Herzschrittmacher, Kardioverter/ Defibrillator, Katheterablation

Transkript

1 Herzschrittmacher, Kardioverter/ Defibrillator, Katheterablation.1 Elektrophysiologische Grundlagen Schrittmachertypen Schrittmachercode Schrittmacher-EKG Indikationen für Herzschrittmacher Schrittmacherimplantation Präoperative Einschätzung und Vorbereitung Praktische Grundsätze für das anästhesiologische Vorgehen Komplikationen Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator Anästhesiologische Besonderheiten Katheterablationen Anästhesie bei Patienten mit Herzschrittmacher Präoperative Besonderheiten Elektrokauter und Diathermie Stoßwellenlithotripsie Evozierte Potentiale Kernspintomographie 328 Literatur 328

2 320 Kapitel Herzschrittmacher, Kardioverter/Defibrillator; Katheterablation Die Bundesrepublik Deutschland ist das führende Land unter den westlichen Industrienationen in der Zahl der Herzschrittmacherpatienten. Tausende von Patienten erhalten jährlich, nicht selten aufgrund einer großzügigen Indikationsstellung, einen Herzschrittmacher implantiert; hinzu kommen zahlreiche Patienten, bei denen der Herzschrittmacher gewechselt werden muss. Zusätzlich begegnet der Anästhesist Herzschrittmacherpatienten in der klinischen Praxis, die sich anderen chirurgischen Eingriffen unterziehen müssen. Darum sollte er mit den Grundlagen der Herzschrittmachertherapie vertraut sein..1 Elektrophysiologische Grundlagen Durch einen elektrischen Impuls kann eine Kontraktion des Herzens ausgelöst werden. Hierzu muss das Herz Teil eines Stromkreises sein, durch den elektrische Signale zwischen dem Schrittmacher und dem Myokard laufen. Das zwischen den beiden Elektroden entstehende elektrische Feld führt zu einer Hyperpolarisation der Membran in Nähe der Anode und zu einer Verminderung des Membranpotentials nahe der Kathode. Bei genügender Stromstärke wird ein fortgeleitetes Aktionspotential ausgelöst. Als Erregbarkeitsschwelle (Reizschwelle) wird die elektrische Energiemenge bezeichnet, die erforderlich ist, um ein Aktionspotential hervorzurufen. Diese Schwelle ist v. a. von den jeweiligen Eigenschaften des Myokards abhängig. Sie ist weitgehend konstant, kann jedoch durch bestimmte exogene Faktoren beeinflusst werden: 5 Schwellenanhebend wirken z. B. Hypoxämie, Hyperkapnie, Hypernatriämie, erhöhtes intrazelluläres Kalium. 5 Schwellenerniedrigend wirken z. B. Hyperkaliämie, schwere Hypoxie, körperliche Anstrengung, β-sympathikomimetika. Die Wirkungen klinischer Dosen von Antiarrhythmika auf die Erregbarkeitsschwelle sind zumeist gering. Die Impulsdauer beeinflusst ebenfalls die Erregbarkeitsschwelle: Mit zunehmender Impulsdauer nimmt die Erregbarkeitsschwelle ab. Als ausgewogen gilt eine Impulsdauer von 0,5 1,5 ms..2 Schrittmachertypen Schrittmacher sind über eine Elektrode mit dem Herzen verbunden; die Elektrode leitet die Schrittmacherimpulse zum Herzen hin und das EKG zur Verstärkereinheit des Schrittmachers zurück. Als Energiequelle des Schrittmachers dienen Batterien, z. B. Quecksilber- oder Lithiumbatterien oder das Mallory-Primärelement mit Zink als Anode, Kaliumhydroxid als Elektrolyt und Quecksilberoxid als Kathode. Ein Zeitgeber steuert die Impulsdauer und das Intervall zwischen den Impulsen. Die komplexen Schrittmacher enthalten außerdem einen elektrischen Kreis zur Aufnahme spontaner elektrischer Aktivität des Herzens und zur Regulierung des Zeitgebers. Die Elektroden von Schrittmachern sind unipolar oder bipolar; sie befinden sich endokardial oder epikardial und sind passiv oder aktiv am Myokard befestigt. Beim unipolaren Aufbau ist der Schrittmacher über einen Draht und eine Elektrode mit dem Myokard verbunden; der Rückfluss erfolgt über das leitende Körpergewebe, die zweite Elektrode ist eine Platte auf der Schrittmacheroberfläche oder das Schrittmachergehäuse selbst. Das bipolare System enthält hingegen 2 Drähte und 2 Elektroden, die am Herzen befestigt sind. Folgende Schrittmachertypen können unterschieden werden: Schrittmacher mit fester Frequenz. Bei diesem Schrittmachertyp werden die Impulse mit einer fixierten Frequenz und einem definierten Stimulationsintervall an das Myokard abgegeben. Ein Sys tem zum Aufnehmen elektrischer Eigenaktivität des Herzens ist nicht vorhanden. Liegt die Herzfrequenz des Patienten über der Schrittmacherfrequenz, werden die Impulse trotzdem ausgegeben. Trifft ein Impuls auf die Kammerrepolarisation, besteht die Gefahr, dass Kammerflimmern ausgelöst wird. Diese Schrittmacher werden auch als asynchron bezeichnet.

3 .2 Schrittmachertypen 321 Vorhofgesteuerter Schrittmacher. Dieser Schrittmacher wird durch das Vorhofelektrogramm gesteuert; er leitet die Erregung der Kammern mit einer der PQ-Zeit entsprechenden Verzögerung ein. Mit ihm wird, bei ausreichender Sinusknotenfunktion, die autonome Regulation der Herzfrequenz erhalten. Sequenzieller Schrittmacher. Von diesem Schrittmacher werden Vorhof und Ventrikel nacheinander mit definiertem Intervall stimuliert, sodass Vorhofkontraktion und Kammerkontraktion, wie beim vorhofgesteuerten Schrittmacher, aufeinander abgestimmt erfolgen. Demandschrittmacher. Bei diesem Schrittmacher werden die Impulse nur abgegeben, wenn im Intervall zwischen 400 und 850 ms nach der vorangegangenen Aktion vom Schrittmacher keine elektrische Aktivität des Herzens registriert wird. Liegt die Herzfrequenz des Patienten über der Schrittmacherfrequenz, wird er gehemmt; liegt die Herzfrequenz unter der Schrittmacherfrequenz, werden Impulse ausgesandt. Getriggerter Schrittmacher (»Stand-by-Schrittmacher«). Dieser Schrittmacher gibt Impulse in die Refraktärphase des Ventrikels ab, und zwar bis zu einer oberen Grenzfrequenz. Erst wenn die Eigenfrequenz des Patienten unter die Grundfrequenz des Schrittmachers sinkt, bewirken die Impulse des Schrittmachers eine wirksame Stimulation des Herzens. Programmierbarer Schrittmacher. Bei diesen Schrittmachern können nach der Implantation Frequenz, Stromstärke, Spannung und PR-Intervall von außen geändert werden; auch kann von synchron auf asynchron gewechselt werden..2.1 Schrittmachercode Über die Art des Schrittmachers informiert ein international gebräuchlicher Code aus 3 5 Buchstaben: Der 1. Buchstabe bezeichnet den Stimulationsort, der 2. den Detektionsort, der 3. die Reaktion auf das Signal, der 4. die programmierbare Funktion und der 5. die spezifische antitachykarde Funktion (. Tabelle -1). 5 AAI. Hierbei handelt es sich um einen Vorhof-Demandschrittmacher; die Stimulation erfolgt im rechten Vorhof, wenn die Eigenfrequenz die programmierte Frequenz unterschreitet. Eigene Herzaktionen hemmen das System. 5 VVI. Beim Ventrikel-Demandschrittmacher erfolgt die Stimulation im rechten Ventrikel, wenn die Eigenfrequenz die programmierte Schrittmacherfrequenz unterschreitet; eigene Herzaktionen hemmen das System. 5 VDD. Hierbei erfolgt die Ventrikelstimulation P-Wellen-synchronisiert; bei Bedarf im Ventrikel. Die Ventrikelstimulation wird durch. Tabelle -1. Internationaler 3 5 Buchstabencode zur Kennzeichnung der Schrittmacherfunktionsarten 1. Buchstabe: stimulierte Kammer(n) A = Atrium B = Ventrikel D = dual (A + V) 2. Buchstabe: Ort des Sensing A = Atrium B = Ventrikel D = dual (A + V) O = kein Sensing, d.h. asynchrone Stimulation 3. Buchstabe: Reaktion auf das Signal I = Inhibition T = Triggerung D = dual (R-inhibiert und P-synchron) O = keine (asynchron) R =Reserve a 4. Buchstabe: programmierbare Funktionen P = programmierbar (Frequenz und/oder Amplitude) M = multiprogrammierbar O =keine 5. Buchstabe: spezifische antitachykarde Funktionen B = Burststimulation N = kompetitive Stimulation mit normaler Frequenz S = Scanning E = extern a Der Schrittmacher wird durch eine schnelle Frequenz aktiviert, nicht jedoch bei Bradykardie.

4 322 Kapitel Herzschrittmacher, Kardioverter/Defibrillator; Katheterablation spontane Vorhofaktionen getriggert. Das System wird bei normaler Sinusknotenfunktion und totalem AV-Block eingesetzt. 5 DVI. Bei diesem System erfolgt eine AV-sequenzielle Stimulation; die Hemmung von Spontanaktionen kann nur im Ventrikel stattfinden. Das System wird kaum noch eingesetzt. 5 DDI. Stimulation und Wahrnehmung des Impulses erfolgen im Vorhof und Ventrikel. Unterschreitet die Vorhofeigenfrequenz die programmierte Frequenz, wird AV-synchron stimuliert, bei Überschreiten der programmierten Frequenz erfolgt eine Hemmung des Systems. 5 DDD: AV-universell, d. h. sequenziell und synchronisiert. Bei eigenen Vorhofaktionen wird der atriale Impuls gehemmt und der ventrikuläre getriggert. Sinkt die Vorhofeigenfrequenz unter die programmierte Frequenz, wird der Vorhof stimuliert; erfolgt keine AV- Überleitung, auch die Kammer. Allgemein wird bei Patienten mit erhaltenem Sinusrhythmus in Leitlinien empfohlen, die physiologische AV-sequenzielle Stimulierung (AAI oder DDD), da die asynchrone rechts- und linksventrikuläre Kontraktion bei rechtsventrikulärer Stimulation mit einem erniedrigten Schlagvolumen einhergeht und somit die Pumpleistung des Herzens in Ruhe und Belastung bei AV-sequenzieller Stimulation höher ist als bei alleiniger ventrikulärer Stimulation. Ein genereller Überlebensvorteil soll sich aber hieraus nicht ergeben..3 Schrittmacher-EKG Im EKG kann zumeist jeder Schrittmacherimpuls gesehen und von der nachfolgenden Depolarisation des Herzens unterschieden werden (. Abb. - 1). Die Schrittmacherimpulse sind schmal, die nachfolgenden Kammerkomplexe schenkelblockartig deformiert, bei rechtsventrikulärer Sondenlage linksschenkelblockartig. Wird der Vorhof retrograd erregt, finden sich im QRS-Komplex negative P-Wellen.. Abb. -1a d. EKG bei verschiedenen Formen von Herzschrittmachern. a Vorhofinhibierte Stimulation, b getriggerter Schrittmacher (R-Zacken-synchron) im linken Bildanteil, wird durch Programmierung in einen R-Zacken-inhibierten Schrittmacher umgewandelt, c vorhofsynchroner Schrittmacher, d Sequenzialschrittmacher.4 Indikationen für Herzschrittmacher Schrittmacher werden temporär angewandt oder aber dauerhaft implantiert, in der Regel bei bradykarden Herzrhythmusstörungen. Indikationen für eine temporäre Schrittmachertherapie: 5 akute Asystolie bei Adams-Stokes-Syndrom, 5 akute Überleitungsstörungen mit hochgradiger Bradykardie (< 40/min), z. B. bei Herzinfarkt, Digitalisintoxikation, β-blocker-überdosierung, 5 therapieresistente Tachykardie durch kreisende Erregungen.

5 .5 Schrittmacherimplantation 323 Indikationen für eine Schrittmacherimplantation: 5 Adams-Stokes-Syndrom, 5 AV-Blockierungen, 5 SA-Blockierungen, 5 bradykarde Herzinsuffizienz, 5 pathologische Sinusbradykardie, 5 Bradyarrhythmia absoluta, 5 Sinusknotensyndrom, 5 Karotissinussyndrom, 5 HOCM mit Obstruktion der linken Ausflussbahn, 5 biventrukuläre Stimulation bei schwerer LV-Funktionseinschränkung. Liegt keine atrioventrikuläre Blockierung vor, kann ein Vorhofschrittmacher implantiert werden; besteht jedoch ein AV-Block, wird ein ventrikulärer oder sequenzieller Schrittmacher implantiert..5 Schrittmacherimplantation Schrittmachersonden können transvenös oder transthorakal platziert werden. Am häufigsten wird der transvenöse Weg gewählt, meist über die V. subclavia, und zwar entweder direkt mit Hilfe der Seldinger-Technik oder indirekt durch Freilegung und Katheterisierung der V. cephalica. Alternative Wege sind die V. jugularis externa, V. jugularis interna und die V. femoralis. Die Platzierung der Sonde im Herzen erfolgt unter Röntgenbildwandlerkontrolle. Ventrikuläre Elektroden werden in der Spitze des rechten Ventrikels fixiert (endokardial), Vorhofelektroden im rechten Herzohr oder im proximalen Anteil des Sinus coronarius (endokardial). Bei der transthorakalen Methode werden die Elektroden in das Epikard eingenäht oder eingedreht. Hierzu ist eine Thorakotomie (und Allgemeinnarkose) erforderlich. Die richtige Elektrodenlage wird durch Messung der Myokardpotentiale und durch Bestimmung der Reizschwelle kontrolliert. Die Schrittmacherbatterie wird im subkutanen Gewebe des Thorax implantiert. Dies kann in Lokal- oder Allgemeinanästhesie erfolgen. Bei der transthorakalen Methode ist immer eine Allgemeinnarkose erforderlich. Bei Kindern wird ebenfalls die Allgemeinanästhesie bevorzugt..5.1 Präoperative Einschätzung und Vorbereitung Für die präoperative Einschätzung gelten die allgemeinen Richtlinien der Anästhesie. Folgende Untersuchungen sind präoperativ erforderlich: 5 Hb, Hkt, Blutzucker, 5 Serumelektrolyte, Kreatinin, 5 EKG, 5 Thoraxröntgenbild. Diese Standarduntersuchungen werden bei Bedarf durch spezielle Untersuchungen ergänzt. Außerdem muss die der Indikation zur Schrittmacherimplantation zugrunde liegende Herzerkrankung beachtet werden. Häufigste Ursache für einen AV-Block oder Sinusknoten-Funktionsstörungen ist die koronare Herzkrankheit. Weitere wichtige Ursachen: Kardiomyopathien, rheumatische und degenerative Erkrankungen, herzchirurgisch bedingte Läsionen sowie (bei Kindern) kongenitale Herzfehler. Daneben muss nach weiteren Begleiterkrankungen gezielt gesucht werden, insbesondere: 5 Herzinsuffizienz, 5 Myokardischämie, 5 Hypertonie, 5 Diabetes mellitus, 5 generalisierte Arteriosklerose, 5 chronische Lungenerkrankungen.! Besteht präoperativ ein kompletter AV-Block oder eine schwere Bradykardie, muss vor der Narkose bzw. Operation ein temporärer Schrittmacher gelegt werden. Liegt hingegen ein Sinusrhythmus vor, ist ein temporärer Schrittmacher meist entbehrlich.

