Sauberes Wissen wichtigste Ressource in der Medizin

Transkript

1 Ä R Z T E K A M M E R B E R L I N Herzlich Willkommen! Sauberes Wissen wichtigste Ressource in der Medizin Unter besonderer Berücksichtigung der Rolle der Pharmaindustrie Pharmaindustrie Fluch oder Segen der modernen Medizin? Fachschaft Medizin , Cusanuswerk, Lübeck Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin

2 Die wichtigste Person im Leben eines kranken Menschen ist der Arzt. Die wichtigste Person im Gesundheitssystem ist der Arzt. Die wichtigste Person im Gesundheitswesen ist der Patient.

3 Voraussetzungen für gute Medizin Skills Knowledge Attitude Rahmenbedingungen

4 Kritik der medizinischen Vernunft 1. Auflage 1994

5 Wie lernt der Arzt, was hilft und was nicht? Vorbilder /Meinungsbildner (Universität) Fachbücher / Fachartikel Kongresse / Fortbildungen Erfahrung / Erfahrungsaustausch Internet Soziale Medien?

6 Knowledge is the enemy of the disease The application of what we know will have a bigger impact on health and disease than any single drug or technology likely to be introduced in the next decade. [Sir John Muir Gray CBE]

7 Die Hälfte dessen, was Sie im Studium gelernt haben, wird sich im Laufe von 5 Jahren entweder als grottenfalsch oder komplett überholt herausstellen. Das Problem ist, dass Sie nicht wissen, welche Hälfte. Es geht also nicht darum, Faktenwissen anzuhäufen, sondern sein Tun in Frage zu stellen und zu wissen, wie man lernt! David Sackett, geb. 1934, Stammvater der evidenzbasierten Medizin aus: Thoughts for new medical students at a new medical school, Richard Smith, BMJ 2003; 327:

8 1601 führte Kapitän James Lancaster erstmalig eine erfolgreicher Maßnahme zur Verhinderung von Skorbut durch Zitronensaft ein. Er berichtete schriftlich darüber. Wann übernahm die Britische Marine diese Maßnahme? (195 years later)

9 Historie der Skorbutbehandlung As early as 1593, explorers such as Richard Hawkins recommended sower oranges and lemmons as the most fruitful treatment of scurvy In 1601 lemon juice, as a protective against scurvy, is recorded by James Lancaster. In 1612, Woodall recommended citrus fruit for protection against scurvy on sea voyages. In 1753 James Lind published A Treatise on the Scurvy which portrays his experiment on-board the ship Salisbury in From 1772 to 1775 sailors on historic voyages with Captain James Cook remained free from scurvy. In 1796 lemon juice was officially introduced in the British Navy as a prophylactic against scurvy. In 1865 British Board of Trade adopted the policy for the merchant marine. Stephen J. Bown - Scurvy: How a Surgeon, a Mariner, and a Gentleman Solved the Greatest Medical Mystery of the Age of Sail; St. Martin's Press, 2004

10 Pharmaindustrie Fluch oder Segen der modernen Medizin, Cusanuswerk, 3. Mai 2014, Lübeck

11 Die Erkenntnis von heute ist der Irrtum von morgen: Blinddarmoperation am Besten in Linksseitenlage Chir. Operationslehre nach Bier-Braun-Kümmel 1955 Gallenblasenoperation durch Rippenbogenrandschnitt Goldstandard bis 1991 Magengeschwüre werden durch Säure ausgelöst und durch Stress verursacht Goldstandard bis ca.1989 Barry Marshall MD, H.p. Selbstversuch 1984 Nobelpreis 2005

