eine akute Wunde übergeführt wurde.

11 e entstehen, wenn Mikroorganismen sich an Grenzflächen zwischen 2 verschiedenen Phasen anlagern und dort wachsen. Sie bilden sich überwiegend in wässrigen Systemen auf der Wasseroberfläche oder auf einer Grenzfläche zu einer festen Phase. e bestehen aus einer dünnen Schleimschicht (d.h. ein Film = extrazelluläre polymere Substanzen = EPS ), in der Mikroorganismen (Bakterien, Algen, Pilze, Protozoen) eingebettet sind. Diese EPS bestehen aus Polysacchariden, Proteinen, Glykolipiden und Bakterien-DNA.

12 Verschiedene sezernierte Proteine und Enzyme unterstützen den dabei, sich im Wundbett zu verankern. Voll ausgereifte e stoßen suspendierte Bakterien, Mikrokolonien und -Fragmente ab, die dann streuen und sich an anderen Stellen des Wundbetts oder an anderen Wunden festsetzen und so neue -Kolonien bilden.

13 Ein bakterieller kann definiert werden als Akkumulation einzelner Bakterienzellen und Mikrokolonien an der Grenzfläche zwischen zwei verschiedenen Phasen.

14 e stellen eine komplexe mikrobielle Gemeinschaft dar. e sind dynamische heterogene Lebensgemeinschaften, die sich kontinuierlich verändern.

15 Die Mikroorganismen bilden eine schleimige Matrix aus Zucker und Proteinen, die die Mikroorganismen vor äußeren Bedrohungen schützt und ein Anhaften an vitalen und avitalen Oberflächen ermöglicht. perforierter Plastikstopper einer Prothesenspitze

16 Es gibt bisher keine spezifisch begünstigenden Faktoren, die eine Wunde dazu prädisponieren, einen zu bilden. Allerdings gibt es zahlreiche begünstigende Faktoren für einen

17 Gewebeischämie,

18 Gewebeischämie, Nekrosen,

19 Gewebeischämie, Nekrosen, Malnutritionrition

20 Gewebeischämie, Nekrosen, Malnutrition und andere Komorbiditäten, die das Immunsystem beeinträchtigen, können prädisponierend für die Entstehung eines s in der chronischen Wunde sein. Perforierter Gichttophus Plattenepithelcarcinom Ellbogen

21 e stimulieren eine chronisch-entzündliche Reaktion als Immunantwort des Körpers, um den aus dem Körper zu entfernen. freiliegende Knie-TEP

22 Das führt zu einer übermäßigen Produktion von Entzündungszellen mit einer vermehrten Freisetzung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS, auch Oxidantien genannt), Matrixmetalloproteinasen (MMP) und Elastase.

23 ROS und MMP schädigen auch gesunde Strukturen und können so die Wundheilung behindern.

24 Die daraus u.a. resultierende vermehrte Exsudation der Wunde dient dem zur Verbesserung seiner Ernährungssituation.

25 Internationale Untersuchungen haben ergeben, dass bis zu 60% der chronischen und nur 6% der akuten Wunden mit belastet sind.

26 Stagnation in der Wundheilung kann auf hinweisen.

27 e sind primär mikroskopisch kleine Strukturen. Erst wenn der unbehandelt anwachsen kann, ist er mit bloßem Auge erkennbar.

28 Der Wundgrund erscheint gelartig glänzend belegt.

29 Ein sicherer Nachweis ist klinisch erfahrenen Ärzten rein makroskopisch,

30 Ein lässt sich somit auf einfachster Ebene beschreiben als eine Gemeinschaft von Mikroorganismen verschiedener Spezies, die in eine dicke schleimige Schutzschicht aus Zuckern und Proteinen (EPS) eingebettet sind.

31 e sind fest an Oberflächen gebunden und lassen sich N I C H T durch einfaches Spülen entfernen.

32 Die typischen Vertreter: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila Atypische Mykobakterien Coliforme Bakterien Escherichia coli Enterokokken Amöben Enteroviren Candida albicans Pseudomonas aeruginosa

33 Wie schnell bilden sich e? haften sich innerhalb weniger Minuten an stark anhaftende Mikrokolonien bilden sich innerhalb von 2 4 Stunden bilden initial EPS und sind innerhalb von 6 12 Stunden zunehmend toleranter gegenüber Bioziden (Antibiotika, Antiseptika, Desinfektionsmittel) entwickeln sich innerhalb von 2 4 Tagen zu ausgereiften - Kolonien, die äußerst resistent gegenüber Bioziden sind erholen sich rasch von mechanischer Zerstörung bilden innerhalb von 24 Stunden neue reife e

34 Gibt es physiologische e? Ja in allen Böden und Sedimenten sowie auf Gestein, auf Eis in Pflanzen in Tieren hier insbesondere an Schleimhäuten in Wasser-, Öltanks bzw. -rohren Zahnplaque Mundflora Darmflora Vaginalfora

