Medizinische Dokumentation

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1 Florian Leiner Wilhelm Gaus Reinhold Haux Petra Knaup-Gregori Karl-Peter Pfeiffer Medizinische Dokumentation Grundlagen einer qualitätsgesicherten integrierten Krankenversorgung Lehrbuch und Leitfaden 5., aktualisierte Auflage Mit 4 Abbildungen und 19 Tabellen Schattauer Stuttgart NewYork

2 Inhaltsverzeichnis 1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? Zunächst eine kleine Einschränkung Medizinische Dokumentation, muss das sein? Problematik und Motivation Nie war sie so wichtig wie heute Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? Allgemeine Zielsetzung Ziele im Bereich der Patientenversorgung Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements und der Ausbildung Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung Multiple Verwendung von Patientendaten Medizinische Dokumentation - ein Kinderspiel? Rechnerunterstützung - das Ei des Kolumbus? Merkliste: Ziele der medizinischen Dokumentation Übungen 10 2 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen Die dokumentierende Einrichtung Die Arztpraxis Das Krankenhaus Versorgungsnetzwerke Sonstige Einrichtungen Vom Merkmal zur Dokumentation Objekte und Merkmale Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie Daten, Information und Wissen Dokument Dokumentationssystem Übungen Medizinische Dokumentationssysteme Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme Übungen 29

3 XIV Inhaltsverzeichnis 2.4 Medizinische Ordnungssysteme Wozu Ordnungssysteme? Begriffssysteme und Ordnungssysteme Klassifikationen und Nomenklaturen Noch ein paar Anmerkungen Übungen 41 3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) Die 10. Revision (ICD-10) Erweiterungen der ICD Prozedurenklassifikationen Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) ICD-10-PCS Prozedurenklassifikation Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED) SNOMED II SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT) Das TNM-System Diagnosen- und therapieorientierte Fallgruppensysteme Einleitung Entwicklung der Diagnosis Related Groups (DRGs) Klassifikationskriterien Der Case-Mix-Index (CMI) Anwendungen von DRGs Ausblick Übungen 67 4 Typische medizinische Dokumentationen Die Krankenakte Krankenaktenarchive Klinische Basisdokumentation Beftinddokumentation Klinische Tumordokumentation Dokumentation für das Qualitätsmanagement Klinische und epidemiologische Register 77

4 Inhaltsverzeichnis XV 4.8 Dokumentation bei klinischen Studien Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen Dokumentation in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis Dokumentation in Versorgungsnetzwerken Übungen 82 5 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme Kasuistische Nutzung Patientenübergreifendes Berichtswesen Klinisch-wissenschaftliche Studien Gütekriterien für das Wiederfinden von Information Übungen 95 6 Zur Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme Zur Planung medizinischer Ordnungssysteme Allgemeine Grundsätze, Grundsätze zur Ordnung qualitativer Daten Grundsätze zur Ordnung quantitativer Daten Zur Planung medizinischer Dokumentationssysteme Warum systematisch planen? Das Dokumentationsprotokoll Planung kooperativer Dokumentationen Prolektive Auswertungen und prospektive Studien Weitere Anmerkungen Ein Tumordokumentationsprotokoll Übungen Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen Das Krankenhausinformationssystem ZumBegriff Zur Bedeutung Notwendigkeit einer Gesamtkonzeption Wichtige Aufgaben der Informationsverarbeitung Übungen 119

5 XVI Inhaltsverzeichnis 7.2 Management und Betrieb Einführung Rahmenkonzeption Die elektronische Krankenakte Was ist eine elektronische Krankenakte? Vor-und Nachteile der elektronischen Krankenakte Die Einführung der elektronischen Krankenakte Methodik der medizinischen Dokumentation Dokumentation bei klinischen Studien Klinische Therapiestudien Good Clinical Practice (GCP) Studienplan Datenerhebungsbogen (Case Report Forms, CRF) Monitoring (Studienüberwachung) Auditing, Qualitätssicherung Weiterverarbeitung der Primärdaten Datenkontrolle und Datenkorrekturen Klassieren nicht-standardisierter Angaben Sekundäre Datenerfassung Datenfreigabe Auswertung Archivierung des Trial-Master-File Merkliste: Dokumentation bei klinischen Studien Übung Berufe, Institutionen, fachliche und rechtliche Normen Berufe und Institutionen Ausbildung in Medizinischer Informatik Ausbildung in Medizinischer Dokumentation Fachgesellschaften und Berufsverbände Sonstige Organisationen Fachliche Normen International Organization for Standardization (ISO) Centre Europeen de la Normation (CEN) Deutsches Institut für Normung (DIN) 145

6 Inhaltsverzeichnis XVII Normung mit Bezug zur Medizinischen Dokumentation in Österreich De-facto-Normen für die medizinische Kommunikation International Conference on Harmonization (ICH) Rechtsgrundlagen Berufliche Schweigepflicht und Datenschutz Dokumentationspflichten durch Gesetze und Rechtsprechung Meldepflichten im Rahmen der Leistungsvergütung Meldepflichten im Rahmen der externen Qualitätssicherung Meldepflichten im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung Sonstige Bestimmungen Merkliste: Relevante Gesetze und Verordnungen Übungen Schlussbemerkungen Weiterführende Informationen Allgemeine Hinweise Literatur zu Ordnungssystemen Allgemeines Literaturverzeichnis Thesaurus der Grundbegriffe der medizinischen Dokumentation Dokumentationsprotokoll des Thesaurus Thesauruseinträge und Schlagwortverzeichnis 169

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