Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation

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1 Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 45 Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation Stefan Braunecker, Michael Baubin, Bernd W. Böttiger Übersicht Einleitung 45 Überlebenskette 45 Innerklinischer Kreislaufstillstand 46 Basismaßnahmen der Reanimation (BLS) 47 Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS) 50 Postreanimationsphase 56 Einleitung Am revidierte das European Resuscitation Council (ERC) mit der Veröffentlichung der neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation (CPR) die zuletzt 2005 veröffentlichte Fassung [1 4]. Basierend auf den Empfehlungen eines weltweiten Expertengremiums (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR) und unter Berücksichtigung der regionalen und politischen Gegebenheiten wurden die Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation von den kontinentalen Gesellschaften erstellt in Europa vom ERC. Auch wenn die Leitlinien 2010 im Großen und Ganzen den Leitlinien aus dem Jahr 2005 folgen, ergeben sich im Detail jedoch wichtige Unterschiede. Die weltweit führende Todesursache ist die ischämische Herzerkrankung. Sie ist in Europa für rund 40% aller Todesfälle bei unter 75-Jährigen verantwortlich und in 60% der Fälle durch den plötzlichen Herztod bedingt. Die Inzidenz für einen Kreislaufstillstand beträgt pro Einwohner pro Jahr. Hauptursache für den plötzlichen Herztod ist die koronare Herzkrankheit (KHK). In etwa 60% der Fälle eines Kreislaufstillstands findet man im EKG ein Kammerflimmern. Die Überlebensrate (Entlassung aus dem Krankenhaus) bei Vorliegen eines Kammerflimmerns beträgt etwa 21 %, während die Gesamtüberlebensrate bei rund 11 % liegt. Das Überleben eines Patienten ist dabei von 3 Säulen abhängig: Basismaßnahmen (BLS) erweiterte Maßnahmen (ALS) Postreanimationstherapie Letztgenannte Säule stellt eine Herausforderung an die Intensivmedizin und das beteiligte Fachpersonal dar. Überlebenskette Maßgeblich für das Überleben des Patienten mit Kreislaufstillstand sind die elementaren Rettungsmaßnahmen, die in der Überlebenskette zusammengeführt werden (Abb. 1). 1. Frühes Erkennen des Kreislaufstillstands. Zentraler Punkt für das Überleben ist das Erkennen eines Kreislaufstillstands und das frühzeitige Absetzen eines Notrufs. Besonders kardiale Symptome wie Schmerzen in der Brust müssen die frühestmögliche Alarmierung des Reanimationsteams zur Folge haben, da die Wahrscheinlichkeit für einen Kreislaufstillstand innerhalb von 1 h nach Symptombeginn bei annähernd 33% liegt [5]. Ähnlich wie die frühzeitige Alarmierung des Rettungsdienstes beim Auftreten der ersten kardialen Symptome die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöht, êdoi êvnr

2 46 Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation Überlebenskette Rasch erkennen und um Hilfe rufen Frühe CPR Frühe Defibrillation Postreanimationsphase um den Kreislaufstillstand zu verhindern um Zeit zu gewinnen um das Herz zu starten um die Lebensqualität wiederherzustellen Abb. 1 Überlebenskette (Copyright European Resuscitation Council /036). kann das großzügige Hinzuziehen eines Notfallteams im innerklinischen Bereich zu einer Verbesserung des Überlebens führen [6]. 2. Frühe Wiederbelebung. Der unmittelbare Beginn der Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation nach Eintreten des Kreislaufstillstands kann die Überlebenswahrscheinlichkeit verdoppeln bis verdreifachen [7]. 3. Frühe Defibrillation. Bei Kammerflimmern beträgt die Überlebenswahrscheinlichkeit 49 75%, sofern innerhalb von 3 5 min nach Eintreten des Kreislaufstillstands mit CPR und Defibrillation begonnen wird [8,9]. Jede Minute Verzögerung reduziert die Überlebenswahrscheinlichkeit um 10 12% [7, 10]. 4. Frühzeitige erweiterte lebensrettende Maßnahmen und Reanimationsnachsorge. Letztes Glied der Überlebenskette ist die Postreanimationsphase. Hauptbestandteil dieser Phase ist der Schutz der lebenswichtigen Funktionen. Besonders Herz und ZNS müssen in dieser Phase geschützt werden. Eine therapeutische Hypothermie erhöht die Anzahl von Krankenhausentlassungen mit gutem neurologischem Ergebnis erheblich. Sie sollte daher routinemäßig bei jedem komatösen Patienten in der Postreanimationsphase angewendet werden [11]. Innerklinischer Kreislaufstillstand Ein Kreislaufstillstand bei Klinikpatienten ist meist mit einer geringen Überlebensrate verbunden. Trotz der notfallmedizinischen Ausrüstung auf den Stationen verlassen weniger als 20% der Patienten nach einem innerklinischen Kreislaufstillstand lebend die Klinik. Gewöhnlich ist der Kreislaufstillstand eines Patienten auf Normalstation kein plötzliches Ereignis, sondern geht mit einer kontinuierlichen Verschlechterung des Gesundheitszustands einher. Häufig wird diese Verschlechterung durch eine primäre Herzerkrankung verursacht. Auftretende Warnsymptome wie Hypoxie und Hypotonie werden aufgrund der fehlenden Monitorüberwachung oder aufgrund einer nur selten, spät oder inkomplett durchgeführten Kontrolle der Vitalparameter manchmal übersehen oder falls doch erkannt, nicht ausreichend therapiert. Der dem innerklinischen Kreislaufstillstand auf Normalstation zugrunde liegende Kreislaufrhythmus ist gewöhnlich nicht defibrillierbar. Aufgrund dieser Problematik sollte das medizinische Personal hinsichtlich der Früherkennung eines Kreislaufstillstands, der Wahrnehmung einer Verschlechterung des Krankheitszustands und in der Durchführung der Reanimation (BLS und AED) geschult werden. Alle im Gesundheitsbereich tätigen Personen müssen in der Lage sein, einen Kreislaufstillstand zu erkennen, Hilfe zu rufen und eine Reanimation einzuleiten. Innerklinische Reanimation. Während der innerklinischen Reanimation ist der Übergang von Basisreanimationsmaßnahmen zu erweiterten Maßnahmen fließend. Einen innerklinischen Kreislaufstillstand sollte das medizinische Personal sofort bemerken und die CPR einleiten. Soweit indiziert, sollte die erste Defibrillation innerhalb der ersten 3 min nach Eintritt des Kreislaufstillstands durchgeführt werden.