6 324 Kapitel Herzschrittmacher, Kardioverter/Defibrillator; Katheterablation Praktische Grundsätze für das anästhesiologische Vorgehen Ganz gleich, ob die Implantation des Schrittmachers in Lokal- oder Allgemeinanästhesie erfolgt: bis zur definitiven Platzierung des Schrittmachers ist immer eine sorgfältige Überwachung der Herzfunktion erforderlich. Standardüberwachung: 5 Blutdruck, 5 EKG-Monitor, 5 Pulsoxymeter, 5 Kapnometer und Temperatur (bei Allgemeinnarkose). Grundsätzlich sollte jedoch, wenn möglich, die Schrittmacherimplantation in Lokalanästhesie erfolgen (Ausnahme: epikardiale Elektrodenplatzierung sowie Implantation bei kleinen Kindern), weil die Anästhetika die ohnehin schwer gestörte Herzfunktion noch weiter beeinträchtigen können. 5 Für die Narkose kann eine balancierte Technik (Opioid-volatiles Anästhetikum-Lachgas- Sauerstoff + Muskelrelaxans) oder eine TIVA, z. B. Remifentamil mit Propofol (Vorsicht: Bradykardiegefahr bei intaktem SA-Knoten) durchgeführt werden. Zur Narkoseeinleitung können Barbiturate, Etomidat oder Propofol verwendet werden. 5 Tritt nach der Narkoseeinleitung bei Patienten ohne temporären Schrittmacher plötzlich ein AV-Block auf, kann Isoprenalin (Aludrin) oder Orciprenalin (Alupent) infundiert werden. Die Wirkung ist allerdings nicht zuverlässig vorhersehbar! 5 Bei Patienten mit temporärem Schrittmacher kann Kammerflimmern auftreten, wenn der Schrittmacher auf ein falsch geerdetes elektrisches Gerät gelegt wird. Während der Operation sollte der temporäre Schrittmacher in Kopfnähe des Patienten liegen, entfernt von anderen elektrischen Geräten. 5 Beim Einführen der Sonde können ventrikuläre Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden. Behandlung, wenn erforderlich: Lidocain (Xylocain) 1 mg/kgkg i.v., evtl. Dauerinfusion. 5 Nach Platzierung der Sonde und Implantation des Schrittmachers wird der temporäre Schrittmacher ausgestellt. Danach sofort Pulskontrolle; stimmt die Pulsfrequenz nicht mit der Frequenz des implantierten Schrittmachers überein, wird der temporäre Schrittmacher erneut eingeschaltet. 5 Unmittelbar postoperativ sollte die Schrittmacherfunktion noch einige Zeit im Aufwachraum überwacht werden..5.3 Komplikationen Zu den wichtigsten intra- und perioperativen Kom plikationen der Schrittmacherimplantation gehören: 5 bradykarde oder tachykarde Arrhythmien, 5 Perforation von Gefäßen oder des Myokards, 5 Pneumothorax, Hämatothorax, 5 Embolien. Nach Implantation des Schrittmachers wird die Elektrodenlage durch ein Thoraxröntgenbild kontrolliert, weiterhin wird ein Pneumothorax ausgeschlossen. In seltenen Fällen kann der Pneumothorax erst später (bis zu etwa 48 h nach dem Eingriff) auftreten. Hinweisend sind folgende Zeichen: 5 Luftnot, 5 Schmerzen in der Brust, 5 bei ausgeprägtem Befund: Blutdruckabfall. Weitere postoperative Komplikationen sind: 5 Infektionen; druckbedingte Nekrosen, 5 Fehlfunktion der Elektroden oder des Aggregats, 5 Elektrodendislokation mit Funktionsstörungen, 5 Fehlfunktionen durch Anstieg der Reizschwelle, 5 Unerwünschte Stimulation von Muskeln. Im langfristigen Verlauf sind v. a. elektrodenbedingte Komplikationen von Bedeutung. Schrittmacher-Syndrom. Hierbei handelt es sich um einen Symptomenkomplex, gekennzeichnet durch Herzklopfen und Schwindel bis hin zu Syn-

