Ultraschall-Kurs. Organbezogene Darstellung von Grund-, Aufbau- und Abschlusskurs Nach den Richtlinien. von Christoph Frank Dietrich

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1 Ultraschall-Kurs Organbezogene Darstellung von Grund-, Aufbau- und Abschlusskurs Nach den Richtlinien von Christoph Frank Dietrich 5. völlig überarbeitete und erweiterte Aufl Auflage Ultraschall-Kurs Dietrich schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Radiologie, Bildgebende Verfahren Deutscher Ärzte-Verlag Köln 2006 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: Ultraschall-Kurs Dietrich

2 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite 219 Kapitel Niere J. Tuma, C.F. Dietrich Kursgliederung Die Niere ist Thema des Grund-, Aufbau- und Abschlusskurses. Der Inhalt dieses Abschnitts umfasst die sonographische Darstellung der normalen Nieren und sonographische Kriterien der wichtigsten pathologischen Befunde. D Grundkurs: Topographie und Sonoanatomie der Nieren. Sonographische Kriterien des Normalbefunds. Untersuchungstechnik. Allgemeine sonographische Pathologie. Anomalien der Nierenanlage, Lage und Form. D Aufbaukurs: Diagnostik der Nierenparenchymerkrankungen (Differenzialdiagnose der großen Nieren, der verkleinerten Nieren und Nieren mit echoreichen Markpyramiden). Pathologie des Nierensinus (Harnwegsobstruktion, Ursachen und Differenzialdiagnose) sowie Diagnostik und Differenzialdiagnostik einfacher zystischer und solider Raumforderungen. D Abschlusskurs: Problematik der Transplatatniere (akute und chronische Abstoßung, Differenzialdiagnose), komplexe fokale sowie perirenale Veränderungen.

3 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite Niere 1 2 Abb. 9.1: Rechte Niere längs. L = Leber, Mp = Musculus psoas. Abb. 9.2: Rechte Niere quer. Gb = Gallenblase. 3 4 Abb. 9.3: Linke Niere längs. Mi = Milz, Mp = Musculus psoas. Abb. 9.4: Linke Niere quer. Mp = Musculus psoas. 5 6 Abb. 9.5: Niere quer/nierenanatomie (Patient in Bauchlage, Schallkopfführung von dorsal). L = Leber, Mql = Musculus quadratus Lumborum, Mp = Musculs psoas. Abb. 9.6: Nierengefäße. Vci = V. cava inferior, Ao = Aorta, Vrs = Vena renalis sinistra.

4 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite 221 Standardschnittebenen Kapitel 9 Abb. 9.7: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1 6 (Schallkopfführung 5 von dorsal, Patient in Bauchlage). Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen.

5 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite Niere Topographie Die Nieren werden in der Nachbarschaft von Leber und Milz, zum M. psoas und den großen Bauchgefäßen gesucht. Die Beachtung der Achsenlage einer normalen Niere ist für die korrekte Ausmessung der Nierengröße sowie für das Erkennen von Lageanomalien wichtig (s. Abb. 9.9). Die Nierenagenesie ist in einem vergleichbaren Schnitt in Abbildung 9.10 dargestellt. Abweichung der unteren Nierenpole nach lateral Achsenstellung des Nierenhilus nach vorn medial im Querschnitt Ansteigen des unteren Nierenpols nach ventral im Sagittalschnitt Abb. 9.8: Achsenlage und topographische Nachbarschaftsbeziehungen der Nieren. Abb. 9.9: Normale Niere. Typischer Flankenschnitt rechts. Die Niere liegt auf dem Musculus psoas, ventral befindet sich die Leber. Im Transversalschnitt sind die Nieren lateral der Wirbelsäule lokalisiert und die Hili nach ventromedial gerichtet [SKP 1]. Abb. 9.10: Nierenagenesie. Typischer Flankenschnitt rechts. Die Niere transhepatisch (Fettleberbild) ist nicht auf dem Musculus psoas (BG) auffindbar, und die kontralaterale Niere hypertrophiert (15 cm, hier nicht dargestellt) [SKP 1].

6 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite 223 Anatomie Kapitel Anatomie Der makroskopische Aufbau der Niere lässt sich sonographisch gut abbilden: die äußere Nierenkapsel begrenzt bei adipösen Patienten den perirenalen Fettkörper, die innere Nierenkapsel repräsentiert die echostarke Nierenkontur. Das Parenchym ist durch die echoreichere Nierenrinde und die 8 14 echoärmeren Markpyramiden differenzierbar, die konisch zur Grenze des Nierensinus zulaufen. Zwischen den Pyramiden reicht die Nierenrinde bis auf die Sinusgrenze. Die Basis der Pyramiden ist von den hellen Reflexwänden der Aa. arcuatae begrenzt. Der stärker echogene und inhomogene Nierensinus ist im Längsschnitt oval inmitten des Parenchyms zu sehen, im Querschnitt hufeisenförmig von diesem umfasst. Die Reflexe des Nierensinus stammen aus Sinusfett, dem Nierenbeckenkelchsystem, Gefäßen sowie peripelvinem Lymph- und Bindegewebe. Bei älteren Personen mit reichlichem Sinusfett sind die Gefäße sowie das Nierenbeckenkelchsystem i.d.r. soweit spaltförmig eng gestellt, dass einzelne Strukturen kaum auseinander zu halten sind. Bei Jugendlichen und asthenischen Personen mit sehr wenig Sinusfett sind sowohl die Gefäße als auch das Nierenbeckenkelchsystem als tubuläre Strukturen im Nierensinus zu erkennen. Das urinableitende Hohlsystem ist insbesondere bei Aufstau als ein sich im Sinus in die Kelche verzweigendes, echofreies tubuläres Gebilde zu sehen. Der Ureter zieht aus diesem Gebilde nach kaudal. Die Nierenvene kann man aus der V. cava regelmäßig verfolgen, rechts zieht sie gerade zur Vena cava, links i.d.r. zuerst im Winkel zwischen Aorta und A. mesenterica superior nach lateral und dann nach dorsal zur Niere. Die linke Nierenvene kann insbesondere bei schlanken jungen Frauen zwischen den großen arteriellen Gefäßen wie in einem Nussknacker eingeklemmt werden (Nussknacker- Syndrom, wenn Symptome auftreten). m s aa f Abb. 9.11: Sonographisch erfassbare Elemente der Niere. a) Längsschnitt b) Querschnitt m = Markpyramide: Reflexschwach, fast echofrei, unterschiedliche Form durch variable Schnitte. r = Rindenzone: Reflexstärker als die Markpyramide, zieht als Parenchymbrücke zwischen die Pyramiden. aa = Aa. arcuatae: Heller Doppelreflex an der Mark-Rinden-Grenze. s = Nierensinus: Enthält Bindegewebe, Fett, Gefäße und das Pyelon. vr = V. renalis; ar = A. renalis; U = Ureter; f = Fettkapsel. r vr U ar

7 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite Niere Normalbefund Größe D D D Länge: 9 14 cm (im Längsschnitt gemessen) Breite: 4 6 cm (im Querschnitt gemessen) Dicke: 4 6 cm (im Querschnitt gemessen) Aus diesen Messungen wird mittels der Elipsoidformel das Nierenvolumen errechnet: Volumen (ml) = a x b x c x 0,5 (geschätztes Volumen) Das normale Nierenvolumen korreliert mit der Körperoberfläche. Normales Nierenvolumen: ml/ 1,73 m 2 KOF Für die korrekte Ausmessung der Nierenvolumina ist die Beachtung der Nierenlängs- und querachsen besonders wichtig. In der Praxis gelten Nieren mit einem Volumen > 200 ml/1,73 m 2 KOF als vergrößert und < 80 ml/1,73 m 2 KOF als verkleinert. Parenchymbreite Die Parenchymbreite wird von der Nierenkontur bis zur Spitze einer Pyramide gemessen. Normale Parenchymbreite: mm. Die Parenchymbreite benützt man gerne als Verlaufsparameter. Sie sollte immer an der gleichen Papille gemessen werden (s. Abb. 9.12). Besonders wichtig ist dies bei der Überwachung von Nierentransplantaten. Abb. 9.12: Aufnahme in Bauchlage: So stört die hinter der Niere liegende Kolonluft nicht. Die richtige Messung der Parenchymbreite erfolgt von der Papillenspitze bis zur Nierenkontur [SKP 5]. Form und Kontur Die Kontur der Niere ist glatt. Bei Kindern kommt öfter eine gewellte Kontur (Renkulierung) vor, gelegentlich sieht man dies aber auch bei Erwachsenen. Dann ist die Oberfläche buckelig mit glattrandigen feinen Einziehungen, die sich zwischen den Markpyramiden befinden. Ein Renkulus bildet eine Pyramide mit der zugehörigen Rinde. Echomuster Die normale Nierenrinde reflektiert etwas schwächer als die Leber und Milz, deutlich weniger stark als der Nierensinus und das retroperitoneale Fettgewebe, jedoch stärker als die Markpyramiden. Untersuchungstechnik Der Patient wird zuerst in Rückenlage untersucht. Die Längsachse der Niere wird im Flankenschnitt gesucht. Das Parenchym umgibt den eher oval abgebildeten Sinus, der Nierenhilus wird schallkopffern gesehen. Oft