3 Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 47 Basismaßnahmen der Reanimation (BLS) BLS-Algorithmus Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Keine Reaktion? Um Hilfe rufen Abb. 2 BLS-Algorithmus (Copyright European Resuscitation Council / 036). Der Algorithmus des basic life support (BLS-Algorithmus) beschreibt die CPR-Basismaßnahmen für Erstund Laienhelfer (Infobox 1, Abb. 2). Atemwege freimachen Keine normale Atmung? Atemwege freimachen. Neben dem Überstrecken des Halses und dem Anheben des Kinns kann geübtes und in der Durchführung erfahrenes Personal den Esmarch- Handgriff zum Freimachen der Atemwege anwenden. Kreislaufstillstand feststellen. Das Feststellen eines Kreislaufstillstands durch Überprüfung des Karotispulses (oder eines anderen Pulses) ist nicht nur für Laienhelfer, sondern auch für professionelle Helfer schwierig. Auch die Überprüfung der Atmung geht mit einer hohen Rate an Fehlinterpretationen einher [12,13]. In bis zu 40% der Fälle kommt es innerhalb der ersten Minuten nach Eintreten des Kreislaufstillstands zu gelegentlichen, agonalen Atemzügen (Schnappatmung). Daher sollten Laienhelfer in der Ausbildung zum Ersthelfer auf eine mögliche Schnappatmung vorbereitet werden und bei nicht ansprechbaren Personen mit nicht normaler Atmung stets mit CPR beginnen. Beginn der Beatmung. Kardiale Ursachen sind der häufigste Auslöser für einen Kreislaufstillstand beim erwachsenen Patienten. Daher kann man besonders beim plötzlichen Herztod von einer Restoxygenierung des Bluts ausgehen [14]. Bei erwachsenen Patienten wird deshalb bei festgestelltem Kreislaufstillstand zunächst mit 30 Thoraxkompressionen ohne vorherige Beatmung begonnen. Hierdurch soll das Myokard durch das restliche oxygenierte Blut perfundiert werden, um so die Bedingungen für die anschließende Defibrillation zu verbessern. Eine Überprüfung der Atemwege und ggf. die Entfernung von Fremdkörpern sollte nur beim Auftreten von Problemen während der Beatmung durchgeführt werden. Notruf 112* AED holen (lassen) 30 Herzdruckmassagen 2 Beatmungen * Österreich/Schweiz 144 Fortführen der Beatmung. Ziel der Beatmung ist das Sicherstellen einer adäquaten Oxygenierung und die Abatmung von Kohlendioxid. Bis heute sind das optimale Tidalvolumen, die Atemfrequenz und das inspiratorische Sauerstoffverhältnis unbekannt. Durch die Verschiebung des Ventilations-/Perfusions-Verhältnisses während der CPR kann ein geringeres Tidalvolumen bei erniedrigter Atemfrequenz zu einer ausreichenden Oxygenierung führen [15]. Daher kann eine Beatmung mit normalem Atemminutenvolumen zu einer Hyperventilation mit erhöhtem intrathorakalem Druck, einer Abnahme des venösen Rückstroms und letztlich zu einer geringeren kardialen Auswurfleistung führen [16]. Der Patient sollte so beatmet werden, dass sich sein Brustkorb hebt und senkt. Die Inspiration soll 1 s dauern, die Durchführung von 2 Beatmungen nicht länger als 5 s. Dadurch wird die Pause zwischen den Thoraxkompressionen möglichst kurz gehalten. Jede Unterbrechung der Thoraxkompressionen verringert die Überlebenswahrscheinlichkeit [17]. Diese Übereinkunft gilt für alle Beatmungsformen und ist auch bei der Verwendung von Beatmungsmasken oder Beatmungsbeuteln anzuwenden unabhängig davon, ob Sauerstoff hinzugefügt wird oder nicht. Thoraxkompressionen. Während der kardiopulmonalen Reanimation können arterielle Spitzendrücke von mmhg erreicht werden. Allerdings liegt der arterielle Mitteldruck in den Karotiden selbst bei korrekt durchgeführter Herzdruckmassage selten über 40 mmhg [18]. Trotz alledem sorgt die Durchführung der Thoraxkompressionen für einen geringen, aber entscheidenden Blutfluss zu Gehirn und Herz und stei-

4 48 Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation Infobox 1 BLS-Algorithmus 1 Eigenschutz beachten Stellen Sie sicher, dass der Patient und Anwesende nicht gefährdet sind. 2 Ansprechbarkeit überprüfen FassenSiedenPatientenanundsprechen Sie ihn an. 3a Wenn der Patient reagiert Lassen Sie den Patienten in der Position, in der Sie ihn aufgefunden haben. Sehen Sie nach Bewegungen des Brustkorbs. Hören Sie am Mund des Patienten nach Atemgeräuschen. Fühlen Sie nach einem Luftstrom an Ihrer Wange. Entscheiden Sie, ob die Atmung normal, unnormal oder nicht vorhanden ist. Stellen Sie sicher, dass es keine weiteren Gefahren für den Patienten gibt. IndenerstenMinutennachKreislaufstillstandkanneszueinerflachenoderlangsamen, Versuchen Sie, die zugrunde liegende aber tiefen Atmung (Schnapp- Krankheit herauszufinden und holen atmung) kommen. Die Überprüfung der Sie ggf. Hilfe. Atmung sollte nicht mehr als 10 s in Anspruch Überwachen Sie den Patienten in nehmen. Sollten Sie sich nicht regelmäßigen Abständen. sicher sein, ob es sich bei der vorhande- Führen Sie Herzdruckmassagen wie folgt durch: Knien Sie seitlich am Patienten. 3b Wenn der Patient nicht reagiert nen Atmung um eine normale Atmung Bringen Sie sich senkrecht über den Rufen Sie Hilfe. handelt, handeln Sie, als wäre sie nicht Brustkorb des Patienten und drücken Drehen Sie den Patienten auf den normal. Sie das Brustbein mindestens 5 cm Rücken. 5a Bei normaler Atmung (jedoch nicht mehr als 6 cm) nach Öffnen Sie die Atemwege, indem sie Drehen Sie den Patienten in die stabile unten. den Kopf überstrecken und das Kinn Seitenlage. Entlasten Sie nach jeder Kompression anheben. Rufen Sie Hilfe. vollständig den Brustkorb, ohne den Legen Sie ihre Hand auf die Stirn des Überwachen Sie den Patienten in Kontakt zwischen Ihren Händen und Patienten und kippen Sie den Kopf regelmäßigen Abständen. dem Brustbein zu verlieren. leicht zurück. 5b Bei nicht normaler oder fehlender Wiederholen Sie dies mit einer Frequenz Platzieren Sie ihre Finger unter dem Atmung von mindestens 100/min (je- Kinn des Patienten und heben Sie das Schicken Sie jemanden, um Hilfe und doch nicht mehr als 120/min) Kinn zum Öffnen der Atemwege an. einen ggf. vorhandenen AED zu holen. Druck und Entlastung sollten gleich 4 Atemwege offenhalten und Atmung Verlassen Sie den Patienten nur, wenn lang andauern. überprüfen es keine andere Möglichkeit gibt. Machen Sie die Atemwege frei und kontrollieren Sie die Atmung durch Sehen, Hören und Fühlen: gert so die Erfolgsaussichten der Reanimation. Es konnte gezeigt werden, dass eine Verbesserung der Effektivität von Thoraxkompressionen, z. B. durch Feedbackgeräte, mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit einhergeht [19]. Um den künstlich erzeugten Blutfluss zu optimieren, liegt der Schwerpunkt des BLS-Algorithmus auf der Thoraxkompression. Bislang gibt es keine neuen Erkenntnisse, die eine Änderung des in den Leitlinien 2005 empfohlenen Kompressions-/Ventilations-Verhältnisses von 30: 2 begründen würden [20, 21]. Da die lebenswichtigen Organe nur während der Thoraxkompressionen perfundiert werden, sollte man auf eine möglichst kontinuierliche ( / min) und effektive (5 6 cm Kompressionstiefe bei Erwachsenen) Thoraxkompression achten. Als optimales Verhältnis von Thoraxkompressionen zu Beatmung wird daher auch in den Leitlinien 2010 das bereits 2005 eingeführte Verhältnis von 30 :2 weiterhin empfohlen. Legen Sie den Ballen einer Hand auf die Mitte der Brust des Patienten (entspricht der unteren Hälfte des Brustbeins). LegenSiedenBallenIhreranderen Hand auf die erste Hand. Verschränken Sie die Finger Ihrer Hände und vergewissern Sie sich, dass der Druck nicht auf die Rippen des Patienten ausgeübt wird. Halten Sie die Arme gerade. Üben Sie keinerlei Druck auf den Oberbauch oder das untere Ende des Brustbeins aus.

5 Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 49 Infobox 1 Fortsetzung 6a Kombinieren Sie die Herzdruckmassage mit Beatmungen MachenSienach30Kompressionen die Atemwege durch Überstrecken des Halses und Anheben des Kinns wieder frei. Verschließen Sie mit Daumen und Zeigefinger Ihrer auf der Stirn liegenden Hand die Nase durch Zusammendrücken der Nasenflügel. Lassen Sie zu, dass sich der Mund öffnet, aber heben Sie weiterhin das Kinn an. AtmenSienormaleinundlegenSie Ihre Lippen um den Mund des Patienten,achtenSiedabeiaufeineguteAbdichtung. Blasen Sie gleichmäßig in den Mund, während Sie beobachten, dass sich der Brustkorb wie bei der normalen Atmung in rund 1 s hebt. Dies ist eine effektive Beatmung. Nehmen Sie Ihren Mund von dem des Patienten, während Sie dessen Hals überstreckt und das Kinn angehoben halten, und beobachten Sie, wie sich der Brustkorb bei Entweichen der Luft senkt. Atmen Sie erneut normal ein und blasen Sie noch einmal in den Mund des Patienten, um insgesamt 2 effektive Beatmungen zu erzielen. Für beide Beatmungen sollen zusammen nicht mehrals5saufgewendetwerden. Für Laien wird das Verhältnis von 30:2 empfohlen unabhängig davon, ob es sich bei dem Patienten um einen Erwachsenen oder ein Kind handelt. Medizinisch geschultes Fachpersonal sollte allerdings bei Kindern ein Verhältnis von 15:2 anwenden, um dem meist respiratorisch bedingten Kreislaufstillstand Rechnung zu tragen. Legen Sie dann ohne Verzögerung Ihre Hände erneut auf die korrekte Stelle auf dem Brustbein und führen Sie weitere 30 Herzdruckmassagen durch. Fahren Sie mit Herzdruckmassagen und Beatmungen im Verhältnis von 30: 2 fort. Unterbrechen Sie nur, um den Patienten erneut zu untersuchen, falls er aufwacht, sich bewegt, die Augen öffnet und wieder normal zu atmen beginnt unterbrechen SiesonstdieWiederbelebungsmaßnahmen nicht. Falls sich bei Ihrer ersten Beatmung der Brustkorb nicht wie bei einer normalen Atmung anhebt, gehen Sie vor dem nächsten Versuch folgendermaßen vor: SchauenSieindenMunddesPatienten und entfernen Sie mögliche Behinderungen. Vergewissern Sie sich, dass der Hals ausreichend überstreckt und das Kinn angehoben ist. Führen Sie jedes Mal höchstens 2 Beatmungsversuche durch, bevor Sie wieder die Herzdruckmassage aufnehmen. Falls mehr als 1 Ersthelfer anwesend ist, sollte ein anderer Ersthelfer die Wiederbelebungsmaßnahmen nach 2 min übernehmen, um eine Ermüdung zu verhindern. Stellen Sie dabei sicher, dass die Unterbrechung der Herzdruckmassage durch den Wechsel minimal bleibt. Zu diesem Zweck und um die gewünschte Anzahl von jeweils 30 Kompressionen zu erreichen, kann es für die Ersthelfer hilfreich sein, laut mitzuzählen. Erfahrene Ersthelfer sollten bei einer Wiederbelebung zu zweit jeweils alle 2 min die Rolle/ Plätze tauschen. 6b Wiederbelebung ohne Atemspende Falls Sie nicht in der Lage oder nicht willens sind, eine Beatmung durchzuführen, führen Sie nur die Herzdruckmassagen durch. Bei ausschließlicher Herzdruckmassage führen Sie die Kompressionen kontinuierlich mit einer Frequenz von mindestens 100/min durch (jedoch nicht mehr als 120/min). 7 Wiederbelebungsmaßnahmen fortführen Unterbrechen Sie die Wiederbelebungsmaßnahmen nicht, bis professionelle Hilfe eingetroffen ist und den Patienten übernimmt oder der Patient aufwacht, sich bewegt, die Augen öffnet und normal zu atmen beginnt oder Sie erschöpft sind. Nach jeder Kompression muss der Thorax entlastet werden, um eine möglichst gute Herzfüllung und Füllung der Koronarien zu gewährleisten. Die Druckhand bleibt während der Entlastung in Hautkontakt, ohne Druck auszuüben. Die Entlastung sollte dabei ungefähr dieselbe Dauer wie die Kompression haben. Optimale Position für die Hände bei der Thoraxkompression ist die Mitte der Brust, d.h. die untere Hälfte des Brustbeins. Die Nutzung der Verbindungslinie zwischen den Brustwarzen zur Orientierung für die Platzierung der Hand ist nicht verlässlich [22].