35 Kann man e sehen? chronisch luxierte Hüfthemiprothese Ja die vorgenannten physiologischen e chronische Entzündung bei Mukoviszidosepatienten bei Infektionen an orthopädischen Implantaten bei Infektionen an Endotrachealkanülen bei Infektionen an Blasenkathetern bei bakterieller Vaginose bei Infektionen an Brustimplantaten bei Infektionen mit Pseudomonas am Vaginalepithel bei bakterieller Vaginose Brustimplantat mit

36 Kann man e sehen? Ja Infektionen mit Pseudomonas aeruginosa: diese synthetisieren Pigmente, die den Nachweis erleichtern sie produzieren das Quorum-Sensing-Molekül Pyocyanin, ist grün die Grünfärbung ist aber nicht zwangsläufig ein Indikator für

37 Was bedeutet Quorum Sensing (QS)? QS bedeutet die Fähigkeit von Bakterien, miteinander zu kommunizieren. d.h. ihr Verhalten zu koordinieren sich zu verändern sich der Umgebung anzupassen Somit können sie sich mit dem QS dem Wundmilieu anpassen und sich gegenüber Angriffen besser wehren. Dies erklärt die -Resistenz gegenüber Antibiotika und Bioziden.

38 BIOFILME SIND IMMER ALS KRITISCHE KOLONISATION ZU BETRACHTEN Kritische Kolonisation = erhöhte Keimbesiedlung einer chronischen Wunde ohne systemische Wirtsreaktion, also ohne Infektion

39 Behandlungsgrundsätze 1. Reduzierung des s 2. Verhinderung der Rekonstitution ( = der Neubildung eines s)

40 Behandlungsgrundsätze Ausduschen mit Leitungswasser mittels Steril- oder Einmalfilter (z.b. Pall Kleenpak Wasserfilter für 1 Monat) nur als ergänzende Zusatzmaßnahme, nicht als alleinige therapeutische Maßnahme

41 Behandlungsgrundsätze Cleansing (physikalisches Debridement) mit sterilen Kompressen oder Debrisoft Reinigungskompresse (Komposition aus Polyester und Rückenbeschichtung aus Polyacryl, kolophoniumfrei)

42 Behandlungsgrundsätze Chirurgisches Debridement mit dem Skalpell

43 Behandlungsgrundsätze Chirurgisches Debridement mit dem scharfen Löffel

44 Behandlungsgrundsätze Chirurgisches Debridement mit der Kürette

45 Behandlungsgrundsätze Chirurgisches Debridement mit dem Ultraschall

46 Behandlungsgrundsätze Wundbehandlung mit polyhexanidgetränkten Superabsorbern (z.b. Hydroclean plus ) Wirkmechanismus von Polyhexanid: vergleichbar mit einem Geschirrspülmittel wirksam sind hierbei die oberflächenaktiven Substanzen, die Tenside Durch die niedrige Oberflächenspannung von z.b. Prontosan Wundspüllösung wird die physikalische Entfernung des s erreicht. Das wirksame Tensid in Prontosan ist das Betain.

47 Behandlungsgrundsätze Wundbehandlung mit DACC-beschichteten Verbandsstoffen (Cutimed Sorbact ) Wirkmechanismus von Dialkylcarbamoylchlorid (DACC): Pathogene Bakterien und Pilze sind hydrophob (physikalische Anziehungskraft). Diese werden durch hydrophobe Wechselwirkung von der mit DACC beschichteten Auflage angezogen und gebunden.

48 Behandlungsgrundsätze Wundbehandlung mit DACC-beschichteten Verbandsstoffen Die Bakterien werden nur gebunden, nicht abgetötet und beim Verbandswechsel samt Wundauflage entfernt.

49 Behandlungsgrundsätze Nach der Akutbehandlung mit chirurgischem Debridement und den antiseptischen Verbänden erfolgt die Nachbehandlung mit Wundauflagen gemäß dem entsprechenden Wundstadium, ggf. mit silberhaltigen Verbänden (diese für maximal 14 Tage).

50 Behandlungsgrundsätze Nach Erreichen guten Granulationsgewebes entspricht die Nachbehandlung den Gesetzen der modernen Wundbehandlung. Schaumplatte Hydrofaserschaumplatte Hydrogelplatte Hydrokolloidplatte

51 Behandlungsbeispiele

52 Behandlungsbeispiele

53 Stagnation Warum erfolglos? Inkomplette Entfernung des s

54 Stagnation Warum erfolglos? Infektion

55 Stagnation Warum erfolglos? Münchhausensyndrom (= artifizielle Störung, hierbei handelt es sich um eine psychische Störung zur Erlangung medizinischer Zuwendung)

56 Beim DFS mit

57 DANKE