Uteruserhalt in der Prolapschirurgie? Wolfgang Umek Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien

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1 Uteruserhalt in der Prolapschirurgie? Wolfgang Umek Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien

2 Hysterektomie beim Primäreingriff Eine conditio-sine-qua-non? Geschichtlicher Abriß Aktuelle Daten zum Uteruserhalt

3 Hysterektomie beim Primäreingriff Eine conditio-sine-qua-non? PRO CONTRA Uterus ist Teil des Problemes Neuer, besserer Halt für Vagina Weniger Rezidive Dietz V. Int Urogyn J 2010 Fertilitätserhalt / später Kinderwunsch Kleinerer / kürzerer Eingriff Risko für Harninkontinenz Brown JS. Lancet 2000 Körperbild der Frau Neuropathie Sexualität (?) Fehlende Evidenz für Effektivität der HE ICI 2009

4 Rückblick 1850: Narkose, Nahtmaterial 1866: vordere Kolporrhaphie (Sim) 1877: Kolpokleisis (Neugebauer, LeFort) 1888: Manchester Fothergill

5 Ernst Wertheim 1913 Interpositio uteri

6 Hysterektomie ~ 1950 HE wird sicherer Krebs-Vorsorge-Gedanke Vermeintlich geringere Deszensus-Rezidiv-Rate Apikale vaginale Fixationstechniken erfordern HE McCall Sakrospinale Fixation high uterosacral ligament suspension Sakrokolpopexien

7 Vor 15 Jahren Evaluierung Strenge, rein anatomische Definition von Deszensus Evaluierung der konventionellen Techniken schlechte Ergebnisse hohe Rezidivraten!

8 Anterior colporrhaphy: A randomized trial of three surgical techniques N = 114, 3 Techniken, 23 Monate Nachbeobachtung Heilung : POP-Q Stadium 0 or I Ergebnis: Heilung : nur 30%, 42%, 46% Weber et al. AJOG 2001;185:1299

9 n= Frauen 11% Lebenszeit-Risiko für Beckenboden-Chirurgie 29% Rezidiv-Operation

10 Vor 15 Jahren Zunehmender Wunsch der Patientinnen nach Uteruserhalt

11 Vor 15 Jahren Neue OP-Methode: Vaginale Meshes Hysterektomie = Risikofaktor für Erosion

12 Schmerzsyndrome Erosionen Gynecare (u.a.) nimmt vaginale Meshes vom Markt

13 Defining Success of Prolapse Surgery CARE trial, 18 Definitionen von Erfolg Erfolg : 19%-97% Barber et al. Obstet Gynecol 2009;114:600

14 Reanalysis of a randomized trial of three surgical techniques of anterior colporrhaphy N = 114, 3 techniques, FU 23 months Cure : POP-Q stage 0 or I Results: Cure: 30%, 42%, 46% 90% KEIN Prolaps unterhalb des Hymen 95% OHNE Symptome nach 1 Jahr 1% Reoperationsrate Barber et al. IUGA/ICS, Toronto 2010 Weber et al. AJOG 2001;185:1299

15 N Follow-up Recurrence Reoperated for prolapse CARE yrs 19-97% 2.8%* Kapoor yrs. 3.4% Crafoord yrs - 5.3% Olsen Lifetime --? Fialkow yrs 25% 4% Graz yrs - 3%

16 Folgen einer HE?

17 Randomisierte, doppelt-blinde Studie Totale vs. suprazervikale HE (aus benigner Indikation) N = 279 Frauen Zielvariable: Blasenfunktion, Stuhlentleerung, Sexualität nach 12 Monaten Ergebnis: Besserung aller Funktionen ohne signifikanten Unterschied zw Gruppen

18 Prospektive Beobachtungsstudie 13 Krankenhäuser i.d. Niederlanden N = 413 Frauen Outcome measure: sexual pleasure, sexual activity, and bothersome sexual problems 6 Monate Nachbeobachung Sexual pleasure verbessert sich..bei allen 3 Methoden

19 hysterectomy seems to improve sexual function.

