Neues aus der Diabetologie

Transkript

1 Neues aus der Diabetologie Babak Bahadori LK St. Pölten, 2. Medizinische Abteilung

2 Die 7 Stufen zum Gleichgewicht Venus von Willendorf

3 DIE BEHANDLUNG VON ÜBERGEWICHT HAT EINE LANGE GESCHICHTE Chinesische Medizin Beginn 200 v. Chr. mit Akupunktur Tibetanische Medizin 3. Jahrhundert v. Chr.: Die 4 Tantras : Übergewicht verursacht Krankheit und verkürzt das Leben. Krankheit, die eine Behandlung braucht, die den Energieverbrauch hebt. Behandlung: Extreme Massagen, Haar- und Gurgelkompressen, Wolfsfleisch kuriert Kropf und Übergewicht. Indische Medizin Ayurveda: Empfiehlt Hodengewebe zur Behandlung von Impotenz und Übergewicht

4 AUS DEM TEMPELBUCH DES HIPPOKRATES Plötzlicher Tod kommt bei Fettleibigen häufiger vor als bei Schlanken. Fettleibige Frauen sind häufiger unfruchtbar als die Schlanken. Fettleibige dürfen nur einmal am Tag essen, müssen hart arbeiten, auf harten Betten schlafen, sich nicht waschen und so oft als möglich nackt durch die Wälder laufen.

5 ADIPOSITAS = ERKRANKUNG

6 COVER-STORY: ADIPOSITAS ÜBERSCHREITET DIE 60%-GRENZE IN DEN USA

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8 Das Problem ist: Der Neandertaler am PC

9 KONSEQUENZ HYPOKALORISCHER DIÄTEN Reduktion des Grundumsatzes Verlust an Muskelmasse Astrup et al. (1999), Weyer et al. (2000) Pavlou et al. (1985), Valtuena et al. (1995) Verminderung der Fettoxidation Astrup et al. (1994)

10 Monoaminerge Regelkreise steuern Nahrungsaufnahme und Sättigung Serotonin (5-HT) vermittelt Sättigung Thalamus Hypothalamus Hypophyse Noradrenalin (NA) hemmt Nahrungsaufnahme ( -adrenerges System) Dopamin (DA) hemmt Nahrungsaufnahme Hoebel et al. Brain Behav Bodily Dis :

11 JUNK FOOD

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18 DIÄTEN 1. Bevorzugung oder Weglassen eines Makronährstoffes - eiweiß- und fettreich, kohlenhydratarm - kohlenhydratliberal, fettreduziert - Kohlenhydrate mit einem niedrigen glycämischen Index 2. Trennung der Makronährstoffe 3. VLCDs (Formuladiäten) 4. Supplementierung mit Spurenelementen und Elektrolyten (Kalzium, Magnesium) 5. absurde Diäten (Blutgruppendiät nach D. Adamo, Schalentierextrakt aus Tasmanien, etc.)

19 KOHLENHYDRATARME DIÄTEN Erstbeschreibung durch William Banting Weltruhm durch Robert Atkins

20 Westman-EC et al: Effect of 6-month adherence to a very low carbohydrate diet program. Am J Med 2002; 113: Heshka-S et al: Weight loss with self-help compared with a structured commercial program: a randomized trial. JAMA 2003; 289:

21 MODIFIKATIONEN DIESER DIÄT Max-Planck-Diät Figurella 3D-Diät (Design, Doktor, Diät) Mayo-Kur etc.

22 FETTARME, KOHLENHYDRATREICHE DIÄTEN Reis-Diät nach Dr. Kempner Pritikin-Diät Ornish-Diät

23 WISSENSCHAFTLICHE EVIDENCE

24 AD LIBITUM - INTERVENTIONSSTUDIEN Meta-Analyse Studien mit der Dauer von 2 12 Monaten 19 Interventionsgruppen mit 1910 Probanden Fettreduzierte KH-ad libitum Diäten zeigten - einen größeren Gewichtsverlust als Kontrollen (3.2 kg, 95% CI ; p<0,0001) und - eine niedrigere Zufuhr an Energie (p=0,002) Astrup A et al. (2000)

25 LANGZEITEFFEKT (5 J.) EINER FETTREDUZIERTEN DIÄT AUF DAS KÖRPERGEWICHT UND DIE GLUKOSE- TOLERANZ Fettanteil der Diät: 26% der Energiezufuhr Körpergewicht nach 1 Jahr: 4,0 kg nach 2 Jahren: 3,2 kg nach 3 Jahren: 3,1 kg nach 5 Jahren: +0,2 kg Glukosetoleranz verbesserte sich für 2 3 Jahre signifikant (p<0,0001) kein Effekt mehr nach 5 Jahren. Swinburn BA et al. (2000)

26 DER GLYKÄMISCHE INDEX

27 Glycemic and Insulinemic Responses After Ingestion of Carbohydrates. Responses were measured after ingestion of 50 g of carbohydrate as white bread or spaghetti made from identical ingredients. Qualitatively similar results were obtained after consumption of these foods as part of mixed meals, although nutrient interactions can modulate the magnitude of these responses to some degree. Adapted with permission from the European Journal of Clinical Nutrition.

