Serie Q: QM-Kurs 2008 für Klinik und Praxis

Transkript

1 Ärztliches Qualitätsmanagement Krankenhausfinanzierung Potsdam 2. Juni 2005 Duale Krankenhausfinanzierung Investitionskosten Betriebskosten Fördermittel Pflegesatz Staat Krankenkassen Steuerzahler Versicherter

2 Duale Finanzierung im Überblick Investitionsfinanzierung

3 Investitionen und Förderung Grundbegriffe - Grundstück - Langfristige Anlagegüter > 30 J. - Mittelfristige Anlagegüter J. - Kurzfristige Anlagegüter 3-15 J. - Gebrauchsgüter 1-3 J. - Verbrauchsgüter Investitionen lt. 2 KHG - Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterung) - Erstausstattung Anlagegüter und Gebrauchsgüter - Wiederbeschaffung Anlagegüter Fördermittel - Voraussetzung = Aufnahme in Krankenhausplan - Recht auf Pauschalförderung - Einzelförderung auf Antrag für mittel- u. langfr. Anl.g. Fiktion der dualen Finanzierung

4 Investitionsquote Krankenhäuser von 1972 bis 2001 Fördermittel sinken weiter

5 Kliniken brauchen Kapital (MP ) Vielen Kliniken droht bis 2010 der Konkurs NEU-ISENBURG (ger). Der Investitionsbedarf in vielen Krankenhäusern wird in den kommenden sechs Jahren zu drastisch wachsenden Kreditanforderungen führen. Als Folge könnte es bis 2010 zu mehr als 300 Schließungen kommen. Das hat eine Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) und der Unternehmensberatung Admed ergeben, über die die "Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung" gestern berichtet hat. Der Kreditbedarf der Krankenhäuser werde sich bis 2010 verdreifachen. Dadurch komme es zu einer Mehrbelastung von 1,5 Milliarden Euro - was etwa 2,3 Prozent des gesamten Klinikbudgets ausmacht. Die Folge: "Eine große Zahl von Kliniken" werde "in ernsthafte Schwierigkeiten" geraten, hieß es. Besonders Häuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft seien betroffen. Diese Häuser litten vor allem unter dem ständigen Sparzwang der öffentlichen Hand, der letztlich zu dem hohen Investitionsstau geführt hat. Seit 1991 ist die Zahl der Kliniken bereits um 200 Häuser gesunken, der Anteil der privaten Häuser hat sich fast verdoppelt. (Ärzte Zeitung, )

6 Was ist Basel II? Ausfallwahrscheinlichkeiten

7 Die Finanzierungsschere Ausfallrisiko Basel II-Effekt Überkapazitäten Wettbewerb DRG-System Zinslast Kosten Investitionsstau auflösen Investitionsquote Finanzierungsbedarf KHG-Mittel Erlöse Und der Rest ist pflegesatzfähig Pflegesatzfähige Kosten -... Die Kosten, deren Berücksichtigung im Pflegesatz nicht nach diesem Gesetz (KHG) ausgeschlossen sind s.a. AbgrVo - Personalkosten - Verbrauchsgüter - Gebrauchsgüter - Instandhaltung

8 Zweistufiger Leistungserstellungsprozeß Zustand Zustand bei bei Aufnahme Aufnahme Primär-Output Zustandsveränderung Zustandsveränderung Zustand Zustand bei bei Entlassung Entlassung Diagnostik Diagnostik Sekundär-Output = Primär-Input Therapie Therapie Pflege Pflege Versorgung Versorgung Sachgüter Sachgüter Sekundär-Input Dispositiver Dispositiver Faktor Faktor Arbeit Arbeit Betriebsmittel Betriebsmittel Das Problem der Leistungsdefinition Primärleistung praktisch nicht meßbar Ersatzgrößen Leistungsbereitschaft Tage Fälle Leistungskomplexe Art und Umfang von Einzelleistungen Qualität? Herr Bach hat ein Problem