8 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite 225 Allgemeine sonographische Pathologie Kapitel ist die Darmluft störend, besonders bei der Untersuchung der linken Niere. Der Patient wird in diesem Falle auf die rechte Seite gelagert. In der gleichen Position wird dann die Niere in der kurzen Achse (90 zur Längsachse) untersucht. Das Parenchym umfasst hufeisenförmig den reflexreichen Nierensinus. Die Untersuchung wird bei Besonderheiten im Stehen fortgesetzt. Man entdeckt die Senkniere (Senkung der Niere von mehr als 5 cm). In der Bauchlage kann die Untersuchung abgeschlossen werden. Die Bauchlage ist besonders bei Kleinkindern vorteilhaft. Manche Zentren untersuchen regelmäßig im Stehen und in der Bauchlage. Die Niere wird zuerst in der Längs- und anschließend in der Kurzachse betrachtet. Manche kleine Nierenkarzinome sind nur in dieser Lagerung darstellbar. Es ist wichtig, die Atemverschieblichkeit der Niere über dem M. psoas sowie die Verschiebung der Leber und Milz gegenüber der Niere zu beachten. Somit können zystische und solide Raumforderungen dem jeweiligen Organ zugeordnet werden. Eine fehlende Beweglichkeit der Niere gegenüber dem M. psoas deutet auf einen paranephritischen Abszess (oder eine Tumorinfiltration). Allgemeine sonographische Pathologie Einzeln oder in Kombination können Abweichungen von der normalen Gestalt der Niere zur systematischen Analyse pathologischer Zustände genützt werden. Lage und Form Bei dystopen Nieren wird nicht nur die abnorme Lokalisation der Niere (z.b. Beckenniere), sondern auch eine abnorme Nierenachse (Rotationsanomalie, z.b. Nierenbecken nach ventral gerichtet) beobachtet. Die veränderte Nierenform unter Beibehaltung der architektonischen Elemente der Nierenrinde, der Pyramiden und des Sinus renalis kommt bei diversen Formen der Verschmelzungsanomalien (Hufeisenniere, Kuchenniere etc.) vor. Größe Bei akuten Nierenerkrankungen (z.b. akute Glomerulonephritis, Pyelonephritis) werden i.d.r. vergrößerte Nieren beobachtet (> (13 ) Abb. 9.13a, b: Detail der Nierenarchitektur mit Pyramide und Nierenrinde a b konventionell B-Bild-sonographisch (a) [SKP 5] und farbduplexsonographisch (b) [SKP 5].

9 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite Niere 14 cm im Longitudinaldurchmesser, 200 ml/1,73 m 2 KOF), bei chronischen Erkrankungen (z.b. chronische Glomerulonephritis, Pyelonephritis oder Analgetikanephropathie) kommen oft verkleinerte Nieren vor (< 9 ) 10 cm; < 80 ml/ 1,73 m 2 KOF. Kontur Abweichend von der üblichen glatten Kontur, ist sie bei der Renkulierung wellig mit feinen Einziehungen. Diese sind Folgen einer unvollständigen Verschmelzung der fetalen Renkuli und kommen oft bei Kleinkindern, seltener auch bei Erwachsenen vor. Auch noch bei Erwachsenen können sich typische Fusionsdefekte manifestieren. Die bucklige Andeutung der Renkulierung wird auch bei akuten Nierenerkrankungen beobachtet, und in manchen Fällen betrifft die akute Pyelonephritis nur einzelne Renkuli. Nach Abklingen der akuten Erkrankung normalisiert sich das Bild. Vaskuläre Narben sind keilförmige, meist spitzwinklige Defekte der Kontur. Ähnlich wie die Renkulierung, befinden sich auch diese Narben zwischen den Markpyramiden. Das Nierenparenchym der Umgebung ist unauffällig, die Kontur ist nicht bucklig, und auch das Pyelon zeigt keine Abnormitäten. Die pyelonephritische Narbe ist flach konkav, in dessen Epizentrum liegt die Markpyramide. Diese Narbe entsteht dadurch, dass bei chronischer Pyelonephritis ein Renkulus schrumpft, echodichter wird und eine flachkonkave Kontur infolgedessen aufweist. Man findet bei der chronischen Pyelonephritis auch diskrete Kelcherweiterungen und Pyelonwandverdickungen (> 2mm). Echomuster des Nierenparenchyms Der anatomische Aufbau der Rinde mit der komplexen Architektur der Glomerula und gewundenen Tubuli, und damit vielen Grenzflächen für Echoreflexe, kontrastiert mit dem Aufbau der Markpyramiden, wo sämtliche Strukturen (Sammelrohre, Gefäße, Henle- Schleifen) parallel verlaufen. Ein Ödem verursacht daher eine Zunahme der Echointensität in der Rinde, nicht aber im Mark. Bei vielen akuten und chronischen Erkrankungen kommt es zur Zunahme der Echointensität der Nierenrinde. In den meisten Fällen wird dieses Phänomen durch ein interstitielles Ödem und/oder interstitielle Infiltrate verursacht (akute Glomerulonephritis und Pyelonephritis, Amyloidose, Transplantatabstoßung etc.). Seltener kommt es zu einer Abnahme der Echointensität in der Rinde, z.b. während einer akuten Nierenvenenthrombose oder infolge einer schweren Rechtsherzinsuffizienz. Auch die Markpyramiden zeigen Abnormitäten: echoarm bei vielen akuten Erkrankungen (z.b. akute Glomerulonephritis, akute Transplantatabstoßung), selten jedoch auch echoreich, z.b. bei medullärer Nephrokalzinose. Sonographisch fassbare Veränderungen können sich aber auch nach der intravenösen Gabe eines Schleifendiuretikums, auch bei normaler Nierenfunktion, finden. Architektur Eine generalisierte Zerstörung der normalen Architektur gibt es einerseits bei Zystennieren, andererseits bei fortgeschrittenen Stadien der chronischen Pyelonephritis sowie bei neoplastischen Veränderungen.

