Anamnesebogen. Name: Geb.Datum: Straße und Wohnort: Telefon Privat: Arbeit: Handy: Fax: Behandelnder Hausarzt: Empfehlung durch:

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1 Saskia Anders-Giehrl Heilpraktikerin, Kinesiologin Sprechstunden Mo. bis Do bis Uhr Di. und Do bis Uhr Nach Vereinbarung Kinesiologie & Naturheilkunde SonnenstraÄe 53a Gilching Telefon: / Telefax: / praxis@anders-giehrl.de Anamnesebogen Name: Geb.Datum: Straße und Wohnort: Telefon Privat: Arbeit: Handy: Fax: Beruf: Familienstand: Anzahl Kinder Behandelnder Hausarzt: Empfehlung durch: Versicherung: Gesetzlich ( ) Privat: Priv.Zusatzvers. Beihilfe: Liebe Patientin, lieber Patient, bitte nehmen Sie sich ein wenig Zeit und fållen den Anamnesebogen so sorgfçltig wie méglich aus. Es erleichtert das ErstgesprÇch und vermeidet LÅcken in der Befunderhebung. Bitte bringen Sie zum ersten Termin, soweit vorhanden, aktuelle Laborergebnisse, Arzt- bzw. Befundberichte und gegebenenfalls bildgebende Materialien mit, denken Sie auch an Ihren Impfausweis und an Medikamente, die Sie zurzeit einnehmen. Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! Aktuelle Größe: Aktuelles Gewicht: Blutdruck: Blutgruppe: Gab es Besonderheiten während Ihre Mutter mit Ihnen Schwanger war bzw. bei Ihrer Geburt? (Kaiserschnitt, Zangengeburt, Saugglocke, FrÅhgeburt, Ñbertragen ) Welche Impfungen haben Sie als Kind und als Erwachsener erhalten? Impfausweis! Impfreaktionen? (Fieber, KrÇmpfe, grippale Symptome Unruhe, Schwellungen, allergische Reaktionen) Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern, Mumps, RÉteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, KinderlÇhmung, Ruhr, Malaria, Salmonellen, Pfeiffersches DrÅsenfieber, Herpes, Hepatitis, Borreliose, Tuberkulose, Wurmerkrankungen, GonorrhÉe, Syphilis, Tropenkrankheiten, Gab es Auffälligkeiten in Ihrer Kindheit hinsichtlich Ihrer körperlichen, motorischen oder geistigen Entwicklung?

2 Ist Ihr Zahnstatus vollständig? Fehlen Zähne? Haben Sie Amalgam- oder andere Zahnfüllungen (Kunststoff, Gold, Keramik..)? Bitte notieren Sie kurz Ihre Ernährungs- und Trinkgewoh nheiten: Morgens: Mittags: Abends: Zwischendurch: Nachts: Wie viel trinken Sie pro Tag in Liter? Was trinken Sie und wie viel davon? Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Welche? Nehmen Sie sich für die Mahlzeiten genügend Zeit? Ernähren Sie sich Ihrer Meinung nach gesund und ausgewogen? Wie bewerten Sie Ihr Durstempfinden und Hungergefühl? Verlangen nach süß, sauer, pikant, salzig, Fleisch, Eier, Obst, Nikotin, Alkohol, anderes Abneigung gegen süß, sauer, pikant, salzig, Fleisch, Fisch, Alkohol, Nikotin, anderes Rauchen Sie? (wie lange schon und wie viel pro Tag?) Was tun Sie selbst, um Ihre Gesundheit günstig zu beeinflussen? Treiben Sie Sport? Welchen? Welche Medikamente, auch Nahrungsergänzungsmittel, Namen und die Dosierung der Medikamente und Nahrungs nehmen Sie zur Zeit ein? Bitte notieren Sie den ergänzungsmittel auf.

3 Sind Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? Nahrungsmittel (Weizen, Milch, Eiweiß, Fisch, Lactose, Fructose usw.) Arzneimittel (Penicillin, Aspirin, Jod, Insulin, Pyramidon Oder andere Blütenstaub, Gräser, Milben, Hausstaub, Tierhaare, anderes Haben Sie Kontakt mit Tieren? Haustiere? Welche? Tragen Sie eine Brille bzw. Kontaktlinsen? Haben Sie eine Augenerkrankung? Grüner oder grauer Star, andere Ist Ihr Stuhlgang regelmäßig? Häufigkeit, Form, Farbe Wie sieht es mit Ihrem Schlaf aus? Wie lange schlafen Sie, wachen Sie nachts auf, haben Sie Ein- bzw. Durchschlafstörungen, müssen Sie nachts auf die Toilette, wachen Sie morgens erholt auf? Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Herz- oder Gefäßkrankheiten, Krebs, Tuberkulose, Gicht, Geschlechtskrankheiten, Rheuma, Gallen- oder Nierensteine, Selbsttötung eines Familienmitglieds, Eltern, Großeltern, Urgroßeltern, Geschwister Zuckerkrankheit (Diabetes), Allergien, Neurodermitis Depressionen, psychische Erkrankungen, Wann haben Sie das letzte Mal Ihr Herz und Ihre Gefäße Untersuchen lassen? Wann war Ihr letzter Check-up bzw. Laborkontrolle? Wann waren Sie zuletzt beim Augenarzt? Wann war Ihr letzter Besuch beim Neurologen? Bemerkungen:

4 Geb.- Datum Zusätzliche Fragen für Frauen Wann bekamen Sie das erste Mal Ihre Periode? Ist Ihre Periode regelmäßig, schmerzfrei, nicht zu lang nicht zu kurz? Nehmen Sie die Pille? Seit wann? Welche? Andere Verhütungsmaßnahmen? Wann war Ihre erste Schwangerschaft bzw. die folgenden? Gab es Komplikationen während der Schwangerschaft oder der Geburt? Besteht im Augenblick eine Schwangerschaft? Hat der Beginn der Menopause bereits eingesetzt? Wann war Ihre letzte Periode? Wann waren Sie das letzte Mal bei der Frauenärztin? Wann war die letzte Krebsvorsorge? Brust, Gebärmutter usw. PAP-Wert der letzten HPV-Untersuchung? Sind irgendwann Eierstockszysten oder ein Myom diagnostiziert worden? Leiden Sie unter einer Endometriose? Treten immer wieder Blasenentzündungen, Symptome einer Reizblase oder Harninkontinenz auf? Zusätzliche Fragen für Männer Schnarchen Sie während des Schlafens? Haben Sie Atemaussetzer im Schlaf? Ehefrau, Partnerin fragen Gibt es Gewichtsprobleme? Haben Sie das Gefühl nachlassender Muskelkraft? Haben Sie Beschwerden mit der Prostata? Wann war die letzte Krebsvorsorge? PSA-Wert? Besteht eine erektile Dysfunktion? Gibt es andere sexuelle Fragestellungen?

5 Chronologie Ihrer Krankengeschichte Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen mit Beginn und Ende Unter welchen Beschwerden leiden Sie gegenwärtig? Bitte beschreiben Sie kurz die Art Ihrer Beschwerden, seit jemand anderer dagegen unternommen hat. (eingesetzte wann Sie die Beschwerden haben und was Sie oder Medikamente und Behandlungsmaßnahmen) Können Sie nachvollziehen, ob Ihre jetzigen Beschwerden Ereignis, wie einer anderen Erkrankung, Trauer, Schreck familiärem Stress, Medikamenten, Hautausschlägen usw. zeitgleich im Zusammenhang mit einem einer Operation, beruflichem oder privatem/ steht? Bitte kurz angeben. Bemerkungen: