Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg

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1 - wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach Hamburg ggf. Titel, Vorname, Name Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt: Hinweis: Alle Unterlagen sind der Geschäftsstelle zur Einsichtnahme im Original vorzulegen, in Ausnahmefällen auch eine amtl. Beglaubigte Abschrift. Bitte fügen Sie zusätzlich Kopien von den benötigten Unterlagen bei. Diese verbleiben bei der Registerstelle. Approbationsurkunde Promotion Geburts- bzw. Einbürgerungsurkunde ggf. Urkunde über die Änderung des Familiennamens (z. B. Heiratsurkunde) Diplom- bzw. Masterurkunde Fachkundenachweis nach 95 c SGB V oder/und Ausbildungsnachweise von einem anerkannten Ausbildungsinstitut Bescheinigungen bzw. Zeugnisse über die Tätigkeit zur Antragsstellung Psychotherapeut Arztregister (AR) 01/10/15 Seite 1 von 6

2 Persönliche Daten des Antragstellers Familienname Geburtsname Vorname(n) Rufname(n) Privatanschrift Titel PLZ Staatsangehörigkeit Ort Hamburg Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht M W Telefon privat Fax privat Mobiltelefon privat Homepage Haben Sie Fremdsprachenkenntnisse? Kenntnisse ausreichend für Diagnose / Behandlung? Sprache: ja Sprache: ja Sprache: ja Werden Sie bereits bei einer Kassenärztlichen Vereinigung geführt bzw. sind Sie bereits eingetragen? ja, bei folgender KV: ENR Psychotherapeut Arztregister (AR) 01/10/15 Seite 2 von 6

3 Angaben zur Aus- und Weiterbildung / Approbation Diplom / Master am: durch: Approbation am: durch: Promotion am: durch: - wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Fachkundenachweise gemäß 95c i. V. m. 92 Abs. 6 a SGB V am: als: am: als: am: als: Bemerkungen: Psychotherapeut Arztregister (AR) 01/10/15 Seite 3 von 6

4 Berufsverbot Wurde Ihnen jemals die Approbation entzogen? ja, von Falls ja von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund der Entziehung an: Ruhte Ihre Approbation jemals? ja, von Falls ja von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund des Ruhens an: Wurde Ihnen jemals die Berufsausübung untersagt? ja, von Falls ja von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund für das Verbot an: Vertragspsychotherapeutische Tätigkeit Haben Sie bereits an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilgenommen? ja, ich bin zurzeit tätig als zugelassener Psychotherapeut als ermächtigter Psychotherapeut als angestellter Psychotherapeut von ggf. Bitte geben Sie den Ort des Vertragsarztsitzes an: ja, ich war in der Vergangenheit tätig als zugelassener Psychotherapeut als ermächtigter Psychotherapeut als angestellter Psychotherapeut von Psychotherapeut Arztregister (AR) 01/10/15 Seite 4 von 6

5 Bestätigung und Gebühr Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben in diesem Antrag mit den beigefügten Unterlagen übereinstimmen. Änderungen der geschilderten Verhältnisse werde ich unverzüglich der Registerstelle mitteilen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Arztregistereintragung mittels EDV erfolgt und die Speicherung, Übermittlung und Löschung nur im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften erfolgt. Die für diesen Antrag zu entrichtende Gebühr von 100,00 soll wie folgt gezahlt werden: in bar direkt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg per EC Karte Ort und Datum Unterschrift Bisherige psychotherapeutische Tätigkeit Hinweis: Bitte die herigen psychotherapeutischen Tätigkeiten sowie eventuelle Erziehungs- und/oder Pflegezeiten seit abgeschlossener Hochschulausbildung in zeitlicher Reihenfolge auflisten und die entsprechenden Belege beifügen (auch über aktuelle Tätigkeit(en), z. B. letzte Gehaltsabrechung). Reicht der Platz für die Eintragungen der Tätigkeiten auf dieser und der folgenden Seite nicht aus, bitte die weiteren Tätigkeiten als Anlage beifügen Psychotherapeut Arztregister (AR) 01/10/15 Seite 5 von 6

6 Psychotherapeut Arztregister (AR) 01/10/15 Seite 6 von 6

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