10 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite 227 Spezielle sonographische Pathologie Kapitel Spezielle sonographische Befunde Anomalien der Anlage, Lage und Form Rotationsanomalien Eine ausgebliebene oder übermäßige Rotation lässt sich vermuten, wenn der Nierenhilus die Niere an atypischer Stelle, meist nach ventral, verlässt (s. Abb. 9.14). Oft sind Rotationsanomalien mit der Nierendystopie verbunden. Verwirrende Bilder, die zur Verwechslung mit soliden Raumforderungen Anlass bieten, können durch eine nur teilweise Rotation und dadurch bedingte, ungewöhnliche Parenchymschnitte entstehen. Abb. 9.14: Nierenhypoplasie. Die Niere ist malrotiert und liegt dystop auf dem M. iliopsoas [SKP 1]. Agenesie, Aplasie, Hypoplasie, Dystopie, Nephroptose Findet man an der typischen Stelle keine Niere vor, so kann diese entweder nicht angelegt, verlagert oder in einem solchen Maße geschrumpft sein, dass sie von der Umgebung nicht mehr unterscheidbar ist. Bei sorgfältiger Suche wird man jedoch auch bei extremer Schrumpfung Anteile der ehemaligen Niere finden. Bei Agenesie fehlt die gesamte Nierenanlage, bei Aplasie kann im Bereich des Ureterostiums oder an den Samenblasen ein zystischer Degenerationsrest des ehemaligen Wolf-Gangs gefunden werden. Die zystische Nierendysplasie ist oft orthotop, gelegentlich auch dystop gelegen und besteht aus variabel aufgebauten Zystenkomplexen. Die hypoplastische Niere ist klein (< 80 ml/1,73 m 2 KOF), hat jedoch eine normale Struktur, die Nierenrinde ist eher echoarm, die Parenchymbreite beträgt < 13 mm (s. Abb. 9.14). Dystope Nieren sind im gesamten Retroperitoneum zu suchen. Sie sind oft von normaler Struktur, meist kleiner und in ihrer Achsenlage verändert und am Abgang des Nierenhilus erkennbar. Dynamische Lageanomalien wie Nephroptose (Senkniere, Wanderniere), also ein Absinken im Stehen um > 5 cm, können während einer korrekten Untersuchung gut erkannt werden. Doppelnieren, Hufeisenniere, Kuchenniere Überzählige, vollständig getrennte Nieren mit doppeltem Nierenbecken sind selten zu sehen. Häufiger verschmelzen solche Nieren und bilden eine Doppelniere. Diese ist dann lang, der Sinus ist durch eine Parenchymbrücke unterbrochen. Die Kontur zeigt eine Einziehung. Manchmal ist der untere Teil der Doppelniere malrotiert (Sigmoidniere) (s. Abb. 9.16). Ob auch das Nierenbecken und der Harnleiter doppelt angelegt sind, ist nur mittels intravenöser Pyelographie oder anderweitiger Kontrastmitteltechniken zu klären. Sind die Nieren am Unterpol verschmolzen, so entsteht eine Hufeisenniere (s. Abb. 9.17). Die Anteile des Parenchyms liegen dann vor der Aorta und dürfen nicht mit einer soliden Raumforderung verwechselt werden (s. Abb. 9.18). Bei totaler Verschmelzung findet sich ein gemeinsames Parenchym mit zwei Nierenbecken. Die Kuchenniere ist eine vor dem Sakrum lokalisierte, total verschmolzene Niere mit einem einzigen Ureter (s. Abb. 9.19).

11 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite Niere Rotationsanomalie. Pseudotumor durch Ventalrotation und Überproportionierung des medialen Segments Fusionsrelikt. Fibröse Einschnürung durch Zusammenschluss von kranialen und mittleren Abschnitten (keine Infarktnarbe) Doppeltes Nierenbecken. Parenchymbrücke in einem unterbrochenen Sinus Hyperplastische Bertini-Säule (Parenchymzapfen). Einengung des Sinus durch Fusion von Parenchymanteilen Doppelniere. Es findet sich eine sehr lange schmale Niere mit unterbrochener Kontur und doppeltem Sinus Abb. 9.15: Anomalien der Nierenanlage. Abb. 9.16: Sigmoidniere mit normaler Sonomorphologie der kranialen Hälfte und mit nach ventral gerichtetem Hilus der malrotierten Niere (Pfeil) [SKP 3].

12 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite 229 Spezielle sonographische Pathologie Kapitel Abb. 9.17a, b: Hufeisenniere (HUF) mit Parenchymbrücke ventral der Aorta, a b konventionell B-Bild-sonographisch (a) [SKP 6] und farbduplexsonographisch (b). VCI: V. cava inferior [SKP 6]. Abb. 9.18: Lymphom. Retroperitoneal, vor und seitlich der Aorta gelegenes Lymphom, eine Hufeisenniere vortäuschend [SKP 6]. Abb. 9.19: Die Kuchenniere liegt präsakral und füllt fast das ganze Becken aus. Zusätzlich finden sich erweiterte Kelche bei Megakalikose [SKP 6].

13 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite Niere Pathologie des Nierenparenchyms (Aufbaukurs) Vergrößerte Nieren Als vergrößert gelten Nieren mit einem Longitudinaldurchmesser > (13 ) 14 cm oder alternativ mit einem Volumen von über 200 ml/1,73 m 2 KOF. Vergrößerte Nieren mit echonormaler Rinde Bei Nierenhypertrophie kompensatorisch oder bei Einzelniere ist die Niere vergrößert, die Parenchymbreite liegt meist über 20 mm, die Rinde ist echonormal oder diskret echoreicher, die Pyramiden sind unauffällig. Aber auch eine schwächer echogene Rinde wird beobachtet, beispielsweise bei der Hanta- Virusinfektion. Vergrößerte Nieren mit echoreicher Rinde Akute Nephritis. Die akute Nephritis ist klinisch durch Hämaturie und Hypertonie und/ oder Niereninsuffizienz und/oder Ödeme definiert. Es kommen systemische und idiopathische, akute und rasch progressive Glomerulonephritisformen vor. Die Nieren sind vergrößert, die Rinde ist stark echogen (s. Abb. 9.20). Die Pyramiden sind bei echoarmen Markpyramiden sehr gut sichtbar. Bei sehr akuten Formen mit extremen Ödemen sieht man eine Buckelung der Kontur i.s. von angedeuteter Renkulierung. Nephrotisches Syndrom. Das nephrotische Syndrom ist als Proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m 2 KOF definiert. Ätiologisch gibt es Glumerulonephritisformen im Rahmen einer Systemerkrankung sowie idiopathische Formen. Histologisch findet man oft eine Nephropathie mit Minimalveränderungen, seltener eine membranöse oder membranoproliferative Glomerulonephritis. Die Nierengröße liegt i.d.r. im oberen Normbereich oder ist leicht vergrößert und weist eine geringe Zunahme der Echostärke in der Rinde und eine Betonung der echoarmen Pyramiden auf. Nephrotische Ödeme verursachen gelegentlich einen echoarmen Randsaum um die Niere herum. Diabetische Nephropathie. Die diabetische Nephropathie ist heute die häufigste Ursache einer terminalen Niereninsuffizienz. In Frühstadien manifestiert sich diese mit einem nephrotischen Syndrom (s. Abb. 9.21), später mit progressiver Niereninsuffizienz. Die Nieren sind in den Frühstadien vergrößert und bleiben auch im terminalen Stadium der Niereninsuffizienz noch groß. Die Abb. 9.20: Akute Glomerulonephritis. Akute Glomerulonephritis mit großer Niere, echoreicher Rinde, prominenten Markpyramiden und einem typischen perirenalen Flüssigkeitssaum (rechts im Bild) [SKP 1]. Abb. 9.21: Vergrößerte Niere mit echoreicher Rinde und verwaschener Abgrenzung im Frühstadium der diabetischen Nephropathie [SKP 3].

14 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite 231 Pathologie des Nierenparenchyms (Aufbaukurs) Kapitel Ränder sind echoreich und die Pyramiden deutlich echoärmer demarkiert. Akute interstitielle Nephritis. Bei akuter interstitieller Nephritis (z.b. bei Leptospirose, nach Penicillin oder nicht steroidalen Antirheumatika) entstehen sonomorphologisch ähnlich unspezifische Bilder wie bei einer akuten Glomerulonephritis. Ähnlich wie bei einer progressiven Glomerulonephritis normalisiert sich das Ultraschallbild nach Abklingen der akuten Erkrankung. Akute Tubulusnekrose. Die Sonomorphologie bei akuter Tubulusnekrose reicht von einem sonographisch unauffälligen Bild (oft bei Kreislaufschock) bis hin zu vergrößerten Nieren mit echoreicher Rinde und prominenten, echoarmen Pyramiden (oft bei toxischbedingter Tubulusnekrose, z.b. durch Aminoglykoside oder bei Crush-Niere). Amyloidose. Vergrößerte Nieren mit echoreicher Rinde und prominenten Pyramiden werden auch bei der Amyloidose beobachtet. Ähnlich wie bei der akuten und rasch progressiven Glomerulonephritis korreliert die Zunahme der Echointensität mit der Abnahme der Nierenfunktion (s. Abb. 9.22). Akute Pyelonephritis. Schwere Fälle von Pyelonephritis zeigen einseitig oder auch beidseitig eine diffuse Vergrößerung des Organs mit echoreicher Rinde und prominenten echoarmen Pyramiden. Ultraschallgeräte mit guter Auflösung zeigen bei akuter Pyelitis eine deutliche Verdickung der Pyelonwand auf > (2 ) 3 mm (normal < 1 mm). Gleichzeitig kommt es als Ausdruck der gestörten Pyelonmotorik zur einer leichten Ausweitung des Pyelonsystems (s. Abb. 9.23). Manchmal findet man lediglich einen Teil der Niere, der akut vergrößert und echoreich ist. Normalerweise handelt es sich hierbei um einzelne, befallene Renkuli. Der Rest der Niere erscheint normal, nur die Pyelonverdickung deutet auf eine Pyelitis hin. Solche Veränderungen führten bereits zu tragischen Verwechslungen mit Malignomen und zu unnötigen Nephrektomien. Diese fokalen Pyelonephritiden werden durch das Eindringen der Bakterien via pyelorenalem Reflux der flachen oder konkaven Papillen verursacht. Zusammenfassung. Vergrößerte Nieren mit echoreicher Rinde kommen bei einer Reihe von meist akuten Nierenparenchymerkrankungen vor. Die Zunahme der Echogenität wird hauptsächlich durch ein interstitielles Ödem und/oder interstitielle Infiltrate verur- Abb. 9.22: Große echoreiche Niere bei Amyloidose [SKP 1]. Abb. 9.23: Pyelonephritis. Das Pyelon ist erweitert, enthält einen Flüssigkeitsspiegel (klinisch Pyurie), und die Pyelonwand ist als Ausdruck der Pyelitis verdickt, Bild einer Pyoneprhrose [SKP 2].

15 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite Niere Abb. 9.24: Verkleinerte, echoreiche Niere mit deutlichen Markpyramiden bei chronischer Glomerulonephritis [SKP 3]. Abb. 9.25: Chronische Pyelonephritis. Die chronische Pyelonephritis führt zu einer echoreichen Verdickung des Pyelons (wie hier bei einer Patientin mit Nephrolithiasis gezeigt) und in der Folge zu flach-konkaven Narben und im Spätstadium zu einer Verschmälerung des Parenchyms, dem unspezifischen Endstadium vieler Nierenerkrankungen [SKP 3]. sacht. Nach Abklingen der akuten Symptomatik (akute interstitielle Nephritis, akute Glomerulonephritis) oder durch erfolgreiche Therapie (rasch progressive Glomerulonephritis, akute Pyelonephritis) kommt es zur Normalisation der Nierenfunktion und des sonographischen Befunds. Da in den meisten Fällen die Zunahme der Echogenität der Rinde mit der Abnahme der Nierenfunktion korreliert, sollte ein Befund der echoreichen Rinde eine sofortige Bestimmung des Serumkreatinins und des Kaliums induzieren. Vergrößerte Nieren mit echoarmer Rinde Vergrößerte Nieren mit echoarmer Rinde kommen selten vor. Sie wurden bei schwerer akuter Rechtsherzinsuffizienz sowie bei einer frischen Nierenvenenthrombose beobachtet. Verkleinerte Nieren Verkleinerte Nieren mit einem Longitudinaldurchmesser < (9 ) 10 cm oder alternativ mit einem Nierenvolumen < 80 ml/1,73 m 2 KOF kommen bei Nierenhypoplasie, vaskulären Nierenerkrankungen, sowie bei chronischen Parenchymerkrankungen vor. Verkleinerte Nieren mit echoreicher Rinde Chronische Glomerulonephritis und chronische nicht-destruktive interstitielle Nephritis. Die Nieren sind bei einer chronischer Glomerulonephritis und chronischinterstitieller Nephritis verkleinert, die Kontur ist feingranulär, die Nierenarchitektur mit echoreicherer Rinde und echoarmen Pyramiden ist gut erkennbar (s. Abb. 9.24). Chronische Pyelonephritis. Bei chronischer Pyelonephritis kommt es zur Schrumpfung des Organs mit anfänglich typischen flachkonkaven pyelonephritischen Narben und einer Verdickung der Pyelonwand (s. Abb. 9.25). In fortgeschritteneren Stadien ist die normale Nierenarchitektur immer weniger erkennbar, die Niere wird echoreicher und das Nierenparenchym ist vom Nierensinus kaum mehr unterscheidbar. Eine spezielle Verlaufsform der Pyelonephritis ist die xanthogranulomatöse Pyelonephritis, die

16 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite 233 Pathologie des Nierenparenchyms (Aufbaukurs) Kapitel auf dem Boden einer Harnabflussstörung und Infektion entsteht. Die Nierentuberkulose führt zu Parenchymverkalkungen und Stenosen im Bereich der ableitenden Harnwege. Oft werden Kelchhalsstenosen mit konsekutiver Erweiterung der Kelche neben postentzündlichen Schrumpfungen beobachtet. Verkleinerte Nieren mit echonormaler und echoarmer Nierenrinde Nierenhypoplasie. Die Nierenhypoplasie wurde bereits bei den Missbildungen erwähnt. Sie kann eine fast normale, i.d.r. echoärmere Rinde vorweisen. Die Kontur ist glatt. Es gibt Kombinationen mit Dystopie und Malrotation. Benigne Nephrosklerose. Oft findet man keine Besonderheiten bei diesen Nieren, die lediglich verkleinert sind. Gelegentlich entdeckt man vaskuläre Narben. Die Echogenität der Rinde ist normal oder vermindert. Die Nephrosklerose tritt bei Patienten mit langjähriger Hypertonie und/oder fortgeschrittener Arteriosklerose auf und kann zu progredienter Niereninsuffizienz führen. Nierenarterienstenose. Die Nierenarterienstenose führt ebenfalls zu einer Nierenverkleinerung, die Rinde ist in den meisten Fällen echoarm, was durch die Atrophie des Organs verursacht wird. Mit typischen Nierenarterienflusskurven können diese Nieren von der oft ähnlichen Nierenhypoplasie unterschieden werden (s. Abb. 9.26). Nieren mit echoreichen Markpyramiden Markschwammnieren Es handelt sich um eine kongenitale Fehlbildung der Sammelrohre, die zystisch erweitert und mit kleinen Konkrementen versehen sind. Die Pyramiden erscheinen stark echogen, feine Schallschatten ergänzen das typische Bild. Das restliche Nierenparenchym ist i.d.r. unauffällig (s. Abb. 9.27). Analgetikanephropathie Der massive Phenazetin-Abusus und möglicherweise auch der Missbrauch anderer Analgetika führt zur Kapillarosklerose der Markgefäße und in der Folge zu Papillennekrosen. In Frühstadien beobachtet man lediglich diskrete Befunde an den Papillenspitzen. In fortgeschritteneren Stadien mit progredienter Niereninsuffizienz kommt es zur Zerstörung der Papillen, deren Abgang und zur Schrumpfung der gesamten Niere. Die Abb. 9.26: Rechte Niere echoarm, verkleinert, Parenchym 8mm, linke Niere unauffällig, Parenchymbreite 14 mm bei Nierenarterienstenose rechts [SKP 1 und 3]. Abb. 9.27: Markschwammniere mit kleinzystischen Veränderungen und Verkalkungen in den Markpyramiden [SKP 1].

17 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite Niere Abb. 9.28a, b: Analgetikanephropathie. a b Frühstadium der Analgetikanephropathie (a) mit echoreichen Papillennekrosen (Pfeile) bei Zustand nach massivem Saridon- Abusus [SKP 1] und Eigenniere 10 Jahre nach Nierentransplantation (b). Winzige Niere mit immer noch sichtbaren, echoreichen Papillennekrosen [SKP 1]. Analgetikanephropathie ist oft mit chronischer Pyelonephritis kombiniert (verursacht durch pyelorenalen Reflux der zerstörten Papillen) (s. Abb. 9.28). Medulläre Nephrokalzinose Zustände, welche zu einer chronischen Hyperkalziurie führen, können echogene Pyramiden erzeugen (s. Abb. 9.29). Die wichtigsten sind ein primärer Hyperparathyreoidismus, Sarkoidose und Plasmozytom. Abb. 9.29: Echoreiche Markpyramiden bei medullärer Nephrokalzinose [SKP 3]. Chronische Hypokaliämie Bei Conn- und Bartter-Syndrom sowie bei massivem chronischen Diuretika-Abusus werden ebenfalls stark echogene Pyramiden gefunden. Nierenversagen bei Neugeborenen Bei Neugeborenen mit Sauerstoffmangel während der Geburt kommt es zu einem über wenige Tage andauernden Nierenversagen. Auch hier werden extrem echodichte Pyramiden beobachtet. Als Ursache dieser reversiblen Veränderung wird ein akuter Ausfall des Tamm-Horsfall-Proteins in den Sammelrohren vermutet. Uratnephropathie Bei der akuten Uratnephropathie, die durch plötzlichen Anfall großer Harnsäuremengen entsteht (etwa bei Zellzerfall von Tumoren unter Chemotherapie), sieht man eine erhebliche Volumenzunahme und eine echogene Niere. Diese Veränderungen sind durch Ausfall der Harnsäurekristalle in den Tubuli und daraus folgender Harnwegsobstruktion auf tubulärem Niveau verursacht. Manchmal wird die Kristallbildung vorwiegend in den Sammelrohren lokalisiert, sie tritt dann, ver-