28 DER GLYKÄMISCHE INDEX

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31 VLCDs Allgemeinbegriff für Diäten mit 800 kcal, die populärste Form sind Formuladiäten: - Slim-Fast - Modifast - etc.

32 Die Hauptsäulen der Diabetestherapie Bewegung Ernährung medikamentöse Therapie

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34 MAGNESI UM KALZIUM VITAMIN D

35 Fettmodifikation vermehrt einfach ungesättigte Fettsäuren (Olivenöl, Rapsöl) meiden von Transfettsäuren wo es geht wesentlich mehr Omega-3 Fettsäuren in der Nahrung EPA, DHA (Fischöl) Alpha-Linolensäure (Leinsamenöl)

36 Genügend hochprozentige Eiweisszufuhr Hebelwirkung-Theorie der Proteine Simpson SJ, Raubenheimer D

37 Bewegung Foto: David Diwani

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40 Jeder Schritt zählt!

41 STUFE 2: Der Bewegungsfluss Muskelaufbau: Der Mensch ist so gut wie seine Muskelmasse ist Johannes Thomas

42 Effective exercise modality to reduce insulin resistance in women with type 2 diabetes HbA1C Änderungen Darcye J et al. Diab Care Vol 26, 11, Kontrollgruppe Ausdauerübungen Ausdauer + Muskelaufbau

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46 Medical Hypotheses 2009 Oct;73(4): Epub 2009 Jul 3.

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48 Der Arzt verschreibt mir diese Pillen; Wohlan, es wird jetzt Zeit, diese einzunehmen. Der Arzt verordnet diesen Tee; Wohlan, es wird jetzt Zeit, diesen Tee zu trinken. Der Arzt rät mir, diesem Wein zu entsagen; Wohlan, es wird jetzt Zeit, den Arzt zu meiden. Quelle: Rumi, Das Lied der Liebe Foto: David Diwani

49 Informationen: Mag. Michael Hlatky (Chefredakteur Verlaghaus der Ärzte) Tel

50 Fasting insulin and apolipoprotein B levels and lowdensity lipoprotein particle size as risk factors for ischemic heart disease. Lamarche B et al. JAMA 1998, Jun 24;279(24):

51 UGDP 1960 UKPDS 1997 DCCT 1994 Pro Active 2005

52 Odds Ratio (adjusted) Insulin-Therapie und Kolorektal-CA: Einfluss der Dauer der Insulintherapie Insulin: n=3160 Kein Insulin: n= ,4 (0,63-2,9) * 2,9 (1,1-7,7) * 4,7 (1,3-16.7) * 1,2 (1,03-1,4) 0 Kein Insulin 1-3 Jahre 3-5 Jahre > 5 Jahre Pro Jahr Insulin *p<0,05 Yang Y et al: Gastroenterology 2004;127:

53 Krebsmortalität Hazard Ratio Krebsmortalität Hazard Ratio Erhöhte Krebsmortalität bei Typ-2-Diabetikern mit Sulfonylharnstoff oder Insulin Metformin vs SH Kein Insulin vs Insulin 1,5 1 0,5 1 Referenz 1,3 (1,1-1,6) 2,5 2 1,5 1 0,5 1 Referenz 1,9 (1,5-2,4) 0 Metformin SH 0 Kein Insulin Insulin Bowker SL et al:diabetes Care 2006; 29:254-8

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55 Neues aus der Diabetologie ACCORD Studie (Action of Control Cardiovascular Risk in Diabetes). ADVANCE Studie (Action in Diabetes and Vascular Disease)

56 Fazit Es ist nicht nur wichtig, den Blutzucker zu senken, sondern auch, wie man ihn senkt Keine Gewichtszunahme Keine Hypos

57 3 Hauptursachen für die Entstehung von T2DM Insulinmangel Langerhans-Inselzellen Pankreas Alpha Zelle Beta- Zelle Leber Hepatische Glukoseproduktion Hyperglykämie Muskel- und Fettgewebe Insulinresistenz Adaptiert nach Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003: ; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32 B46; Powers AC. In: Harrison s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005: ; Rhodes CJ Science 2005;307:

58 Die Bedeutung der Inkretine für die Blutglukoseregulation GLP-1 wird als Reaktion auf Nahrungsaufnahme sezerniert Förderung des Sättigungsgefühls und Verminderung des Appetits Hilft bei der Regulation der Magenentleerung Alphazellen: Postprandiale Glukagonsekretion Betazellen: Verstärkung der glukoseabhängigen Insulinsekretion Leber: Glukagon vermindert die Glukosefreisetzung aus der Leber Modifiziert nach Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101: ; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160: ; Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39: ; Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:

59 Inkretine regulieren physiologisch die Glukosehomöostase Aufnahme von Nahrung GI-Trakt Freisetzung von Inkretin- Hormonen Aktives GLP-1 und GIP Pankreas Beta-Zellen Alpha-Zellen glukoseabhängiges Insulin von Beta-Zellen (GLP-1 und GIP) Insulin erhöht periphere Glukoseaufnahme Blutglukosekontrolle Glukagon von Alpha-Zellen (GLP-1) glukoseabhängig Erhöhtes Insulin und reduziertes Glukagon reduzieren Glukoseproduktion in Leber Adaptiert nach Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145: ; Zander M et al Lancet 2002;359: ; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3: ; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:

60 Derzeit häufig verwendete Arzneistoffgruppen zur Behandlung des Typ 2 Diabetes mellitus Sulfonylharnstoffe und Glinide Biguanide PPAR gamma Agonisten (Thiazolidindione) GLP-1 Agonisten und DPP-4 Inhibitoren Hemmer der Glucoseresorption (alpha- Glukosidase) Insulin und Modifikation

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63 GLP-I Analoga Exenatide Liraglutide Exenatide Lar DDP-4 Hemmer Sitagliptin Vildagliptin

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65 HbA 1c (% ± SA) Sitagliptin war genauso wirksam wie ein Sulfonylharnstoff 7,8 7,6 7,4 7,2 7,0 6,8 0,7% 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 Sulfonylharnstoff a + Metformin (n=411) Sitagliptin b + Metformin (n=382) Wochen a Hier: Glipizid; b Sitagliptin (100 mg/tag) plus Metformin ( 1500 mg/tag); Per-Protokoll-Population; *Kleinstquadratmittelwert; SA=Standardabweichung Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:

66 Veränderung gegenüber HbA 1c -Ausgangswert (%) Stärkere Reduktion des HbA1c bei höheren HbA1c-Ausgangswerten 0,0-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0-1,2-1,4-1,6-1,8-2,0 n=117 HbA 1c -Ausgangswerte <7% 7 bis <8% 8 bis <9% ³9% n= ,14-0,26-0,59 Sitagliptin b + Metformin -0,53 Sulfonylharnstoff a + Metformin -1,11-1,13-1,76-1,68 a Hier: Glipizid; b Sitagliptin (100 mg/tag) plus Metformin ( 1500 mg/tag); Per-Protokoll-Population Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:

67 Körpergewicht (kg ± SA) Patientenanteil (%) Sitagliptin führte zu Gewichtsverlust und deutlich wenigen Hypoglykämien 3 Körpergewicht* b Sulfonylharnstoff a + Metformin (n=416) 50 Hypoglykämie b 2 1 Sitagliptin 100 mg/tag + Metformin (n=389) % -85% 0-2,5 kilo % Wochen Sulfonylharnstoff a + Metformin (n=584) Sitagliptin 100 mg/tag + Metformin (n=588) a Hier: Glipizid; b alle Patienten der jeweiligen Behandlungsgruppe. *Kleinstquadratmittelwert (KQM): Unterschied zwischen den Gruppen nach 52 Wochen (95% CI): Körpergewicht = 2,5 kg [ 3,1; 2,0] (p<0,001); CI = Confidential Interval; KQM der Veränderung gegenüber Ausgangswert nach 52 Wochen: Glipizid: +1,1 kg; Sitagliptin: 1,5 kg (p<0,001); SA = Standardabweichung; Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9: Woche 52

68 Veränderung im Mittelwert der kleinsten Quadrate ± SE für HbA 1c gegenüber Baseline (%) Additive Reduktion des HBA1c in initialer Kombination von Sitagliptin mit Metformin 9,5 Population mit allen behandelten Patienten 9,0 8,5 8,0 7,5-2,1% vs. Pzb 7,0 6, Wochen Placebo (n=176) Sitagliptin 100 mg/tag (n=179) Metformin 500 mg b.i.d. (n=182) Metformin 1000 mg b.i.d. (n=182) Sitagliptin 50 mg mit Metformin 500 mg b.i.d. (n=190) Sitagliptin 50 mg mit Metformin 1000 mg b.i.d.(n=182) B. J. Goldstein et al., Diabetes Care, Band 30 Nummer 8, Seiten , August 2007

69 HbA 1c (% Mittelwert ± SE) Starke HbA1c Senkung bei Patienten mit mittlerem Baseline HbA1c von 11,2% In der im Voraus festgelegten offenen Kohorte wurden die Patienten (n=117) mit einem HbA 1c >11% oder einem Nüchternblutzucker >280 mg/dl mit Sitagliptin plus Metformin (50/1000 mg b.i.d.) behandelt. 11,5 11,0 10,5 10,0 Δ -2,9% 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 Sitagliptin 50 mg + Metformin 1000 mg b.i.d. (n=111) Wochen Mittlere Reduktion von HbA 1c gegenüber Baseline um 3,5% für Population, die Studie wie vorgesehen abschloss (n/n=87/111) B. J. Goldstein et al., Diabetes Care, Band 30 Nummer 8, Seiten , August 2007

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75 Mahlzeiten Zusammenfassung 2 gute, genussvolle, Mahlzeiten statt 5 lieblose kleine Mahlzeiten Glykämischer Index wichtiger als Broteinheiten Diabetesbehandlung soll ohne Hypos und ohne Gewichtszunahme sein

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78 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Foto: David Diwani