9 Eine kurze Geschichte der Krankenhausfinanzierung 1984 Krankenhaus-Neuordnungsgesetz 1985 Bundespflegesatzverordnung - Anstatt Selbstkosten werden vorauskalkulierte Selbstkosten für ein sparsam wirtschaftendes, leistungsfähiges Krankenhaus erstattet 1993 Gesundheitsstrukturgesetz - Leistungsgerechte Pflegesätze, die es einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen. = Abschaffung des Sebstkostendeckungsprinzips Deckelungsphase 1995 Bundespflegesatzverordnung - Einführung von Preissystemen für Leistungskomplexe 2001 Krankenhausentgeltverordnung 2003 Krankenhausfallpauschalenverordnung Krankenhausfallpauschalenverordnung Fallpauschalenänderungsgesetz Vergütungsform im Krankenhaus bis 1993 Tagesgleiche Pflegesätze - Verhandlung: 60 Mio. DM Budget und Pflegetage = 500 DM pro Tag Budget Tagesgleiche Pflegesätze

10 Vergütungsform im Krankenhaus bis 1995 Vor- und nachstationäre Behandlung 115 a Ambulantes Operieren im Krankenhaus 115 b Budget Vor- Vor- u. u. nachstat. Beh. Beh. Tagesgleiche Pflegesätze Ambulantes Operieren Vergütungsform im Krankenhaus ab 1996 Abteilungspflegesatz & Basispflegesatz Fallpauschalen & Sonderentgelte Budget Ambulantes Operieren Sonderentgelte Fallpauschalen Abteilungspflegesatz Basispflegesatz Vor- Vor- u. u. nachstat. Beh. Beh.

11 Unterschied Fallpauschalen und DRG Warum waren die Fallpauschalen nach BPflV kein Preissystem? Was passierte, wenn die Preise für Fallpauschalen um 20%sinken? Punktlandung???

12 Erlösausgleich nach BPflV Ziele nicht eingehalten - was nun? Erlös-Budget Erlöse FP FP & SE SE z.zt. z.zt % % Erlöse APS APS & BPS BPS z.zt. z.zt % < 5% 5% -> -> % > 5% 5% -> -> % Und das ist die Fortsetzung DRG-System

13 Vom Pflegesatz zur DRG Von der DRG zur Kopfpauschale

14 Essentials im Umgang mit DRGs Essentials im Umgang mit DRGs Eingruppierung und Fallerlös Hauptdiagnose Nebendiagnose Prozedur Entlassart Alter... Gruppierunsprogramm (Grouper) DRG Relativgewicht (RG) x Basisfallpreis (BFP) Fallerlös

15 Grouper-Logik Zusammenfassung Fehler-DRG Fehler? Pre-MDC Spez. Leistungen? Haupt-Diagnose MDC Prozeduren Basis-DRG PCCL u.a.m. DRG Der DRG-Workplace (DRGW) Klärungsbedarf zwischen MedCon und Ärzten? Überblick über Diagnosen, Anpassungsbedarf? DRG-Anzeige und DRG- Simulation Freigabe der DRG zur Fakturierung 2005 Dr. B. Sobhani, MBA 30

16 Nebendiagnosen entscheiden Nebendiagnosen PCCL = 4 Decubitus und Harnverhalt 5 Decubitus oder Stuhlinkontinenz 4 PCCL = 3 Abrechenbare DRGs DRG L09A RG = 2,137 Diff.:2.952 Basis-DRG L09 Harnverhalt 3 PCCL = 2 DRG L09B RG = 1,153 Nikotinabhängigkeit 2 PCCL = 1 Diff.:1.008 Keine oder nicht relevante ND 1 PCCL = 0 DRG L09C RG = 0,817 Diff. max: Folgen schlechter Dokumentationsqualität sind nicht nur Mindererlöse sondern auch: Falsche Abbildung des Leistungsspektrums (führt zu einer ungenauen Leistungs- und Mengenplanung bei den Pflegesatzverhandlungen) Keine adäquate Abbildung des medizinischen Behandlungsspektrums im Case Mix Index (Mindererlöse; bei späterer Anhebung des CMI - Upcoding - müssen die Mehrerlöse zurückgezahlt werden) Fehlerhafte Kalkulationsergebnisse (die ermittelten Behandlungskosten werden den falschen DRGs zugeordnet)