20 Sexual function after vaginal hysterectomy versus sacrospinaler Hysteropexie N=78 (HE) versus 80 (SSHP), Fallserie Sexualfunktion prä- und 6 Monate post OP Untersuchtes Merkmal Hysteropexie Vaginale HE Gesteigertes Interesse 2.5% 2.6% Sexuelle Befriedigung 10% 5% Vermindertes Interesse 13% 5% Verminderte O-Frequenz 20% 21% 80 % in beiden Gruppen post OP mit Sexualleben zufrieden Jeng CJ 2005; J Reprod Med

21 2013 Prospektive Kohorten 32 Sakrohysteropexie 36 HE mit Sakrokolpopexie FSFI 12 Monate In beiden Gruppen signifikante Besserung der Sexualität Libido, Erregung und Orgasmusfähigkeit signifikant besser bei Uteruserhalt

22 Hysterektomie versus Uterus- Erhalt im direkten Vergleich

23 n=208, 12 Monate Nachsorge KEIN Unterschied (non-inferiority) bzgl: - Symptomatische Rezidive - Re-OP-Rate - Beckenbodenfunktion - Lebensqualität - Sexualleben - Komplikationen / Morbidität BMJ July, 2015

24 +/- Hysterektomie RCT, n=66 Hysteropexie Hysterektomie p Spitalsaufenthalt (Tage) Rückkehr zur Arbeit (T) Apikales Rezidiv 27% 3% 0.03 Rezidiv - OP (%) 11 7 Spitalsaufenthalt und Rekonvaleszenz kürzer Vergleichbare Komplikationsrate, QoL, funktionelles Ergebnis Mehr Rezidive 27% vs 3% - aber kein Unterschied bzgl Lebensqualität

25 Sakrospinale Hysteropexie Dietz et al, IUJ 2010 Apikales Rezidiv: 21% versus 3% Cystocele: 64% versus 51% Stage 4 Hysteropexie: Alle rezidiviert KEIN Unterschied bzgl Lebensqualität zw HE und Hysteropexie

26 Prospektiv, randomisierte Studie 41 versus 41 Patientinnen Vag HE & Plastik versus abd Mesh Sacrohysteropexie 1 Jahr später: signifikant mehr Prolaps-, OAB- und obstruktive Blasenbeschwerden bei Sacrohysteropexie 5 (+4) Patientinnen wg Prolaps reoperiert Fazit vag HE mit Kolporrhaphien ist der Sacrohysteropexie vorzuziehen

27 +/- Hysterektomie? Maher CF 2001 retrospektiv Hysteropexie (n=34) Hysterektomie (n=36) p Subjektiver Erfolg 78% 86% 0.7 Objektiver Erfolg 74% 72% 1.0 Patientenzufriedenheit 85% 86% 1.0 Operationszeit 59 min 91 min <0.01 Blutverlust 200 ml 400 ml <0.01 Sacrospinale Hysteropexie ist effektiv Hysterektomie ist möglichweise nicht notwendig

28 n = mit Uterus-Erhalt versus 75 mit Hysterektomie Krankenhausaufenthalt, Harn- & Stuhlinkontinenz...kein Unterschied Kürzer OP Zeit und höhere Rezidivrate bei Uteruserhalt

29 Fall-Kontroll-Studie, 25 versus 25 Pat Laparoskopische Sacrouterine Hysteropexie vs vag HE (multiple Zusatzeingriffe) Ø 46 versus 26 Wo Nachbeobachtung: signifikant besserer morphologischer Erfolg für LUSUS KEINE subjektiven Outcome-Parameter Fraglich umlegbar auf die Praxis

30 LSK Sakropexie Gutman R 1, Maher C. Uterine-preserving POP surgery. Int Urogynecol J. 2013;24(11): Uteruserhalt HE suprazervik. HE Erfolgsraten 91% 92% > 90% Mesh-Erosionen 2,2% 8,6% 1,7%

31 AUB Umfrage - Österreich

32 Kontraindikationen Cervixdysplasie Adenomyose, Myome Blutungsstörungen inklusive Postmenopausenblutung BRCA 1+2 (?) Lynch-Syndrom Tamoxifen

33 SCHLUSSFOLGERUNG Deszensuschirurgie wird heute neu bewertet Vermehrte Evidenz für Effektivität des Uteruserhaltes Uteruserhalt besonders bei Patientenwunsch möglich Bessere Evidenz für vaginalen Zugangsweg

34

35 The way we do it 10%...Uterus-erhaltend (25 von 245 Patientinnen) o Kolporrhaphie,-n ohne Hysterektomie o Sacrospinale Hysteropexie o Modifizierter Manchester-Fothergill o (vaginale Meshes)

36

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