6 50 Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS) Defibrillation Unabhängig davon, ob es sich bei dem Defibrillator um einen automatisierten externen Defibrillator (AED) oder um einen manuellen Defibrillator handelt, ist die Wirksamkeit der Defibrillation für die Verbesserung des Überlebens allseits anerkannt. Bei entsprechenden Kriterien profitiert der Patient von einer frühestmöglichen Anwendung der Defibrillation. So kann die Überlebenschance eines Patienten durch frühzeitige Erweiterte lebensrettende Maßnahmen beim Erwachsenen (Advanced Life Support ALS) Keine Reaktion? Atemstillstand oder nur Schnappatmung? Kardiopulmonale Reanimation (CPR 30:2), Defibrillator/EKG-Monitor anschließen, Unterbrechungen minimieren defibrillierbar (Kammerflimmern/ pulslose ventrikuläre Tachykardie) EKG-Rhythmus beurteilen 1 Schock Wiedereinsetzender Spontankreislauf Sofort weiterführen: CPR für 2 min. Unterbrechungen minimieren Sofortige Behandlung ABCDE-Schema anwenden Sauerstoffgabe + Beatmung 12-Kanal-EKG Auslösende Faktoren behandeln Temperaturkontrolle/ Therapeutische Hypothermie Während CPR Hochqualifizierte CPR sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung Handlungen planen vor CPR-Unterbrechung Sauerstoff geben Atemwegsmanagement; Kapnografie in Erwägung ziehen Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert Gefäßzugang: intravenös, intraossär Adrenalin alle 3 5 min injizieren Reversible Ursachen behandeln Reanimationsteam/ Rettungsdienst verständigen Nicht defibrillierbar (pulslose elektrische Aktivität/Asystolie) Sofort weiterführen: CPR für 2 min. Unterbrechungen minimieren Reversible Ursachen Hypoxie Hypovolämie Hypo-/Hyperkaliämie; metabolisch Hypothermie Herzbeuteltamponade Intoxikation Thrombose (AMI, LAE) Spannungspneumothorax Abb. 3 ALS-Algorithmus (Copyright European Resuscitation Council / 036). Anwendung der Defibrillation durch einen Laienhelfer viele Minuten vor Eintreffen der professionellen Hilfe wirksam gesteigert werden. Wiederbelebungsmaßnahmen vor der Defibrillation? In den Leitlinien 2005 wurde die Bedeutung der unverzüglichen Defibrillation zur Steigerung der Überlebenswahrscheinlichkeit betont. Dieses Konzept ist allerdings in den letzten Jahren infrage gestellt worden, da sich gezeigt hat, dass eine Phase mit Thoraxkompressionen vor der Defibrillation deren Erfolgswahrscheinlichkeit erhöhen kann. Besonders wenn die Reanimationsmaßnahmen später als 5 min nach Eintreten des Kreislaufstillstands beginnen, sollte eine vorige Kompressionsphase eine Versorgung das Myokard mit rest-oxygeniertem Blut gewährleisten und so die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Defibrillation erhöhen. Aktuelle Untersuchungen konnten diese Annahme jedoch nicht bestätigen [23 25]. Aufgrund des Mangels an überzeugenden Daten, die dieses Vorgehen stützen oder widerlegen könnten, ist es vernünftig, die jeweilige, bisher in einem Rettungsdienstbereich festgelegte Regelung beizubehalten. ALS-Algorithmus Während der professionellen CPR kann zwischen Basismaßnahmen und erweiterten Maßnahmen nicht unterschieden werden. Beide Maßnahmen bilden eine Einheit. Voraussetzung für die Durchführung sämtlicher ALS-Maßnahmen (Abb. 3) ist die Basisversorgung des Patienten wie im BLS-Algorithmus beschrieben. Ist der Kreislaufstillstand bestätigt, sollte umgehend Hilfe (inklusive eines Defibrillators) angefordert und mit der Reanimation im Verhältnis von 30 Thoraxkompressionen zu 2 Beatmungen begonnen werden. Von entscheidender Bedeutung für das Überleben des Patienten ist vor allem die möglichst kontinuierliche Durchführung der Thoraxkompressionen zur Aufrechterhaltung eines minimalen Kreislaufs. Sobald ein Defibrillator verfügbar ist, werden die selbstklebenden Pads unter Fortführung der Thoraxkompressionen angebracht. Sollten keine selbstklebenden Pads verfügbar sein, kann mit Paddles und Klebegelpads gearbeitet werden. Paddles in Kombination mit Defibrillationsgel sollten vermieden werden. Nach Analyse des EKG wird entsprechend des vorliegenden Rhythmus behandelt. EKG-Rhythmen bei einem Kreislaufstillstand werden in 2 Gruppen eingeteilt:

7 Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 51 defibrillierbare Rhythmen: Kammerflimmern (VF), pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT) nicht defibrillierbare Rhythmen: Asystolie, pulslose elektrische Aktivität (PEA) Defibrillierbare Rhythmen. Sobald ein Kammerflimmern oder eine pulslose ventrikuläre Tachykardie bestätigt ist, wird der Defibrillator geladen, während ein zweiter Helfer die Thoraxkompressionen fortsetzt. Ist der Defibrillator geladen, werden die Thoraxkompressionen pausiert und unter Beachtung des Eigenschutzes die Defibrillation (monophasisch: 360 Joule; biphasisch Joule) durchgeführt. Die Zeit zwischen der Unterbrechung der Thoraxkompressionen und der Defibrillation sollte so kurz wie möglich gehalten werden. Selbst eine Pause von nur 5 10 s vor Verabreichung des Schocks (Prä-Schock-Pause) mindert die Chancen auf einen erfolgreiche Defibrillation [17]. Daher sollte auch für die Defibrillation die Pause der Thoraxkompressionen nicht mehr als 5 s betragen. Unmittelbar nach Abgabe des Schocks wird die Reanimation im Verhältnis von 30:2 ohne erneute Bewertung des EKG oder Fühlen des Pulses fortgesetzt. Selbst wenn die Defibrillation erfolgreich war und ein potenziell perfundierender Rhythmus erzeugt werden konnte, braucht es Zeit, bis wieder ein Post-Schock-Kreislauf hergestellt ist [26]. Nur in seltenen Fällen ist unmittelbar nach Durchführung einer Defibrillation ein Puls tastbar. Eine Verzögerung aufgrund des Versuchs, den Puls zu tasten, würde das Myokard weiter gefährden besonders wenn sich noch kein perfundierender Kreislauf eingestellt hat. Die Reanimation wird daher für weitere 2 Minuten fortgesetzt und im Anschluss der Rhythmus neu beurteilt. Sollte immer noch ein Kammerflimmern oder eine pulslose ventrikuläre Tachykardie bestehen, wird der Defibrillator unter Fortführung der Thoraxkompressionen geladen und im Anschluss ein weiterer Schock (biphasisch Joule; monophasisch 360 Joule) verabreicht. Unmittelbar danach wird die CPR für weitere 2 min bis zur erneuten Rhythmuskontrolle und ggf. Defibrillation durchgeführt. Nach Abgabe der 3. Defibrillation werden die Thoraxkompressionen unverzüglich wieder aufgenommen und bei etablierten Zugang 1 mg Adrenalin und 300 mg Amiodaron entweder intravenös (i.v.) oder intraossär (i.o.) verabreicht. Die Gabe von 1 mg Adrenalin wird alle 3 5 min wiederholt. In der Praxis entspricht dies ungefähr 2 CPR- Zyklen (1 Zyklus à ca. 2 min). Nicht defibrillierbare Rhythmen. Bei Vorliegen eines nicht defibrillierbaren Rhythmus werden nach Analyse des Rhythmus unverzüglich die Reanimationsmaßnahmen wieder aufgenommen. Die Reanimation wird für 2 Minuten fortgesetzt und danach für eine erneute Rhythmusanalyse unterbrochen. Die Rhythmusanalyse sollte dabei so kurz wie möglich sein. Eine Überprüfung des Pulses ist nur bei einem organisierten Rhythmus indiziert (regulär geformte oder schmale Kammerkomplexe). Sollte es Zweifel am Vorhandensein eines Pulses geben, werden die Reanimationsmaßnahmen wieder aufgenommen. Unabhängig vom zugrunde liegenden Rhythmus wird alle 3 5 min 1 mg Adrenalin i.v. oder i.o. appliziert, bis ein Spontankreislauf erreicht wird. Behandelbare Ursachen eines Kreislaufstillstands (4 Hs und HITS) Besonders bei der innerklinischen CPR muss nach Beginn der Reanimationsmaßnahmen das Vorliegen von behandelbaren Ursachen als Auslöser des Kreislaufstillstands ausgeschlossen werden. Zu diesen zählen Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo-/Hyperkaliämie, Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie und Spannungspneumothorax (4 Hs und HITS, Infobox 2). Infobox 2 Behandelbare Ursachen eines Kreislaufstillstands H Hypoxie H Hypovolämie H Hypothermie H Hypo-/Hyperkaliämie H Herzbeuteltamponade I Intoxikation T Thromboembolie S Spannungspneumothorax Hypoxie. Um einer möglichen Hypoxie entgegenzuwirken, sollte die Beatmung während der kardiopulmonalen Reanimation mit 100% Sauerstoff erfolgen. Sobald ein Spontankreislauf (Return of spontaneous circulation ROSC) wiederhergestellt ist und mit der Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie die arterielle Sauerstoffsättigung zuverlässig bestimmt werden kann,

8 52 Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation sollte die inspiratorische Sauerstoffkonzentration so eingestellt werden, dass ein (physiologischer) SpO 2 von 94 98% resultiert. Hypovolämie. Häufigste Ursache einer pulslosen elektrischen Aktivität ist eine Hypovolämie aufgrund einer schweren Blutung. Ursache kann z.b. ein Trauma, eine postoperative Nachblutung, eine gastrointestinale Blutung oder die Ruptur eines Aortenaneurysmas sein. Ziel der Behandlung ist das schnellstmögliche Wiederauffüllen des intravasalen Volumens. Hypo-/Hyperkaliämie. Der Nachweis einer Hypo- oder Hyperkaliämie oder anderer metabolischer Störungen ist meist nur mit Laboruntersuchungen möglich. Die Anamnese kann aber möglicherweise Hinweise auf das Vorliegen von Stoffwechselstörungen geben (z.b. Niereninsuffizienz). Herzbeuteltamponade. Da die typischen Zeichen (gestaute Halsvene, Hypotonie) durch einen Kreislaufstillstand maskiert werden, ist eine Herzbeuteltamponade schwierig zu diagnostizieren. Bei einem entsprechenden Verdacht (z.b. penetrierendes Thoraxtrauma) sollte eine Entlastungspunktion des Herzbeutels oder eine notfallmäßige Thorakotomie durchgeführt werden. Intoxikation. Eine Intoxikation kann bei Fehlen einer spezifischen Anamnese nur durch Labortests nachgewiesen werden. Falls verfügbar, sollte man die entsprechenden Antidote einsetzen. Bei einem Kreislaufstillstand durch Lokalanästhetika sollte eine Lipid- Resuscitation durchgeführt werden. Thromboembolie. Die häufigste thromboembolische Ursache eines Kreislaufstillstands ist eine massive Lungenarterienembolie. In einem solchen Fall sollte der sofortige Einsatz eines Thrombolytikums erwogen werden. Spannungspneumothorax. Ein Spannungspneumothorax kann die primäre Ursache einer pulslosen elektrischen Aktivität sein und z. B. durch die Anlage eines zentralen Venenkatheters verursacht sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt und bedarf einer schnellstmöglichen Entlastung entweder durch eine Pleurapunktion oder die Anlage einer Thoraxdrainage. Atemwegssicherung Beim erwachsenen Patienten muss man bei einem Kreislaufstillstand primär von einer kardialen Ursache ausgehen. Dennoch kann gelegentlich auch eine Verlegung der Atemwege zu einem Atem- und Kreislaufstillstand führen. Atemwegsverlegungen können partiell oder auch komplett sein und können alle Abschnitte der Atemwege betreffen. Am häufigsten befindet sich die Atemwegsverlegung im Bereich des weichen Gaumens und der Epiglottis. Fremdkörper, Erbrochenes oder Blut können Auslöser einer supraglottischen Atemwegsverlegung sein. Verlegungen unterhalb des Larynx sind dagegen selten und meist Folge einer übermäßigen Schleimproduktion, eines Bronchospasmus, eines Lungenödems oder einer Aspiration von Mageninhalt. Wichtig ist das frühzeitige Erkennen einer Atemwegsverlegung durch Sehen, Hören und Fühlen. Partielle Atemwegsverlegungen können sich durch einen verminderten Luftstrom und abgeschwächte Atemgeräusche präsentieren. Ein inspiratorischer Stridor weist meist auf eine laryngeale oder höher gelegene Atemwegsverlegung hin, während ein exspiratorisches Giemen meist durch eine Verlegung der unteren Atemwege bedingt ist. Basismaßnahmen zur Sicherung des Atemwegs Atemwegsverlegungen erfordern sofortiges Handeln. Maßnahmen zum Öffnen und Offenhalten der Atemwege müssen umgehend eingeleitet werden. Verlegungen, deren Ursache die Zunge oder oberhalb davon befindliche Strukturen sind, können durch 3 Manöver beseitigt werden: Kopf überstrecken Kinn anheben Unterkiefer vorschieben (Esmarch-Handgriff) Obwohl es bislang nur wenige Daten zur Verwendung nasopharyngealer (Wendl-Tubus) und oropharyngealer (Guedel-Tubus) Atemwegshilfen während der Reanimation gibt, kann ihr Einsatz zum Offenhalten der Atemwege sinnvoll sein. Beatmung Auch wenn bei erwachsenen Patienten meist primär von einem kardial bedingten Kreislaufstillstand ausgegangen werden muss, reicht die Restoxygenierung des Bluts bei Durchführung der CPR für lediglich 2 3 min.

9 Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 53 Um eine hohe Überlebenswahrscheinlichkeit zu gewährleisten, ist die Beatmung als Bestandteil der Reanimation unerlässlich. Das Beatmungsverfahren ist dabei von untergeordneter Bedeutung. Anwender sollten die Methode einsetzen, in der sie geschult sind und die meiste Erfahrung haben. Beatmungsfrequenz. Wenn ein Endotrachealtubus, ein Kombitubus oder eine supraglottische Atemwegshilfe eingeführt sind, wird mit einer Frequenz von 10 Beatmungen/min beatmet. Dabei werden die Thoraxkompressionen kontinuierlich ohne Pausen für die Beatmung fortgeführt. Da eine supraglottische Atemwegshilfe den Larynx möglicherweise nicht völlig abdichtet, kann beim Zusammentreffen von Beatmung und Thoraxkompression etwas Luft entweichen. Da der Großteil dieser Luft über den Mund des Patienten abströmen kann, ist eine geringe Undichtigkeit akzeptabel. Bei größerer Undichtigkeit und inadäquater Beatmung müssen jedoch die Thoraxkompressionen für die Beatmung entsprechend einem Rhythmus von 30:2 unterbrochen werden. Beatmungsmaske. Die Beatmungsmaske und der Beatmungsbeutel sind weit verbreitete Hilfsmittel zur Beatmung. Sie werden prä- und innerklinisch eingesetzt, erfordern allerdings ein gewisses Maß an Erfahrung und Geschick. Oft ist es