Antrag für eine Zahnersatz- Zusatzversicherung Tarif ZG für gesetzlich Krankenversicherte

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1 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, Berlin Telefon (030) Telefax (030) Internet: Antrag für eine Zahnersatz- Zusatzversicherung Tarif ZG für gesetzlich Krankenversicherte Guten Tag, sehr geehrter Interessent, durch die weitreichenden Veränderungen im System der gesetzlichen Krankenversicherung wird Eigenverantwortung immer mehr zum Thema für die Versicherten. Weniger Leistungen und mehr Eigenbeteiligung sollen die Kosten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eindämmen. Nehmen Sie Ihre Gesundheitsvorsorge deshalb selbst in die Hand. Das geht schnell, ist unkompliziert und vor allem verlässlich. Wird Zahnersatz notwendig, haben gesetzlich Versicherte seit dem Anspruch auf den so genannten Festzuschuss. Dieser liegt zwischen 50 und 65% der Kosten der je nach Befund festgelegten Regelversorgung. Wünschen Sie etwa ein hochwertiges Implantat statt der Brücke von Zahn zu Zahn müssen Sie trotz Festzuschuss 60-70% Eigenanteil kalkulieren. Zusammen mit den Vorleistungen Ihrer Krankenkasse erhalten Sie mit Tarif ZG immer garantiert 85 % der erstattungsfähigen Aufwendungen (= in der Regel der Rechnungsbetrag). Für Zahnersatz und für Inlays! siehe Leistungsdarstellung. anbei erhalten Sie den Zahnersatz- Zusatzversicherungsantrag der Barmenia (Tarif ZG) und den Beratungs- und Dokumentationsverzicht wie besprochen mit der Bitte diesen vollständig auszufüllen und mir in den nächsten Tagen unterschrieben zurückzusenden. Mit freundlichen Grüßen Herbert Becker

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3 Leistungsdarstellung Gesellschaft: Tarif: Barmenia ZG Umfang und Leistung des Versicherungsschutzes ergeben sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, den Bestimmungen des gewählten Tarifs, dem Versicherungsschein sowie späteren schriftlichen Vereinbarungen. Grundlage dieses Vorschlages sind die jeweils gültigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Bitte beachten Sie: Trotz großer Sorgfalt bei der Pflege der Datenbestände kann für die Richtigkeit der Beiträge, Tarifmerkmale und Leistungsaussagen keine Haftung übernommen werden! Bereich Tarifname Tarifstand Zahn ZG Jan 2009 Kurzbeschreibung ZG Zahn ZG Zahnärztliche Behandlung Inlays Zahnersatz Kieferorthopädie Zahnstaffel Gebührenordnung Zahn Heil- und Kostenplan Allgemeines Pauschalleistung Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Wartezeiten Mindestvertragslaufzeit Kündigungstermin Kündigung Zahnärztlicher Tarif, Zahnbehandlung / Zahnersatz / Kieferorthopädie: % (Erstattung Zahnersatz auch ohne GKV-Vorleistung), GOZ: bis zum Höchstsatz (3,5-fach), Tarifstand: Jan 2009 Erstattungsfähig sind 85% für Zahnersatz: Prothesen, Stiftzähne, Brücken, Kronen und Implantate (nicht für Funktionsanalyse und -therapie) einschließlich Vor- und Nachbehandlungen und Reparaturen. Von diesem Betrag wird die GKV-Vorleistung abgezogen. Als GKV-Vorleistung wird max. der befundbezogene Festzuschuss für die GKV-Regelversorgung ohne Bonus (zur Zeit 50%) abgezogen. Wurden zustehende GKV-Leistungen nicht in Anspruch genommen, werden 40% des Rechnungsbetrages als GKV-Vorleistung abgezogen. Zahntechnische Leistungen sind bis zu den ortsüblichen Preisen erstattungsfähig. Inlays werden zu 85% abzüglich der GKV-Vorleistung erstattet. Sind zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen worden, werden 20% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als GKV-Vorleistung von den tariflichen Leistungen abgezogen. Siehe 'Zahnärztliche Behandlung'. Siehe 'Zahnärztliche Behandlung'. Keine Summenbegrenzung für Zahnersatz. Die Leistungen sind bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig, d.h. bis zu dem 3,5-fachen Satz für zahnärztliche Leistungen, dem 2,5-fachen Satz für technische Leistungen und 1,3-fachen Satz für Laborleistungen. Bei Zahnersatz von mehr als 1.000,-EUR Rechnungsbetrag ist ein Heil- und Kostenplan vorzulegen. Bei Nichtvorlage besteht hinsichtlich des darüber hinausgehenden Betrages nur Anspruch auf die Hälfte der Tarifleistung. Eine garantierte Pauschalleistung ist nicht vorgesehen. Eine Beitragsrückerstattung wird nicht gezahlt. Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie 8 Monate. Sie entfallen - wenn ein Attest auf Kosten des Antragstellers vorgelegt wird. Die Mindestvertragslaufzeit beträgt 2 Jahre. Der Vertrag kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres gekündigt werden. Der Versicherer verzichtet bei Abschluss einer Teilversicherung auf das ordentliche Kündigungsrecht in den ersten 3 Versicherungsjahren. Seite 1 von 2 Seiten (Leistungsdarstellung)/ Stand: Februar 2009

4 Weltgeltung Auslandsreiseschutz Optionsrecht/ Wechselrecht Beitragsreduzierung im Alter Medizinische Serviceleistungen Kinderalleinversicherung Versicherter Personenkreis Bei vorübergehendem Aufenthalt im außereuropäischen Ausland besteht 1 Monat Versicherungsschutz. Solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung des Gesundheitszustandes antreten kann, besteht Versicherungsschutz auch über 1 Monat hinaus. Spezielle Auslandsleistungen sind nicht vorgesehen. Der Versicherte hat keine Option auf einen höherwertigen Versicherungsschutz. Der Versicherte hat kein vereinfachtes Tarifwechselrecht. Eine Beitragsreduzierung im Alter ist nicht vorgesehen. Täglich (rund um die Uhr) telefonische Serviceleistungen: - Krankheitsbilder, Behandlungsmöglichkeiten, Therapieverfahren, Arzneimittel (Wirkungen und Nebenwirkungen) und Reise- und Beratung - Gesundheitsförderung und Gesunderhaltung (gesundheitsbewusstes Verhalten, Ernährungsberatung, Vorsorgeuntersuchungen, Impfschutz und Hinweise zur Ernährung) - Info über Ärzte, Fachärzte und Spezialisten, Krankenhäuser, Fach-, Spezial und Rehakliniken, Heilpraktiker, Krankentransportdienste, ambulante Pflegedienste, Pflegeheime und Hausnotrufeinrichtungen in des Wohnortes - spezielle Diabetiker-Beratung durch Experten und Ärzte - bei Kunden im Ausland: - Vermittlung deutschsprachiger Leistungserbringer oder Dolmetscher - Information des DRK um vor Ort die Notwendigkeit eines Rücktransportes zu klären - Beschaffung und Versendung von Arzneimittel oder Ersatzpräparaten - Benachrichtigung von Angehörigen oder des Arbeitgebers - Hilfe bei Wiederbeschaffung von Ausweispapieren, Totalverlust der Barschaft und Kreditkarten im Ausland. Kinder sind ab Geburt alleine versicherbar. Versicherungsbeginn kann taggenau der Geburtstag sein. Leistungsansprüche bestehen ab Antragsannahme (wenn Wartezeiterlass durch U-Berichte erfolgt). Der Tarif kann von allen Personen abgeschlossen werden, die in einer deutschen GKV krankenversichert sind. Seite 2 von 2 Seiten (Leistungsdarstellung)/ Stand: Februar 2009

5 Wenn ein Zahn fehlt: Regelversorgung oder doch etwas Besseres? Ein fehlender Zahn ist heute eine kostspielige Angelegenheit. Je nach Kostenaufwand sind Ersatzlösungen ziemlich auffällig oder von den Naturzähnen nicht zu unterscheiden. Gepflegt aussehende Zähne hängen heute vor allem von den finanziellen Möglichkeiten des Patienten ab. Regelversorgung sieht so aus: Kosten für Modellgussprothese 624,96 Euro Festzuschuss (Der Festzuschuss beinhalten keine Bonusleistungen) - 312,48 Euro Eigenanteil = 312,48 Euro Hochwertige Versorgung: Kosten für Brücke 1.070,80 Euro Festzuschuss (Der Festzuschuss beinhalten keine Bonusleistungen) - 312,48 Euro Eigenanteil = 758,32 Euro Mit Eigenbeteiligung senken um - 597,70 Euro Eigenanteil mit ZG = 160,62 Euro Eigenanteil mit ZG Euro Euro Stand: Januar 2009