12 Pharmaindustrie Fluch oder Segen der modernen Medizin, Cusanuswerk, 3. Mai 2014, Lübeck

13 Der Publication-bias als Todesursache für Patienten mit Herzrhythmusstörungen

14 Lipobay VIOXX Paroxetin Rosiglitazon Tamiflu?

15 Neue Medikamente werden im Auftrag der Hersteller getestet, in fragwürdigen Studiendesigns, an viel zu kleinen, wenig repräsentativen Patientenpopulationen, die in einer Weise ausgewertet und interpretiert werden, dass die Vorteile der Behandlung überwiegen. Es überrascht nicht, dass diese Studien Ergebnisse produzieren, die dem Hersteller nützen. [Ben Goldacre, Ben Goldacre, geb

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17 Saubere Forschung: Fragestellung, Studiendesign, Durchführung Registrierung aller Studien Zugang zu allen Studiendaten

18 Qualitätskriterien von Studien Therapiestudien Diagnostische Studien Beobachtungsstudien Systematic reviews, meta-analysis Evidenzgrad Leitlinien CONSORT STARD STROBE PRISMA GRADE AGREE Quelle: H. Schünemann,D. Ghersi AGREE Instrument for Evaluation of Guideline Quality and Reporting (in Reporting of Research are we in a better health care in 2020?, unpublished manuscript Ernst-Strüngmann- Forum 2009

19 Verständlichkeit von Wissen Ein Beispiel *: Vor einigen Jahren wurde eine Patienteninformation veröffentlicht zum Zusammenhang zwischen menopausaler Hormonersatztherapie und Krebs. Folgende Fakten waren darin zu lesen: Brustkrebs:... Normalerweise entwickeln etwa 60 von 1000 Frauen in ihrem Leben eine Brustkrebserkrankung; nach einer 10-jährigen Therapie sind es etwa 6 Frauen mehr, d.h. das Risiko steigt möglicherweise um 6 Promille (6 auf Tausend) an.... Darmkrebs: Der relativ häufige Dickdarmkrebs wird durch eine Hormongabe nicht nur nicht gefördert, sondern man konnte sogar eine erhebliche Schutzfunktion (bis über 50%) nachweisen, d.h. Frauen unter hormoneller Therapie entwickeln nur halb so häufig einen Dickdarmkrebs.... * Quelle: Gigerenzer, Wegwarth, Chop, Absolutes Risiko, relatives Risiko und Mismatched framing, DÄB [in press]

20 Relative und absolute Risiken werden nicht selten dazu benutzt, die Wahrnehmung in eine bestimmte Richtung zu beeinflussen. Dazu werden Nutzen und Schaden in unterschiedlichen Formen ausgedrückt = Mismatched framing Der Schaden die potentielle Zunahme von Brustkrebs wurde als absolutes Risiko (0,6% = kleine Zahl) dargestellt. Der Nutzen die potentielle Reduktion von Darmkrebs wurde als relatives Risiko (50% = große Zahl) dargestellt.

21 Mammographiescreening senkt die Mortalität bei Brustkrebs um 25%!

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23 Mammographiescreening senkt die Mortalität an Brustkrebs um 25%. Von 1000 Frauen ohne Screening sterben in zehn Jahren 4 an Brustkrebs. Von 1000 Frauen mit Screening sterben in zehn Jahren 3 an Brustkrebs. = 25% relative Risikoreduktion RRR = 0,1% absolute Risikoreduktion ARR (=1/1000) Number Needed to Treat NNT = 1000 Von 1000 Frauen bekommen in zehn Jahren ca. 300 einen falsch-positiven Befund! Number Needed to Harm NNH = ca. 3

24 Relevanz und Verständlichkeit: Number needed to treat (NNT) Number needed to harm (NNH) Das Einmaleins der Skepsis Gerd Gigerenzer

25 Einflussnahme Dritter auf die medizinische Forschung - Test von Medikamenten an Patienten, die jünger sind, als die Zielgruppe. Durch geringere Komorbidität geringere Nebenwirkungen, scheinbar höherer Nutzen - Vergleich des Präparates mit einem Konkurrenzpräparat in zu niedriger Dosierung - Wahl von Surrogatendpunkten ( Labor- resp. Röntgenkosmetik ) - Auswertung von Rohdaten nur durch Finanzier der Studie, nicht durch den Autor - Verzögerung der Publikation - Verschweigen von negativen Studienergebnissen Th. Bodenheimer NEJM 2000; 342:

26 Study 329* Keller MB, Ryan ND, Strober M, Klein RG, Kutcher SP, Birmaher B et al. Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40: Jureidini JN, McHenry LB, Mansfield PR. Clinical trials and drug promotion: Selective reporting of study 329. Int J Risk Saf Med 2008;20: * Peter Mansfield, Influence of the Pharmaceutical Industry on the Practice of Medicine, ;

27 Claims Investigators - paroxetine is generally well tolerated and effective for major depression in adolescents GSK - REMARKABLE Efficacy and Safety.

28 Results Study negative for efficacy on all 8 protocol specified outcomes and positive for harm Study negative for efficacy Study negative for efficacy

29 The process At least 23 new outcome measures were created. Of the 23, 4 were positive. These 4 positive outcomes were used to replace 4 of the protocol specified outcomes.

30 2004 stellte sich heraus, dass Reboxetin bei Kindern und Jugendlichen eine höhere Selbstmordrate auslöst. Diese Studien waren der Firma bekannt, wurden aber zurückgehalten.

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33 Lipobay VIOXX Paroxetin Rosiglitazon Merck 1 Mrd USD Strafe GSK 3 MRD USD Strafe Tamiflu?

34 Allein zwischen 2009 und Mitte 2012 mussten Pharmakonzerne über 15 Milliarden Dollar an die US-Justizbehörden abliefern. Unter den Schweizer Vertretern ist Novartis mehrfach unter Beschuss geraten. Erst im Januar wurde eine neue Klage gegen die Basler wegen Bestechungszahlungen an eine amerikanische Apothekenkette bekannt. Berner Zeitung,

35 Geschäftsbericht NOVARTIS 2012 Forschung und Entwicklung 9,332 Mrd USD Marketing und Verkauf 14,353 Mrd USD Reingewinn 9,681 Mrd USD

36 Einflussnahme Dritter Im UK ist der Regierung dies bekannt

37 Einflussnahme Dritter auf ärztliche Medien Im Inhaltsverzeichnis der August-Ausgabe 2006 der Zeitschrift für Allgemeinmedizin (die erst am 10. September ausgeliefert wurde) wird ein Artikel über Protonenpumpeninhibitoren angekündigt, der auf den angegebenen Seiten gar nicht erscheint. Der Grund für diesen eigentümlichen "Fehler" ist, dass der Thieme-Verlag die bereits fertig gedruckte August-Ausgabe der Zeitschrift kurzerhand eingestampft hat, weil er Verluste im Anzeigengeschäft mit der pharmazeutischen Industrie befürchtete. Bei der Herstellung der "neuen Ausgabe hat er sich dann durch fehlende Sorgfalt selbst ein Bein gestellt: Die Inhaltsangabe blieb unangetastet, der Artikel aber verschwand. Prof. Dr. Kochen, damals Präsident der DEGAM, 18. September 2006

38 Im Thieme Verlag erscheinen knapp 90 deutschsprachige medizinische Fachzeitschriften, darunter die Deutsche Medizinische Wochenschrift, Geburtshilfe und Frauenheilkunde, Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie u.v.a.m

39 How much influence do sales representatives have on your prescribing? A lot 1% A little 38% None 61% Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med May;110(7):

40 How much influence do sales representatives have on other physicians' prescribing? None 16% A lot 51% A little 33% Wissenschaftlich bewiesene Betriebsblindheit

41 Gegenstrategie: Aufklärung und Politische Aktion

42 Lieb K, Klemperer D, Ludwig WD (Hrsg.): Interessenkonflikte in der Medizin. Hintergründe und Lösungsmöglichkeiten. Springer, 1. Auflage (2011) 42

43 Kompetenzsteigerung durch Sauberes Wissen Clean knowledge is the enemy of the disease. Sir John Muir Gray

44 Wissen und Können verbessern durch evidenzbasierte Medizin Wiederentdeckung primärer ärztlicher Tugenden auf systematischer Grundlage

45 Berlin 2005 Pharmaindustrie Fluch oder Segen der modernen Medizin, Cusanuswerk, 3. Mai 2014, Lübeck Prof. Gerd Gigerenzer Sir John Muir Gray

46 Ihre Patienten wissen schon Bescheid Broschüre Kompetent als Patient Techniker Krankenkasse

47 Sauberes Wissen : Oktober 2015 in Wien!! (freier Zugang durch Mitgliedschaft im ebm-netzwerk)

48 Sauberes Wissen : the world s best clinical epidemiological homepage, because its the only humorous one

49 Sauberes Wissen : Your Guide to Quackery, Health Fraud, and Intelligent Decisions Operated by Stephen Barrett, M.D.

50 Sauberes Wissen : Literatur von 1550 vor Christus bis zur Gegenwart Randomisierte Studie bei Skorbut 1753

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52 plus.mcmaster.ca/evidenceupdates

53 Print: Der Arzneimittelbrief Arzneimitteltelegramm British Medical Journal Lancet, JAMA, NEJM, CMAJ BERLINER ÄRZTE kostenloser Newsletter!

54 An dieser Stelle ein kleiner Ausflug in die Historie und in die Psychologie des Gesundheitswesens: Nicht Lücken behindern die Wissenschaft, sondern Irrtümer Eugen Bleuler, 1919

55 Eugen Bleuler, 1919: Zuerst das brennende Verlangen des Kranken, daß ihm Hilfe zuteil werde, und der Trieb des Arztes, ihm zu helfen. Dieses Bestreben beruht auf einem allgemeinen menschlichen Instinkt. Auch in der Medizin ist der Trieb zu helfen noch zu prompt und ungehemmt. Man hat immer noch zu sehr den Trieb etwas gegen die Krankheit zu tun, statt der Überlegung wie kann ich helfen.

56 Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung Eugen Bleuler, 1919

57 Die Psychologie des Gesundheitswesens ist eine offene Baustelle und eine Eintrittspforte für Manipulation nach Gigerenzer / Jonitz

58 Immunisierung Literatur (unvollständig): Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis, Kunz, Ollenschläger, Raspe, Jonitz, Donner-Banzhoff, Deutscher Ärzte Verlag, 2. Auflage 2007 Evidence-based Medicine, David Sackett, Churchill-Livingstone 2000 Kompendium evidenzbasierte Medizin, Ollenschläger et al, Huber Verlag 2005 Torheiten und Trugschlüsse in der Medizin, McCormick, Skrabanek, Kirchheim 1992antiquarisch Methodological Errors in Medical Research, Andersen, Blackwell 1990 Die Wissenschaft in der Medizin, J. Köbberling, Schattauer1993 Evidence-based Healthcare, Muir-Gray, Churchill-Livingstone 2001 Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung, Eugen Bleuler, Springer-Verlag, 1919, Neuausgabe 1962 Das Einmaleins der Skepsis, Gerd Gigerenzer, Berlin Verlag 2. Auflage i. V.

59 Evidenzbasierte Medizin ist der Ausgang des Arztes aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit. Unmündigkeit ist das Unvermögen, sich seines Verstandes ohne die Hilfe eines anderen zu bedienen. Selbstverschuldet ist diese Unmündigkeit, wenn die Ursache derselben nicht am Mangel des Verstandes, sondern der Entschließung und des Mutes liegt, sich seiner ohne die Leitung eines anderen zu bedienen. Sapere aude! Habe Mut, dich deines eigenen Verstandes zu bedienen! Nach Immanuel Kant, Dezember 1784

60 Die Grundlage des Gesundheitswesens ist Humanismus, nicht Kapitalismus Herzlichen Dank!