schwierig, die Maske wirklich dicht auf das Gesicht des Patienten aufzusetzen. Gelingt dies nicht, kann es zu einer Hypoventilation kommen [27]. Außerdem kann beim ungeschützten Atemweg Luft in den Magen gelangen und so das Risiko der Regurgitation und Aspiration deutlich erhöhen. Der Krikoiddruck kann dieses Risiko reduzieren, aber bei schlechter Durchführung auch zu einer erschwerten Beatmung führen [28]. Endotracheale Intubation. Nach wie vor ist die endotracheale Intubation die optimale Methode zur Sicherung eines Atemweges (Infobox 3). Allerdings haben Untersuchungen keinen Vorteil der endotrachealen Intubation gegenüber alternativen Beatmungsmethoden bezüglich der Überlebenswahrscheinlichkeit nach CPR erbracht. Eine Studie aus Kanada ergab keine höhere Krankenhausentlassungsrate für Patienten, bei denen neben einer optimal durchgeführten CPR mit Verwendung eines automatisierten externen Defibrillators (AED) eine tracheale Intubation oder die Gabe von herzwirksamen Medikamenten durchgeführt wurde [29]. Infobox 3 Endotracheale Intubation: Vor- und Nachteile der gegenüber der Beutel-Masken-Beatmung Vorteile: Möglichkeit der Beatmung, ohne die Herzdruckmassage zu unterbrechen Nachteile: hohes Risiko einer unerkannten Tubusfehllage [30] Möglichkeit der zuverlässigen Beatmung, auch wenn die Compliance der Lunge und/oder des Thorax niedrig ist minimale Gefahr der gastralen Luftinsufflation und damit der Regurgitation Schutz vor Aspiration von Mageninhalt Möglichkeit, die Hände des Retters für andere Aufgaben frei zu machen Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass die endotracheale Intubation im Rettungsdienst mit einer hohen Inzidenz teilweise katastrophaler Komplikationen wie einer unbemerkten ösophagealen Intubation einhergeht [30]. Die Wahrscheinlichkeit für eine unbemerkte ösophageale Fehlintubation liegt im Rettungsdienst bei 6 17%. Da es bisher keine Untersuchung gibt, die einen Überlebensvorteil durch die endotracheale Intubation im Vergleich zu alternativen Beatmungstechniken zeigt, sollte die endotracheale Intubation nur von erfahrenem und gut ausgebildetem Personal vorgenommen werden. Die Laryngoskopie sollte während der laufenden Reanimation erfolgen und diese nicht unterbrechen. Falls eine Unterbrechung zum Einführen des Trachealtubus nötig ist, sollte diese nicht länger als 10 s dauern. Tubuslage überprüfen. Das Überprüfen der korrekten Tubuslage ist aufgrund der hohen Inzidenz unbemerkter ösophagealer Fehlintubationen unerlässlich. Das Beobachten von Thoraxbewegungen und die Auskultation der Lungenfelder und des Epigastriums können eine Tubusfehllage nicht absolut zuverlässig ausschließen. Die Sensitivität (Anteil der richtig erkannten trachealen Intubationen) variiert dabei zwischen 74 und 100%, die Spezifität (Anteil der richtig erkannten ösophagealen Intubationen) zwischen 66 und 100%. Um verlängerter Zeitraum ohne Herzdruckmassage während der Intubation (im Mittel 110 s) [31] verhältnismäßig hohe Misserfolgsrate (bis zu 50 % bei untrainierten Helfern) [32]

10 54 Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation eine korrekte Tubuslage nachzuweisen, sollte man daher weitere Hilfsmittel verwenden. Neben Ösophagusdetektoren (Sensitivität 71 75%, Spezifität %) hat sich der Nachweis von exspiratorischem CO 2 in der klinischen und auch präklinischen Routine bewährt. Dabei werden 3 Typen von CO 2 -Detektoren unterschieden: kalorimetrische, einmal verwendbare CO2 -Detektoren (Sensitivität %, Spezifität %) elektronische CO2 -Detektoren ohne Kurvendarstellung (Sensitivität %, Spezifität 100%) endtidale CO2 -Detektoren mit Kurvendarstellung (Sensitivität 100%, Spezifität 100%) Aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität der grafischen CO 2 -Darstellung sollte diese ergänzend zur klinischen Untersuchung und Auskultation eingesetzt werden, um die korrekte Tubuslage zu überprüfen und kontinuierlich zu überwachen. Erschwert wird die korrekte Einschätzung der Kapnometrie jedoch durch den niedrigen Blutfluss und die damit verbundene niedrige endtidale CO 2 -Konzentration während der CPR, sodass es zu Fehleinschätzungen der Tubuslage kommen kann. Alternative Atemwegshilfen Auch wenn die endotracheale Intubation die optimale Methode zur Sicherung des Atemwegs während der CPR ist, besteht ohne regelmäßiges Training und Erfahrung in der Anwendung eine hohe Wahrscheinlichkeit für teilweise fatale Komplikationen [33]. Besonders übermäßig viele Intubationsversuche senken durch Unterbrechung der Thoraxkompressionen die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten. Daher sind in den letzten Jahren immer mehr alternative Atemwegs- Infobox 4 Vorteile automatischer Beatmungsgeräte hilfen in Erwägung gezogen worden. Nicht zu allen verfügbaren Alternativen gibt es valide Daten, sodass hier nur eine Auswahl vorgestellt werden kann. Larynxmaske. Im Vergleich zur endotrachealen Intubation lässt sich die Larynxmaske schneller und einfacher platzieren. Bei innerklinischen Reanimationen konnte ein Großteil der Patienten mit einer Larynxmaske suffizient beatmet werden (86 100%) [34]. Der Erfolg der präklinischen Anwendung ist aus bisher unbekannten Gründen allerdings geringer (71 90%) [35]. Selbst der Einsatz durch untrainiertes Personal führt im Vergleich zur Beutel-Masken-Beatmung zu einer effizienteren Beatmung. Wenn eine Larynxmaske ohne zeitliche Verzögerung eingeführt werden kann, ist ihre Verwendung der Beutel-Masken-Beatmung vorzuziehen und reduziert zudem die Inzidenz einer Regurgitation. Ob eine suffiziente Beatmung per Larynxmaske bei kontinuierlicher Thoraxkompression möglich ist, ist bisher ungeklärt. Kombitubus. Mit dem Kombitubus ist eine erfolgreiche Beatmung in 79 80% der Fälle zu erreichen [36]. Hinsichtlich der Überlebenswahrscheinlichkeit zeigen sich keine Unterschiede gegenüber dem Trachealtubus. Die Verwendung des Kombitubus geht allerdings zurück und wird durch andere Atemwegshilfen wie den Larynxtubus ersetzt. Larynxtubus. Bei narkotisierten Patienten scheint die Anwendung des Larynxtubus gegenüber der Larynxmaske vorteilhafter hinsichtlich der erfolgreichen Insertion und Beatmung zu sein. Bereits nach einer zweistündigen Einweisung konnte Pflegepersonal in 24 von 30 Fällen (80%) den Larynxtubus erfolgreich einführen und den Patienten beatmen. Eine Reanimationsstudie am Übungsmodell zeigte, dass durch die Verwendung des Larynxtubus im Vergleich zum Endotrachealtubus die no-flow-zeit signifikant reduziert wird [37]. Bei nicht intubierten Patienten hat der Helfer beide Hände für die Maske frei und kann den Kopf in achsengerechter Position halten. Der Krikoiddruck kann durchgeführt werden, während die andere Hand die Maske am Gesicht abdichtet Bei intubierten Patienten ist der Helfer für andere Aufgaben frei. Durch Einstellung des Tidalvolumens und der Atemfrequenz wird eine aggressive Beatmung vermieden. Im Vergleich zur manuellen Beatmung geringere Spitzendrücke. Dadurch sinkt der intrathorakale Druck, wodurch venöser Rückfluss und Herzzeitvolumen verbessert werden. Automatische Beatmungsgeräte Die Beatmung während der CPR führt oft zu einer Hyperventilation des Patienten [38]. Durch einen konstanten Fluss während der Inspiration und eine konstante Atemfrequenz sollen automatische Beatmungsgeräte eine Hyperventilation vermeiden. Der Einsatz dieser Geräte ist mit einer Beatmungsmaske wie auch mit anderen Atemwegshilfen möglich. Das anfängliche Beatmungsvolumen soll 6 7 ml/kgkg und die Atemfrequenz 10 Beatmungen/min betragen. Zur schnellen Einstellung bei verschieden großen Patienten haben

11 Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 55 einige Beatmungsgeräte entsprechende Markierungen. Im Vergleich zur Beutel-Masken-Beatmung sinkt bei der Anwendung eines automatischen Beatmungsgeräts mit einer Gesichtsmaske die Zahl der Magenblähungen signifikant [39] (Infobox 4). Sauerstoff Die Versorgung der lebenswichtigen Organe mit Sauerstoff ist das Hauptziel der CPR. Deshalb sollte die Beatmung mit einer hohen inspiratorischen Sauerstoffkonzentration schnellstmöglich angestrebt werden. Geeignet sind Beatmungsbeutel mit Reservoir und einem Sauerstofffluss von l/min (Sauerstoffkonzentration bis zu 85%) oder Demand-Ventile (Sauerstoffkonzentration 100%). Untersuchungen konnten allerdings zeigen, dass eine hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration in der Postreanimationsphase mit einer erhöhten Mortalität einhergeht [40]. Grund dafür ist die Bildung von freien Radikalen durch Sauerstoff und die daraus resultierende Apoptose-Induktion [41]. Sobald die Sauerstoffsättigung im Blut zuverlässig bestimmt werden kann, sollte die inspiratorische Sauerstoffkonzentration so angepasst werden, dass die arterielle Sauerstoffkonzentration bei 94 98% liegt. Medikamente während der Reanimation Vasopressoren Adrenalin. Adrenalin ist das Medikament der ersten Wahl bei der CPR aufgrund jeglicher Ursache. Nach der erstmaligen Gabe nach dem 3. Zyklus wird Adenalin während des ALS-Algorithmus alle 3 5 min empfohlen. Adrenalin wird in Einzeldosen von 1 mg i.v. oder i.o. verabreicht die endobronchiale Gabe wird nicht mehr empfohlen. Um eine systemische Wirkung sicherzustellen, sollte besonders nach der intraossären Applikation ein Nachspülen erfolgen. Es gibt keine Untersuchung, die einen Vorteil höherer Adrenalindosen nachweisen konnte. Da nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufs bereits µg Adrenalin zu einer Tachykardie und Kammerflimmern führen können, muss Adrenalin bei Spontankreislauf vorsichtig titriert werden. Ggf. kann in der Postreanimationsphase die Verwendung eines Perfusors notwendig sein. Vasopressin. Die Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs durch die beta-adrenergen Effekte von Adrenalin (positiv inotrop und chronotrop) haben zur Untersuchung anderer Vasopressoren geführt. In tierexperimentellen Studien ergab Vasopressin im Vergleich zu Adrenalin ein längeres Kurzzeitüberleben und ein besseres neurologisches Ergebnis. Innerklinisch und präklinisch wurden mit Vasopressin und Adrenalin jedoch vergleichbare Ergebnisse erzielt. Obwohl es keine Daten für ein verbessertes Überleben gibt, ist Adrenalin der Standard-Vasopressor bei der CPR. Antiarrhythmika Ähnlich wie bei den Vasopressoren gibt es kaum klinische Beweise dafür, dass Antiarrhythmika das Überleben bei einer CPR steigern. Allerdings zeigen klinische Daten eine Verbesserung des Kurzzeitüberlebens, sodass Antiarrhythmika zur Behandlung von Rhythmusstörungen während der CPR sinnvoll sind. Amiodaron. In 2 präklinischen Studien hat Amiodaron im Vergleich zu Lidocain oder Plazebo das Kurzzeitüberleben verbessert und häufiger zu einer Klinikaufnahme geführt [42]. In mehreren Untersuchungen hat Amiodaron den Erfolg einer Defibrillation bei Kammerflimmern oder instabiler Kammertachykardie verbessert. Auf Basis der aktuellen Daten wird deshalb die Gabe von 300 mg Amiodaron nach der dritten Defibrillation empfohlen, wenn ein Kammerflimmern oder eine Kammertachykardie weiter persistieren. Ggf. kann eine wiederholte Gabe von Amiodaron erwogen werden. Lidocain. Sollte Amiodaron nicht verfügbar sein, kann zur Therapie eines refraktären Kammerflimmerns oder einer refraktären Kammertachykardie der Einsatz von Lidocain in Betracht gezogen werden. Magnesium. Der routinemäßige Einsatz von Magnesium während der CPR hat keine Vorteile bezüglich des Überlebens gezeigt. Lediglich bei einer Torsadesde-pointes-Tachykardie empfiehlt sich die Gabe von 2 g MgSO 4 über 1 2 min.

12 56 Die neuen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation Atropin Die vagolytische Wirkung von Atropin und damit sein stimulierender Effekt auf den Sinus- und AV-Knoten führte zu der Überlegung, es bei einer pulslosen elektrischen Aktivität oder einer Asystolie einzusetzen. Allerdings konnte in keiner CPR-Studie ein Vorteil dieser Strategie belegt werden [29], sodass Atropin bei der CPR nicht mehr empfohlen wird. Thrombolyse Bei 50 70% der Patienten mit Kreislaufstillstand liegt ein akuter Gefäßverschluss als Ursache vor [43]. In den meisten Fällen handelt es sich um den Verschluss eines Koronargefäßes nur selten um eine Lungenembolie. Die Anamneseerhebung ist hier besonders wichtig. Neben der Auflösung gefäßverschließender Emboli kann eine medikamentöse Thrombolyse die mikrozirkulatorische Reperfusion verbessern. In der europäischen TROICA-Studie [44] wurde die systemische Lysetherapie während der prähospitalen Reanimation an 1050 Patienten untersucht. Dabei wurde kein zusätzlicher positiver Effekt von Tenecteplase gefunden [45]. Allerdings überlebten von den wenigen in diese Studie eingeschlossenen Patienten mit Lungenembolie nur Patienten aus der Tenecteplase-Gruppe. Obwohl bei sehr kleiner Gruppengröße die Unterschiede nicht signifikant waren, sollte bei reanimationspflichtigen Patienten mit vermuteter oder nachgewiesener Lungenembolie eine Thrombolyse auch während der CPR erwogen werden. Die CPR muss dann für mindestens min fortgeführt werden. Eine routinemäßige Anwendung der Thrombolyse während der CPR ist selbst bei vermuteter kardialer Ursache nicht indiziert. Derzeit ist ein Vorteil der Thrombolyse für Patienten mit fulminanter Lungenembolie sowie für Patienten mit ST-Strecken-Hebungsinfarkt und zu langem Zeitintervall bis zur perkutanen koronaren Intervention nachgewiesen. Einsatzort aus zu kommunizieren. Wenn mit der aufnehmenden Klinik abgesprochen, kann bereits am Einsatzort mit der Einleitung einer milden Hypothermie unter Temperaturkontrolle begonnen werden. Der Blutzucker sollte gemessen, die Sauerstoffzufuhr titriert (s.o.) und die Umlagerung und der