7 .6 Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator 325 kopen, der nach der Implantation von ventrikulären Schrittmachern auftreten kann. Ursache ist ein akuter Abfall des Herzzeitvolumens mit Abfall des arteriellen Blutdrucks beim Übergang vom Sinusrhythmus zur ventrikulären Stimulation. Therapie: Implantation eines DDD-, AAI- oder DDI- Stimulationssystems..6 Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator Patienten mit lebensbedrohlichen ventrikulären Herzrhythmusstörungen, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen, kann ein antitachykardes Schrittmachersystem, der automatische Kardioverter/Defibrillator (AICD), implantiert werden, um das hohe Risiko eines akuten Herztods (20 30% innerhalb der Einjahresgrenze) zu vermindern (derzeit auf 1 2% pro Jahr). Der AICD besteht aus Impulsgenerator, Arrhythmiedetektor, Pacingvorrichtung und 2, meist epikardial platzierten, Defibrillatorelektroden zur Kardioversion oder Defibrillation. Lebensbedrohliche Arrhythmien anhaltende Kammertachykardie, Kammerflimmern werden vom AICD innerhalb von 5 10 s erkannt, weitere 5 7 s werden benötigt, um die für die Kardioversion bzw. Defibrillation erforderliche Energie abzugeben. Der AICD kann ca Kardioversionen/Defibrillationen durchführen; die Haltbarkeit des Systems beträgt ca. 4 6 Jahre. Die Klassifikation der Systeme erfolgt nach dem in. Tabelle -2 dargestellten NBD-Code. Indikationen. Als teilweise durch randomisierte Studien gesicherte Indikationen für die Implantation eines AICD gelten derzeit folgende Erkrankungen: 5 Herzstillstand in der Vorgeschichte, VT/VFdokumentiert, 5 anhaltende ventrikuläre Tachykardie mit hämodynamischen Auswirkungen, 5 induzierbares, nicht auf Medikamente oder chirurgische Maßnahmen ansprechendes Kammerflimmern, 5 persistierende Arrhythmien nach Rhythmuschirurgie bei medikamentöser Therapieresistenz, 5 ischämische Kardiomyopathie mit EF < 30% und ventrikulärer Leitungsstörung, 5 potenzieller Herzempfänger mit ventrikulärer Tachykardie. Operatives Vorgehen. Die Implantation des AICD erfolgte früher paraumbilikal unter der Bauchdecke, mittlerweile aber subpektoral. Die Sonde wird über die V. cephalica oder direkt von der Mohrenheim-Grube aus über die rechte V. subclavia in den rechten Ventrikel eingeführt. Nur selten ist eine Sternotomie erforderlich. Der Eingriff erfolgt jedoch in Allgemeinanästhesie oder Lokalanästhesie mit Sedierung und in Bereitschaft der Herz- Lungen-Maschine. Intraoperativ wird eine Kammertachykardie ausgelöst, um die für die Kardioversion/Defibrillation erforderliche Energiemenge zu bestimmen und mit einer Sicherheitsgrenze von 10 J am AICD einzustellen. Für diese intraoperative Schwellen-. Tabelle -2. Der NBD-Code für AICD-Systeme Position: I: Schockkammer II: Antitachykarde Stimulationskammer III: Tachykardiedetektion IV: Antibradykarde Stimulationskammer O = Keine O = Keine E = EKG O = Keine A = Vorhof A = Vorhof H = Hämodynamik A = Vorhof V = Ventrikel V = Ventrikel V = Ventrikel D = Doppelt (A + V) D = Doppelt (A + V) D = Doppelt (A + V)

8 326 Kapitel Herzschrittmacher, Kardioverter/Defibrillator; Katheterablation wertbestimmung müssen die Antiarrhythmika präoperativ abgesetzt und dabei fortlaufend das EKG überwacht werden. Die Dauer der Implantation beträgt ca. 1 h..6.1 Anästhesiologische Besonderheiten Es handelt sich um Patienten mit einem sehr hohen Risiko. Hauptgefahren sind eine perioperative Kammertachykardie und Kammerflimmern, sodass entsprechende Vorsicht geboten ist. Da während der operativen Manipulationen hämlodynamische Störungen auftreten können, sollte der arterielle Druck direkt gemessen werden; auch ein zentraler Venenkatheter kann von Nutzen sein; ein Pulmonaliskatheter gehört hingegen nicht zum Routinemonitoring. Weiterhin sollte der Anästhesist auf folgende Komplikationen vorbereitet sein: Hypertonie und Tachykardie. Diese Störungen treten häufig im Anschluss an die Kardioversion/ Defibrillation auf und müssen meist medikamentös behandelt werden. Bradykardie. Gelegentlich entwickelt sich nach der Kardioversion/Defibrillation eine Bradykardie. Daher sollte ein temporärer Herzschrittmacher zur Verfügung stehen, auch wenn in neueren AICD eine Pacingvorrichtung integriert ist. Komplikationen: 5 Funktionsstörungen der Elektroden, Dislokationen, Isolierungsdefekte. 5 Störungen anderer Systembestandteile. 5 Inadäquate Schocks, v. a. bei Vorhofflimmern mit tachykarder Überleitung und anderen supraventrikulären Tachykardien. 5 Infektionen (Entfernung des gesamten Systems erforderlich)..7 Katheterablationen Bei diesem Verfahren werden supraventrikuläre und atrioventrikuläre Tachykardien mit Hochfrequenz- oder Kryokatheterablation behandelt. Wichtige Voraussetzung für den Erfolg ist die Lokalisation (sog.»mapping«) des Tachykardieursprungs oder der Strukturen, die einen kritischen Teil des Reentry-Kreises darstellen. Die Ablation wird auch bei Vorhofflimmern angewandt, jedoch handelt es sich hierbei derzeit um ein experimentelles Verfahren. Mechanismus. Bei der Hochfrequenzkatheterablation wird das Gewebe auf über 50 C erwärmt und durch die Denaturierung von Proteinen in der Struktur irreversibel geschädigt. Angewandt wird ein HF-Strom von khz und eine Leistung von W. Ein vergleichbarer Effekt kann durch permanente Kühlung der Katheterspitze mit Kochsalzlösung erzielt werden. Die Technik wird derzeit angewandt, wenn die Wirkung bei der konventionellen Ablation nicht ausreicht. Vorgehen. In der Regel erfolgt die Maßnahme unter Lokalanästhesie. Bei einigen Patienten tritt ein Brennen oder Schmerz im Brustkorb auf, der die Zufuhr von Analgetika erfordern kann. Bei lange dauernden Prozeduren oder bei sehr ängstlichen Patienten kann es sinnvoll sein, die Maßnahme in Intubationsnarkose durchzuführen. Komplikationen: 5 Perforation des Myokards mit Perikarderguss bzw. -tamponade (lebensbedrohlich). 5 Thromboembolie durch Thromben im Bereich der Ablationsstelle. 5 Hämatome, Gefäßverletzungen, Thrombosen. 5 Hautverbrennungen. 5 Selten: kompletter AV-Block.

9 .8 Anästhesie bei Patienten mit Herzschrittmacher Anästhesie bei Patienten mit Herzschrittmacher! Herzschrittmacher sind keine Kontraindikation für chirurgische oder diagnostische Eingriffe bzw. eine Allgemeinanästhesie!.8.1 Präoperative Besonderheiten Präoperativ informiert sich der Anästhesist über die Art des Pacemakers und seine Funktion: 5 Pacemakertyp: synchron, asynchron, programmierbar? 5 Wann implantiert? 5 Welche Herzfrequenz bestand vor der Implantation? Die korrekte Funktion wird anhand eines EKG überprüft; auf dem Thoraxröntgenbild können Sondenlage und -unversehrtheit beurteilt werden. Bei rund 80% der Patienten bleibt die Reizschwelle nach Implantation des Schrittmachers unverändert, während sie bei etwa 20% jährlich beständig zunimmt (zu exogenen Veränderungen der Schwelle s. unten). Bestehen Unklarheiten über die Schrittmacherfunktion, sollte der Anästhesist spezielle Funktionstests vom Kardiologen durchführen lassen..8.2 Elektrokauter und Diathermie 5 Die Auswahl des Narkoseverfahrens richtet sich v. a. nach den Erkrankungen und dem Zustand des Patienten, weniger nach dem Schrittmacher. Balancierte Techniken, Inhalationsanästhesie und regionale Anästhesieverfahren können angewendet werden. 5 Intraoperativ können exogen bedingte Veränderungen der Reizschwelle auftreten; sie müssen, entsprechend der zugrundeliegenden Ursache, therapiert werden. Hypokaliämie erhöht die Stimulationsschwelle und beeinträchtigt so die Schrittmacherfunktion. Hyperkaliämie hingegen senkt die Stimulationsschwelle und kann zu Kammertachykardie und Kammerflimmern führen, wenn der Schrittmacherimpuls in die Repolarisationsphase des Myokards fällt. 5 Die wichtigsten Ursachen für Schrittmacherfunktionsstörungen sind: Batterieversagen, Kabelbruch und Elektrodendislozierung. Wird intraoperativ die Schrittmacherfunktion plötzlich unterbrochen, kann überbrückend Isoprenalin (Aludrin) oder Orciprenalin (Alupent) infundiert werden. Diese Substanzen senken die Reizschwelle und wirken positiv-chronotrop und -inotrop. 