Indikationsfibel. Nahtmaterial-Empfehlungen für ausgewählte chirurgische Eingriffe

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1 Indikationsfibel, Nahtmaterial-Empfehlungen für ausgewählte chirurgische Eingriffe

2 IMPRESSUM Herausgeber: Text: Abbildungen: Zeichnungen: Layout: Druck: Catgut GmbH Markneukirchen E. Richter, W. Seifart, S. Wittig W. Seifart, S. Wittig W. Seifart E. Richter, S. Wittig Vogtland-Druck & Computersatz GmbH Markneukirchen Catgut GmbH Markneukirchen Markneukirchen, März 2009

3 Unser besonderer Dank gilt Herrn MR Priv.-Doz. Dr. med. Wilfrid Seifart, der neben dem Hauptteil des Textes auch die Zeichnungen für unsere Broschüre erarbeitet hat.

4 Inhaltsverzeichnis Geleitwort... 3 Seite Nadelcode...4 Fadenstärken... 5 Fadenstrukturen... 6 Nahtmaterialien der Catgut GmbH Markneukirchen... 7 Resorbierbare Nahtmaterialien... 8 Nicht resorbierbare Nahtmaterialien Wann sollte welches Nahtmaterial eingesetzt werden? Nahtmaterial-Empfehlungen Parenchymnähte...13 Harnblasennaht...14 Gastrointestinal-Anastomosen, einreihig seromuskulär...15 Gefäßnähte...16 Umstechungsligatur freie Ligatur Serosanaht, Peritoneum Muskulaturnaht Fasziennaht Subcutannaht Hautnaht, intracutan fortlaufend Hautnaht, Donati-Technik

5 Geleitwort In allen operativen Fachgebieten werden Wunden gesetzt, Strukturen durchtrennt und Organe oder nur Krankheitsherde aus dem Körper entfernt. Nach diesen Eingriffen und nach Verletzungen durch Unfallereignisse müssen die geschaffenen oder entstandenen Gewebsdefekte wieder so verschlossen werden, dass die endgültige, biologische Heilung unterstützt wird. In der Regel geschieht das seit etwa 150 Jahren durch Nähte, für welche heute ganz unterschiedliche Fadenmaterialien und Nadeln zur Verfügung stehen. Für jeden Nahtzweck sind bestimmte Fadentypen oder Nadeln die erste Wahl und andere völlig ungeeignet. So muss auch die Zeit der Haltbarkeit und Reißfestigkeit von Fäden, die im Gewebe aufgelöst und abgebaut werden, so bemessen sein, dass die Naht während der in den einzelnen Geweben unterschiedlichen Heilungszeit den gewünschten Halt gewährleistet. Es hat sich durchgesetzt, dass die stufenlose Faden-Nadel-Verbindung, wie sie bei der sogenannten atraumatischen Faden-Nadel-Kombination vorliegt, beim Durchziehen des Fadens auch in feinsten Strukturen keinen zusätzlichen Gewebsschaden setzt, was bei der traditionellen Einfädelung mit dem gedoppelten Faden am Nadelöhr immer geschieht. Schneidende Nadeln mit dreieckigem oder lanzettförmigem Querschnitt werden nur bei sehr festen Geweben wie Haut oder Periost bevorzugt. Geflochtene polyfile Fäden sind zwar biegsamer und im Knoten bruchfester als e Fäden gleicher Dicke, können aber Material, Zellen oder Bakterien mit ihrer ungleichmäßigen Oberfläche verschleppen. So müssen bei der Wahl des Nahtmaterials verschiedene Vor- und Nachteile gegeneinander abgewogen werden. Während der/die nähende OperateurIn in jedem Fall noch entscheidet, ob zum Beispiel Einzelknopfnähte oder eine fortlaufende Naht gesetzt werden, ist die Wahl des Nahtmaterials in den Kliniken und Praxen meist auf Grund entsprechender Erfahrungen weitestgehend festgelegt, so dass die instrumentierende Operationsschwester schon das Richtige zureicht. Dennoch ist es sinnvoll, wenn alle Beteiligten am Operationstisch übereinstimmende Kenntnisse über Nahtmaterial und Nahttechnik haben und dies dem Nachwuchs im ärztlichen und pflegerischen Bereich vermitteln. In ihrer systematischen und natürlich auch subjektiven Darstellung soll die Indikationsfibel hier eine Hilfestellung geben. Medizinalrat Privat-Dozent Dr. med. W. Seifart 3