Transport gemeinsam, kurz und strukturiert geplant werden (10 s für 10 min). Die innerklinische Mortalität reanimierter Patienten ist mit 50 70% sehr hoch. Mit zunehmendem Verständnis der pathophysiologischen Veränderungen nach einer Reanimation nimmt die Bedeutung der Postreanimationsbehandlung zur Reduzierung der Mortalität zu. Der bisherige Mangel an entsprechenden klinischen Studien erschwert allerdings die Angabe konkreter Empfehlungen, sodass sich einige Therapien (z.b. Kreislauftherapie, Beatmung) an bekannten intensivmedizinischen Krankheitsbildern orientieren. Kreislauf Das Postreanimationssyndrom ist der Sepsis sehr ähnlich und geht bedingt durch eine veränderte Vorlast mit Hypotension, vermindertem Herzminutenvolumen und Herzrhythmusstörungen einher. Ähnlich wie bei der Sepsis kann auch nach einer CPR eine rasche Stabilisierung der Hämodynamik zu einer verbesserten neurologischen Erholung und einer höheren Entlassungsrate aus dem Krankenhaus führen. Eine Hypertonie sollte aufgrund der fehlenden zerebralen Autoregulation nach Reanimation allerdings vermieden werden. Ziel der Therapie ist eine Optimierung der Organperfusion innerhalb der ersten Stunde nach ROSC. Unter Beachtung der Algorithmen der early goal directed therapy wird dies zunächst über eine Verbesserung der Vorlast mit einer Volumeninfusion erreicht. Im Anschluss werden der periphere Widerstand und die Herzfunktion mit Katecholaminen optimiert. Mittel der Wahl ist Noradrenalin, gefolgt von Dobutamin. Postreanimationsphase Die Postreanimationsphase beginnt unmittelbar nach Eintreten eines ROSC. Wenn bisher noch nicht erfolgt, sollte der Atemweg gesichert werden und eventuell ein supraglottischer auf einen endotrachealen Atemweg umintubiert werden. Bedingt durch den hohen Anteil an Patienten mit vorbestehender KHK sollte eine perkutane Koronarienintervention auch bei Fehlen von typischen Symptomen (ST-Hebung, Thoraxschmerz) erwogen werden. Frühzeitig nach dem ROSC sollte ein 12-Kanal-EKG abgenommen werden, insbesondere um das weitere Management mit der aufnehmenden Klinik noch vom

13 Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 57 Kernaussagen Durchführung der CPR. Da es sich beim erwachsenen Patienten meist um einen primär kardial bedingten Kreislaufstillstand handelt, kann besonders beim plötzlichen Herztod von einer Restoxygenation des Blutes ausgegangen werden. Aus diesem Grund sollte bei Erwachsenen mit festgestelltem Kreislaufstillstand mit 30 Thoraxkompressionen begonnen werden. Um eine gute Organperfusion zu gewährleisten, müssen Thoraxkompressionen möglichst kontinuierlich ( / min) und effektiv (5 6 cm Kompressionstiefe) durchgeführt werden. Das Verhältnis zwischen Thoraxkompressionen zu Beatmungen beträgt weiterhin 30: 2. Eine Beatmung soll 1 s dauern und die Durchführung von 2 Beatmungen sollte nicht länger als 5 s in Anspruch nehmen. Defibrillation. Eine Reanimation über einen bestimmten Zeitraum vor der ersten Rhythmusanalyse und der ersten Defibrillation wird nicht mehr empfohlen. EKG-Rhythmen werden bei einem Kreislaufstillstand in 2 Gruppen eingeteilt: defibrillierbare Rhythmen (Kammerflimmern, pulslose ventrikuläre Tachykardie) nicht defibrillierbare Rhythmen (Asystolie, pulslose elektrische Aktivität) Um die Unterbrechung der Thoraxkompressionen möglichst kurz zu halten wird tion supraglottische Atemwegshilfen wie können statt der endotrachealen Intuba- bei Vorliegen eines defibrillierbaren Larynxmasken, Kombituben oder Larynxtuben verwendet werden. Rhythmus bis zum vollständigen Laden des Defibrillators die Durchführung der Sauerstoff. Um die Versorgung der Thoraxkompressionen fortgesetzt. lebenswichtigen Organe während der Reanimation zu verbessern, sollte die Beat- Reversible Ursachen eines Kreislaufstillstands. Nach Beginn der Reanimationsmaßnahmen sollte das Vorliegen von stoffkonzentration erfolgen. Sobald die mung mit einer möglichst hohen Sauer- reversiblen Ursachen des Kreislaufstillstands ausgeschlossen werden. Zu diesen bestimmt werden kann, sollte die inspira- Sauerstoffsättigung im Blut zuverlässig gehören: torische Sauerstoffkonzentration so angepasst werden, dass die arterielle Sauer- Hypoxie Hypovolämie stoffsättigung bei 94 98% liegt. Hypothermie Medikamente während der CPR. Adrenalin ist das Medikament der ersten Wahl Hypo-/Hyperkaliämie Herzbeuteltamponade bei Vorliegen eine Kreislaufstillstands jeglicher Ursache. Während des ALS-Algo- Intoxikation Thromboembolie rithmus wird die Gabe von 1 mg (i. v. oder Spannungspneumothorax i.o.) alle 3 5 min empfohlen. Eine endobronchiale Gabe von Adrenalin wird nicht Ventilation. Die endotracheale Intubation zur Atemwegsicherung geht mit einem mehr empfohlen. Zusätzlich zu Adrenalin teils hohen Risiko einer unbemerkten wird nach der dritten Defibrillation die ösophagealen Fehlintubation (6 17%) Gabe von 300 mg Amiodaron empfohlen. einher. Die endotracheale Intubation sollte daher nur von erfahrenem und in der reicht werden. Die Anwendung von Atro- Alternativ können 100 mg Lidocain verab- Anwendung regelmäßig trainiertem Personal vorgenommen werden. Die korrekte vität wird nicht mehr empfohlen. Bei verpin bei einer pulslosen elektrischen Akti- TubuslagesolltedurchendtidaleCO 2 - muteterodernachgewiesenerlungen- embolie sollte eine Thrombolyse auch Detektoren mit graphischer Kurvendarstellung gesichert werden. Alternativ während der CPR erwogen werden. Beatmung Blutzucker Zur Beatmung nach CPR gibt es nur wenige Daten. Eine Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen einer Hyperventilation ist aufgrund des dabei entstehenden Hyperglykämie nach CPR und einem schlechten neurologischen Outcome [40,41]. Allerdings gibt es nur hohen intrathorakalen Drucks und der daraus folgenden Verminderung der kardialen Auswurfleistung zu wenige Daten zur intensivierten Insulintherapie. So vermeiden. zeigte eine Untersuchung keinen Vorteil einer strikten Blutzuckereistellung mit 4 5 mmol/l (70 90 mg/dl) Die Beatmung mit einer hohen inspiratorischen gegenüber einer moderaten Einstellung mit 6 8 Sauerstoffkonzentration geht mir einer erhöhten mmol/l ( mg/dl). In der strikt eingestellten Mortalität einher. Gruppe war eine Hypoglykämie allerdings häufiger. Eine aktuelle Untersuchung bei Intensivpatienten zeigte eine erhöhte Mortalität bei streng eingestelltem Die FiO 2 sollte, sobald eine verlässliche Messung der Sauerstoffsättigung möglich ist, so eingestellt werden, Blutzuckerspiegel, sodass in der Postreanimationsphase zur Vermeidung von Hypoglykämien keine intensi- dass eine SaO 2 zwischen 94 98% erreicht wird. Die Beatmung soll außerdem eine Normokapnie erreichen, vierte Insulintherapie routinemäßig zur Anwendung um eine zerebrale Ischämie durch Vasokonstriktion zu kommt, sondern ein Zielwert von < 10 mmol/l (180 mg/ vermeiden. dl) angestrebt wird.