5 Elektrische Defibrillation des Herzens sollte den Schrittmacher nicht beschädigen, allerdings ist über solche Schäden berichtet worden, sodass nach einer Defibrillation die Schrittmacherfunktion umgehend kontrolliert werden sollte. Hauptgefahren für Schrittmacherpatienten sind elektromagnetische Interferenzen im Operationssaal, v. a. durch Elektrokauter und Diathermiegeräte, gelegentlich auch durch Mikrowellenstrahlung. Interferenzen stören häufig die kontinuierliche EKG-Überwachung des Schrittmacherpatienten, v a. beim Elektrokautern. In dieser Phase muss der Anästhesist die Schrittmacherfunktion klinisch (Ösophagusstethoskop, Blutdruck) und/oder mit Hilfe eines Fingerpulsabnehmers überwachen. Die Erdungsplatte des Elektrokauters sollte aus Sicherheitsgründen soweit wie möglich von der Schrittmacherbatterie entfernt angebracht werden. Durch fortwährende Anwendung des Elektrokauters wird ein synchroner unipolarer Schrittmacher in einen asynchronen, weiter Impulse aussendenden Schrittmacher umgewandelt. Durch intermittierende Anwendung des Elektrokauters kann dieser Schrittmachertyp gehemmt werden. Asynchrone Schrittmacher sollten nicht beeinflusst werden. Grundsätzlich sollte so kurz wie möglich gekautert werden; hierbei muss der Kauter mindestens 15 cm von der Batterie und der Elektrode entfernt bleiben. Kautern in unmittelbarer Nähe kann zu bleibender Schädigung des Schrittmachers oder des Elektroden-Gewebe-Zwischenraums führen.

10 328 Kapitel Herzschrittmacher, Kardioverter/Defibrillator; Katheterablation Bei antitachykarden Schrittmachern bzw. AICD kann durch unipolares Kautern eine Defibrillation bei vermeintlichem Kammerflimmern ausge löst werden. Darum sollte bei AICD-Patienten möglichst bipolar gekautert werden, da der Strom hierbei hauptsächlich zwischen den beiden Polen der Pinzette fließt. Muss unipolar gekautert werden, sollte die indifferente Elektrode mindestens 15 cm vom Aggregat entfernt angebracht werden..8.3 Stoßwellenlithotripsie Dieses Verfahren kann auch bei Schrittmacherpatienten gefahrlos angewandt werden, allerdings sollten die Impulse des Tripters mit dem EKG synchronisiert werden, auch sollte das Schrittmacheraggregat nicht im direkten Impulsverlauf liegen..8.4 Evozierte Potentiale Bei VDD- oder DDD-Schrittmacher können evozierte Potential Tachykardien auslösen, wenn das evozierte Potential vom Schrittmacher als vermeintliche Vorhofaktion erkannt und an die Kammer weitergeleitet wird. Bei Einsatz evozierter Potentiale sollte vorsichtshalter auf VVI-Modus umprogrammiert werden, um diese Störung zu vermeiden..8.5 Kernspintomographie Patienten mit Herzschrittmacher dürfen keiner Kernspintomographie unterzogen werden, da das starke magnetische Feld eine erhebliche mechanische Kraft auf das Aggregat ausüben und so zu Verletzungen des Patienten führen kann. Außerdem können Veränderungen der Programmierung des Aggregates auftreten. Ist der Patient auf das Aggregat nicht zwingend angewiesen und die Untersuchung unumgänglich, muss das Aggregat vorübergehend ausgeschaltet (Modus OOO) oder explantiert werden. 5 Starke Muskelzuckungen durch depolarisierende Relaxanzien (Succinylcholin) sollten vermieden werden, weil durch die begleitende elektrische Aktivität die Funktion synchroner Schrittmacher gestört werden könnte. Literatur AWMF online (1996) Herzschrittmachertherapie Indikationen, Systemwahl, Nachsorge. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung. Z Kardiol 85: ( WWW/AWMF/ll/ikard009.htm) Haverkamp W, Breithardt G (2003) Moderne Herzrhythmustherapie. Thieme, Stuttgart

11 Thoraxchirurgie II