6 Nadelcode Abb. Erläuterungen 1: Nadelcode zum atraumatischer Nadelcode Nadeln 1. Der erste Buchstabe gibt die Art der Nadelkrümmung an. 2. Der zweite Buchstabe bezeichnet die Ausführung des Nadelkörpers. 3. Der dritte Buchstabe weist auf Besonderheiten in der Ausführung der Nadel hin. 4. Die Ziffer bezeichnet die gestreckte Länge der Nadel in mm. Hinter der Ziffer folgt mit kleinen Buchstaben gekennzeichnet ggf. eine spezielle Beschaffenheit der Nadel. 4

7 FADENSTÄRKEN USP = United States Pharmacopeia EP = Europäische Pharmakopoe 1991 RESORBIERBAR, geflochten MARLIN, MARLIN rapid EP USP Durchmesserintervall 0,7 6/0 0,070 mm - 0,099 mm 1 5/0 0,100 mm - 0,149 mm 1,5 4/0 0,150 mm - 0,199 mm 3 2/0 0,300 mm - 0,349 mm 3,5 0 0,350 mm - 0,399 mm 4 1 0,400 mm - 0,499 mm 5 2 0,500 mm - 0,599 mm 6 3 und 4 0,600 mm - 0,699 mm 7 5 0,700 mm - 0,799 mm RESORBIERBAR, PCL, MARISORB, MARICRYL EP USP Durchmesserintervall 0,7 6/0 0,095 mm - 0,149 mm 1 5/0 0,150 mm - 0,199 mm 1,5 4/0 0,200 mm - 0,249 mm 3 2/0 0,340 mm - 0,399 mm 3,5 0 0,400 mm - 0,499 mm 4 1 0,500 mm - 0,570 mm 5 2 0,571 mm - 0,610 mm NICHT RESORBIERBAR, geflochten oder POLYESTER, NATURSEIDE geflochten MARILON, MARIDERM, MAPROLEN EP USP Durchmesserintervall 0,7 6/0 0,070 mm - 0,099 mm 1 5/0 0,100 mm - 0,149 mm 1,5 4/0 0,150 mm - 0,199 mm 2 3/0 0,200 mm - 0,249 mm 3 2/0 0,300 mm - 0,349 mm 3,5 0 0,350 mm - 0,399 mm 4 1 0,400 mm - 0,499 mm 5 2 0,500 mm - 0,599 mm 6 3 und 4 0,600 mm - 0,699 mm 7 5 0,700 mm - 0,799 mm 8 6 0,800 mm - 0,899 mm 9 7 0,900 mm - 0,999 mm 10 8 > 1,000 mm 5

8 FADENSTRUKTUREN Abb. 2: Abb. 3: polyfiler, geflochtener Faden er Faden 6

9 RESORBIERBARE NAHTMATERIALIEN vollständige Resorption Reißkraft 50% MARLIN ca. 90 Tage nach ca Tagen Polyglycolsäure, geflochten, beschichtet MARLIN rapid ca. 42 Tage nach ca. 7 Tagen Polyglycolsäure, niedrigeres Molekulargewicht geflochten, beschichtet PCL ca. 180 Tage nach ca Tagen PolyCaprolacton-co-Lactid, beschichtet MARISORB ca. 180 Tage nach ca Tagen Polydioxanon MARICRYL ca. 90 Tage nach ca. 7 Tagen Glykolid-ε-Caprolacton- Mischpolymerisat 7

10 Abnahme der Reißkraft von resorbierbaren Nahtmaterialien im Zeitverlauf Abb. 4: Abnahme der Reißkraft von resorbierbaren Nahtmaterialien im Zeitverlauf 8

11 NICHT RESORBIERBARE NAHTMATERIALIEN MAPROLEN Polypropylen MARILON Polyvinylidenfluorid MARIDERM Polyamid 6/66 POLYESTER geflochten weiß: unbeschichtet grün: beschichtet grün: unbeschichtet (GREENFIL) NATURSEIDE-S schwarz geflochten, beschichtet STAHLDRAHT (V 2 A) polyfil, gedreht oder 9

12 Nahtmaterialien der Catgut GmbH Markneukirchen MARKNEUKIRCHEN / Vogtland resorbierbare Nahtmaterialien: MARLIN (Polyglykolsäure) MARLIN rapid (Polyglykolsäure) PCL PolyCaprolactonco-Lactid MARISORB Polyp-dioxanon MARICRYL Glykolid ε- Caprolacton- Mischpolymerisat nicht resorbierbare Nahtmaterialien: Marilon (Polyvinylidenfluorid) Mariderm (Polyamid 6-6.6) Mariderm (Polyamid 6.6) Maprolen (Polypropylen) Polyester-S grün (Polyethylenterephthalat) Polyester weiss (Polyethylenterephthalat) Greenfil Polyester (Polyethylen- Fadenaufbau Fadenstärken Fadenfarbe : USP10/0, 9/0 geflochten/ beschichtet USP 10-0, 9-0 USP 8-0 bis 6 violett/ ungefärbt geflochten/ USP 8-0 bis 2 beschichtet / beschichtet USP 7/0 bis 2 violett USP 6/0 bis 1 ungefärbt (violett: USP 8-0 u.7-0) Reisskraft ca. 50% Tage 0% Tage 50% 7 Tage 0% 21 Tage USP 7-0 bis 2 violett 50% Tage 0% Tage USP 10-0 bis 2 ungefärbt/ violett vollständige Resorption ca. 90 Tage 42 Tage Tage 50% Tage 0% Tage Tage Tage 50% 7 Tage 0% 28 Tage blau - - USP 6-0 bis 2 blau - - geflochten / beschichtet geflochten geflochten terephthalat) Naturseide-S geflochten / beschichtet Stahldraht polyfil USP 11-0 bis 6-0 USP 10-0 bis 1 schwarz blau - - USP 6-0 to 5 grün - - USP 6-0 bis 7 USP 5-0 bis 5 USP 8-0 bis 6 USP 5-0 bis 5 USP 4-0 bis 2-0 weiss grün schwarz natur natur

13 Wann sollte welches Nahtmaterial eingesetzt werden? Entfernung des Nahtmaterials vorgesehen: Beispiele: Haut, Sehne nicht resorbierbares Nahtmaterial (Polyester, Polypropylen, Polyvinylidenfluorid, Polyamid, Draht) Nahtfestigkeit tritt spät ein: Beispiele: Nähte von bradytrophem Gewebe (Faszie, Sehne, Gefäße), Ligaturen und Umstechungen nicht resorbierbares Nahtmaterial; langsam oder mittelschnell resorbierbare, synthetische Fäden Abb. 5: Nadel-Faden-Kombination im Nadelhalter Nahtfestigkeit tritt schneller bzw. kurzfristig ein: Beispiele: Nähte von gut ernährtem Gewebe (subcutan, Peritoneum / Pleura / Perikard, Harnblasenwand, Uterus, Muskulatur, Magen-Darm-Trakt) mittelschnell oder schnell resorbierbares Nahtmaterial 11

14 Auf den folgenden Seiten werden unverbindliche Anwendungsvorschläge für chirurgisches Nahtmaterial bei ausgewählten Operationen gegeben. 12

15 Parenchymnähte 1. Leber 2. Schilddrüse 3. Niere Abb. 6 In der planmäßigen Leberchirurgie werden Klebeverfahren und die Blutstillung mit Laser- oder Ultraschall-Instrumenten als mehr gewebeschonend bevorzugt. Durchgreifende Parenchymnähte werden hier nur in Notsituationen angewandt. Bei chirurgischen Eingriffen an der Schilddrüse und der Niere stellen diese Nähte aber die Regel dar, da das Gewebe hier eine höhere Festigkeit besitzt. Marlin geflochten Marlin 2/0 geflochten HR 26, HR /2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 mm bzw. 60 bis 76 mm HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 mm 13

16 Harnblasennaht Abb. 7 Die Harnblasennaht muss eine vollständige Dichtheit gewährleisten und sollte daher im Zweifelsfall zweireihig ausgeführt werden. Marisorb 2/0...1 HR /2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 bis 30 mm PCL 2/0...1 HR /2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 bis 30 mm 14

17 Gastrointestinal-Anastomosen, einreihig seromuskulär Abb. 8 Magen- und Darmnähte wurden noch vor 30 Jahren großenteils zweiund dreireihig genäht, die Lembert-Albert-Naht wurde immer mit einer einstülpenden Serosanaht gedeckt. Diese Technik wird nur noch bei außergewöhnlichen, eventuell schlecht durchbluteten Lokalisationen angewendet. In der Regel wird am Magen-Darm-Kanal, wenn nicht mit Staplern anastomosiert oder genäht wird, einreihig auf Stoß und fortlaufend mit em Faden genäht, wobei nur Serosa und Muscularis gefasst werden, die Mucosa gibt keine Festigkeit. Diese Technik muss auch beherrscht werden, wenn die Anastomose mit Nahtgeräten schon Standard ist. 15

18 Fortsetzung: Gastrointestinal-Anastomosen, einreihig seromuskulär Marisorb oder PCL 4/0...3/0 HR 17, HR 22, HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 17 bis 26 mm HRB 22f, HRB 26f 1/2-Kreis, flache Rundkörper- Nadel, schwarz, Bogenlänge 22 bzw. 26 mm Marlin 4/0...3/0 geflochten HR 17, HR 22, HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 17 bis 26 mm (auch als schlanke Nadeln erhältlich HR 17d, HR 22d und HR 26d) HRB 17f, HRB 22f, HRB 26f 1/2-Kreis, flache Rundkörper- Nadel, schwarz, Bogenlänge 17 bis 26 mm Maricryl 4/0...3/0 synthetisch, kurzfristig resorbierbar, HR 17, HR 22, HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 17 bis 26 mm HRB 22f, HRB 26f 1/2-Kreis, flache Rundkörper- Nadel, schwarz, Bogenlänge 22 bis 26 mm 16

19 Gefäßnähte Abb. 9 Die gesunde Gefäßwand selbst ist nicht vaskularisiert und muss mit kleinen Abständen fortlaufend evertierend genäht werden, damit im Lumen nur glatte Flächen verbleiben, wodurch einer Thrombusablagerung vorgebeugt wird. Marilon 4/0...3/0 synthetisch, nicht resorbierbar, Maprolen 7/0...5/0 synthetisch, nicht resorbierbar, Maprolen 4/0 synthetisch, nicht resorbierbar, Marisorb 7/0...6/0 DR 18 3/8-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 18 mm DR 10, DR 12 3/8-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 10 oder 12 mm einfach oder doppelt armiert, - auch als flache, schwarze Nadel (DRB 10f, DRB 12f) HRT 17 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel mit Trokarspitze Bogenlänge 17 mm DRT 12 3/8-Kreis, Rundkörper-Nadel mit Trokarspitze Bogenlänge 12 mm 17

20 Umstechungsligatur 1. Hauptgefäße der Lungenwurzel 2. Muskulatur bzw. Unterhautfettgewebe Abb. 10 Die Umstechungsligatur wird mancherorts auch so ausgeführt, dass seitlich vom abgeklemmten Gefäß das Gewebe durchstochen und dann der Gefäßstumpf mit der Klemme beim Knoten zweimal eingeschlagen werden. Marlin 2/0...0 geflochten Polyester synthetisch, nicht resorbierbar, geflochten HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 mm HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 mm 18

21 freie Ligatur 1. Hauptgefäße der Lungenwurzel 2. Muskulatur bzw. Unterhautfettgewebe Abb. 11 Beim Setzen einer freien Ligatur ist es besonders wichtig, dass mit einem gekreuzten Faden geknotet wird, da einfache Schlingen abrutschen können. Marlin 2/0...0 geflochten Polyester für die freie Ligatur wird keine Nadel benötigt synthetisch, nicht resorbierbar, geflochten 19

22 Serosanaht, Peritoneum Abb. 12 Besonders nach Laparotomien /Laparoskopien bei entzündlichen Prozessen ist damit zu rechnen, dass das Peritonealexsudat bakteriell kontaminiert ist, was vom Peritoneum toleriert wird, während Muskulatur und Subcutangewebe infolge Abwehrschwäche einen Abszess entwickeln. Deshalb sollte in diesen Fällen auf einen wasserdichten Verschluss des Peritoneums geachtet werden. Der postoperative Bauchdeckenabszess nach einer konventionellen Laparotomie / Appendektomie ist nicht auf einen unsterilen Verbandwechsel zurückzuführen, sondern er entsteht in der Regel subfaszial von innen her. Marisorb 3/0...2/0 HR 22, HR 26 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 22 bzw. 26 mm 20

23 Muskulaturnaht Abb. 13 Die Muskulatur sollte nur adaptiert und ein zu festes Knoten vermieden werden, weil die derart strangulierte Muskulatur in eine fibröse Narbe umgewandelt wird. Marlin 2/0...0 geflochten HR 26...HR 37 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 bis 37 mm 21

24 Fasziennaht Abb. 14 Faszie ist bradytrophes Gewebe und wird nur großzügig adaptiert. Mit Gewalt zusammengezogene Faszienränder, zum Beispiel beim Verschluss großer Bauchwandlücken, halten nur bei zusätzlicher Entlastung. Marisorb 2/0...1 PCL 2/0...1 HR /2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 26 bis 30 mm HRT 26, HRT 37 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel mit Trokarspitze, Bogenlänge 26 mm und 37 mm 22

25 Subcutannaht Abb. 15 Diese Form der Naht soll lediglich das Offenbleiben von subcutanen Gewebetaschen verhindern, in welchen sich Exsudat sammelt und infizieren kann. Marlin 2/0...0 geflochten HR 37, HR 43 1/2-Kreis, Rundkörper-Nadel, Bogenlänge 37 bzw. 43 mm 23

26 Hautnaht intracutan fortlaufend Abb. 16 Bei dieser kosmetisch in allen Regionen befriedigenden Nahttechnik ist bei einer längeren Wunde (über 15 cm) in der Mitte einmal auszustechen, um das spätere Herausziehen des Hautfadens an den Knöpfen von den beiden Enden her zu erleichtern. Es ist sehr ärgerlich, wenn der Faden beim Herausziehen reißt und ein Rest intracutan verbleibt, der sich später bemerkbar macht und oft zu einem Mikroabszess im Stichkanal führt. Maprolen 4/0...2/0 synthetisch, nicht resorbierbar, Mariderm 4/0...2/0 synthetisch, nicht resorbierbar, Maricryl 4/0...3/0 DS /8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 16 bis 24 mm DS /8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 16 bis 24 mm DS /8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 16 bis 24 mm 24

27 Hautnaht Donati-Technik Abb. 17 Gegenüber der althergebrachten, einfachen Naht vermeidet diese Technik das Einschnüren am Wundrand und führt später zu einem besseren Narbenbild. Mariderm 3/0...2/0 synthetisch, nicht resorbierbar, Maprolen 3/0...2/0 synthetisch, nicht resorbierbar, Maricryl 4/0...3/0 DS 19, DS 24 3/8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 19 bzw. 24 mm DS 19, DS 24 3/8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 19 bzw. 24 mm DS 16, DS 19 3/8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 16 bzw. 19 mm Kinderchirurgie: Marlin rapid 4/0...3/0 geflochten DS 16 3/8-Kreis, schneidende Nadel, Bogenlänge 16 mm 25

28 ABBILDUNGSNACHWEIS Umschlagzeichnung: W. Seifart W. Seifart (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17) S. Wittig (4) 26

29 Gewerbepark 18 Postfach Markneukirchen Telefon: (037422) Telefax: (037422) Internet: Besuchen Sie uns im Internet oder rufen Sie uns an - wir sind immer gern für Sie da! 27