18 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite 235 Pathologie des Nierenparenchyms (Aufbaukurs) Kapitel h g a b f e c d Abb. 9.30: Diffuse Nierenveränderungen. a) Fusionsrelikt. Die renkulierte Niere zeigt eine reflexstarke schmale Bandverbindung zum Sinus als Hinweis auf die Verschmelzung der Nierenlobuli. b) Große echoarme Niere. Vergrößerung, Abrundung der Form, Abnahme der Echostärke der Nierenrinde bei akuter Venenthrombose und Rechtsherzinsuffizienz. c) Reflexive Markkegel. Zunahme der Reflexstärke der Markpyramiden bei Markschwammniere, medullärer Nephrokalzinose, chronischer Hypokaliämie, Analgetikanephropathie und Uratnephropathie. d) Kleine echoarme Niere. Verkleinerte, echoarme Niere bei Nierenarterienstenose. e) Kleine echoreiche Niere. Verkleinerte, jedoch nicht destruierte Niere bei chronischen Parenchymerkrankungen ohne Narbenbildung. f) Große echoreiche Niere. Vergrößerung der Niere, Abrundung der Form, Zunahme der Reflexivität der Nierenrinde unterschiedlicher Ausprägung, betonte echoarme Markpyramiden bei akuten Parenchymerkrankungen. g) Vaskuläre Narbe. Dreieckförmige Einkerbung der Kontur zwischen Markpyramiden lokalisiert. h) Pyelonephritische Narbe. Flach konkave Einsenkung der Kontur mit Parenchymverschmälerung und Echoverdichtung der Rinde, im Epizentrum der Narbe eine Markpyramide mit umschriebener Kelcherweiterung.

19 Ultraschall Kap09.qxd :55 Seite Niere bunden mit einer isolierten Echoverstärkung der Markpyramiden, auf. D infravesikale Obstruktion (Prostatahyperplasie, Urethrastenose) Pathologie des Nierensinus Normvarianten Der Nierensinus zeigt sonographisch eine große Formenvielfalt von fast homogener, echoreicher Gestalt bis hin zu einem komplexeren, verästelten Aufbau. Entscheidend sind dabei die Menge und das Echoverhalten des Sinusfetts. Bei Kindern und schlanken Jugendlichen mit wenig Sinusfett sind als echofreie tubuläre Strukturen Pyelonanteile und Gefäße, v.a. breite Nierenvenen, sichtbar. Bei älteren Menschen kann das Sinusfett fast echofrei erscheinen und somit zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten führen. Hydronephrose Bei einer Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems grenzen sich die Kelche und Nierenbecken als ineinander übergehende und in den erweiterten Ureter verfolgbare echofreie Räume gegen den restlichen Sinus ab. Die Hydronephrosen finden wir bei Harnwegsobstruktion, vesikoureteralem Reflux und in der Schwangerschaft. Harnwegsobstruktion Je nach Niveau der Obstruktion unterscheiden wir D intrarenale Obstruktion (z.b. akute Gichtniere, s.o.) D Kelchobstruktion (z.b. Kelchstenose bei Tbc) D Obstruktion am pyeloureteralen Übergang (angeborene Stenose) D Ureterobstruktion (z.b. Steine, abgegangene Nierenpapillen) Des Weiteren unterscheiden wir eine akute (Stunden bis Tage), subakute (Tage bis Wochen) und chronische (Monate bis Jahre) anhaltende Obstruktion. Die Obstruktion kann total oder partiell sein. Es ist klar, dass v.a. die totale Obstruktion eine akute Gefahr für die Niere darstellt. Obstruktionen des pyeloureteralen Übergangs und distal davon führen zu einer Hydronephrose. Eine sonographische Klassifikation der Hydronephrose berücksichtigt: D Veränderungen des Nierensinus D Veränderungen der Parenchymbreite D Veränderungen des Nierenvolumens D Veränderungen der Nierenarterienflusskurve Sonomorphologisch bezeichnen wir als Hydronephrose: D Stadium I: eine Aufweitung des Pyelons mit > 5 mm breitem echofreien Bezirk, mit leicht offenen Kelchhälsen, keine Verschmälerung des Parenchyms (s. Abb. 9.31) D Stadium II: eine deutlichere Aufweitung des Pyelons und der Kelche, die Kelchhälse sind leicht ausgeweitet, der Fornixwinkel liegt < 90, und das Parenchym ist normal breit (s. Abb. 9.32) D Stadium III: das Nierenbecken sowie die Kelche und Kelchhälse sind deutlich ausgeweitet und füllen praktisch vollständig den Nierensinus aus, oft auch Teile des Pyelons bereits extrarenal; das Parenchym wird verschmälert, und der Fornixwinkel ist > 90 (s. Abb. 9.33) D Stadium IV: es kommt zu einer erheblichen Parenchymverschmälerung, der Fornixwinkel ist > 120, ferner entwickelt sich eine sog. hydronephrotische Sackniere ohne erkennbares Parenchym (s. Abb. 9.34)