17 Essentials im Umgang mit DRGs Relativgewicht RG - Bewertungsrelation, Relative Value Effektivgewicht CaseMix CaseMixIndex Liegertypen Unterlieger Normallieger Überlieger EG CM CMI UL NL OL Essentials Teil 1 Überlieger Gewicht Unterlieger Normallieger Kosten Zuschlag Abschlag Effektivgewicht Relativgewicht (Rg) Effektivgewicht (Eg) ugvd Rvd ogvd Verweildauer ugvd = untere Grenzverweildauer Rvd = Regelverweildauer ogvd = obere Grenzverweildauer

18 G-DRG Katalogauszug = Relativgewicht = Regelverweildauer Vorstellung InEK-Report-Browser 2005

19 Essentials Teil 2 Abschläge ugvd Relativgewichte (RG) Rvd ogvd Zuschläge Summe der RG = CaseMix rel CaseMix eff = CaseMix rel + Zuschläge Abschläge CaseMixIndex = CaseMix / Fallzahl Übung KH-Vergleich mit DRGs Welches Haus arbeitet kostengünstiger? Höhe der Fallkosten? Höhe des Basisfallpreises? Höhe des CaseMix Haus A Budget: 50 Mio Fallzahl: CMI: 0,9 Haus B Budget: 60 Mio Fallzahl: CMI: 1,3

20 Wo liegen die Basisfallpreise in Deutschland 2004? Partner Krankenhaus hilft weiter.xls Auf dem Weg zur landesweiten Baserate Einführungsphase Konvergenzphase Baserate Haus A Baserate Haus B Landesweite Baserate

21 Was ist anders ab 2005? Update DRG 2005 Übung Vorbereitung Budgetverhandlung Sie planen die erste Budgetverhandlung mit den Krankenkassen und müssen daher für Ihr Krankenhaus die folgenden Kennzahlen für das abgelaufene Jahr mit dem DRG-Katalog 2005 berechnen (der für Sie gültige Basisfallpreis beträgt ). Fallzahl Casemix Casemix-Index Erlösbudget Folgende Fälle wurden behandelt: DRG Aufnahme Entlassung Bemerkung 1.Q60A N09Z Verlegung in anderes Krhs. 3.F02Z Belegpatient 4.D40B

22 Übung CMI erhöhen Die Krankenkassen beklagen sich über einen zu niedrigen Casemix-Index in Ihrem Krankenhaus. Welche Maßnahmen können Sie ergreifen, um den CMI zu erhöhen? Übung Konsilhonorar vereinbaren Ein niedergelassener Chirurg würde gerne Patienten, die er zu Ihnen stationär einweist, selbst konsiliarisch operieren. Da Sie noch über Bettenkapazitäten verfügen, ist Ihnen dieser Vorschlag willkommen. Woran können Sie sich orientieren, um ein Honorar für die Leistung des Konsiliaroperateurs vorzuschlagen?

23 Punktlandung??? DRG Erlösausgleich nach KhEntgG für DRG Es verbleiben dem Krankenhaus 35 % der Mehrerlöse wegen Mehr-Fällen 0 % der Mehrerlöse wegen CMI-Anstieg 40% bei Mindererlösen

24 Was benötigen Sie für eine Punktlandung? Ein gutes Navigationssystem und Gutes Steuerungsvermögen BIC und CoCoS