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7 Krankenversicherungsantrag Fax: 030/ Ergänzungsversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung für den Zahnersatz- Zusatzversicherungstarif ZG Barmenia Krankenversicherung a. G., Kronprinzenallee 12-18, Wuppertal Druckstück Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler, Paulsborner Str. 65, D Berlin VM Nr. 0021/1418 Tel: 030/ Fax: 030/ mandantenmail@freenet.de Register- Nr.: D-OQXS-NWEZH-75 Antrag Angebotsanfrage (Invitatio) Maklervollmacht liegt vor Antragsteller (Versicherungsnehmer) Ich beantrage den Abschluss einer Krankenversicherung für die nachstehend aufgeführten Person(en) nach Tarif PROPHY bei der Barmenia Krankenversicherung a.g., aufgeführten Personen nach Tarif PROPHY bei der Barmenia Krankenversicherung a. G., Kronprinzenallee 12-18, Wuppertal. Frau Herr Neuantrag Änderungsantrag Bitte Deckung vorab per Faxerteilen Name, Vorname Geburtsdatum Versicherungsscheinnummer Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Staatsangehörigkeit ledig verheiratet geschieden verwitwet Familienstand Berufsstellung (BS) Derzeit ausgeübter Beruf (genaue Bezeichnung)! " # $ % % & ' % % ( ) Bankverbindung/Einzugsermächtigung Ich bin damit einverstanden, dass alle Beiträge bis auf Widerruf von meinem Konto abgebucht werden: Die Beiträge sind -auch unter Berücksichtigung bedingungsgemäßer Änderungen- bis auf Widerruf bei Fälligkeit von nachstehendem Konto einzuziehen. Versicherungsleistungen der Barmenia werden auf dieses Konto überwiesen, wenn nichts anderes vereinbart wird. Institut (Name und Sitz der Bank) Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber (falls nicht VN) Vertragslaufzeit Der Vertrag wird für die Dauer von 2 Versicherungsjahren geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um je 1 Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Die Kündigung muss dem Vertragspartner spätestens drei Monate vor Ablauf zugegangen sein. Versicherungsbeginn Zahnersatz- Zusatzversicherung Tarif ZG Dieser Tarif sieht in den ersten Jahren keine Begrenzung in Form einer Staffelung vor. Wichtiger Hinweis: Laufende, beabsichtigte und angeratene zahnärztliche Behandlungen sind nicht versichert. Zu versichernde/n Person/en, Beiträge Name, Vorname/Person 1 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf BS monatlicher Beitrag KV Euro Name, Vorname/Person 1 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf BS monatlicher Beitrag KV Euro Name, Vorname/Person 1 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf BS monatlicher Beitrag KV Euro Name, Vorname/Person 1 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf BS monatlicher Beitrag KV Euro Name, Vorname/Person 1 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf BS monatlicher Beitrag KV Euro Monatlicher Gesamtbeitrag Euro Sonstige Vereinbarungen Antragsseite 1 von 4 Seiten/Stand: Februar 2009

8 Gesundheitsfragen an die zu versichernde Person/en 1. Erfolgt zurzeit zahnärztliche Behandlung oder ist sie angeraten oder beabsichtigt? Wichtiger Hinweis: Laufende, beabsichtigte und angeratene zahnärztliche Behandlungen sind nicht versichert. Person nein ja 01 nein ja 02 nein ja 03 nein ja 04 nein ja 05 Person 2. Ist Zahnersatz (auch Inlays) angeraten? 01 nein ja, in welcher Form 02 nein ja, in welcher Form 03 nein ja, in welcher Form 04 nein ja, in welcher Form 05 nein ja, in welcher Form Bei 1 bis 5 fehlenden, nicht ersetzten Zähnen, wird für jeden fehlenden Zahn ein Beitragszuschlag von 20 % erhoben. Ab 6 fehlenden Zähnen ist der Tarif nicht mehr versicherbar. Sonstige Krankenversicherungen Bei welcher Gesetzlichen Krankenkasse sind die zu versichernden Person/en Mitglied? Person Name der Krankenkasse Pflichtversichert: Mitglied seit: Bestand bis: 01 ja nein 02 ja nein 03 ja nein 04 ja nein 05 ja nein Besteht für die zu versichernden Person/en eine private Zusatzversicherung/ private Krankenversicherung? Person Name des Krankenversicherers Pflichtversichert: Besteht seit: Bestand bis: Ich möchte bis auf widerruf auch telefonisch betreut und über das Dienstleistungsangebot der Barmenia informiert werden. ja nein Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht (auf der Antragsseite 4) und die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen sowie die Hinweise (auf der Antragsseite 3). Diese enthalten neben anderen wichtigen Erklärungen auch Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenübermittlung. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen/Hinweise zum Inhalt dieses Antrages. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Zuname) Person 1 X X Unterschrift der volljährigen zu versichernden Person bzw. des gesetzlichen Vertreters Unterschrift Person 2 Unterschrift Person 3 Unterschrift Person 4 Unterschrift Person 5 Antragsseite 2 von 4 Seiten/Stand: Februar 2009

9 Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person/en Widerrufsrecht Der Antragsteller/Versicherungsnehmer kann seine Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. per Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt zu dem Zeitpunkt, zu dem ihm der Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die von 7 Abs. 1 und 2 Versicherungsvertragsgesetz vorgeschriebenen Informationen sowie eine ordnungsgemäße Belehrung in Textform über das Widerrufsrecht und die Rechtsfolgen zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Barmenia Krankenversicherung a. G., Kronprinzenallee 12-18, Wuppertal. Bei wirksamem Widerruf ist der Versicherungsnehmer an seine Vertragserklärung nicht mehr gebunden. Für Versicherungsschutz, der vor Ende der Widerrufsfrist gewährt wurde, steht dem Versicherer der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfallende Teil des Beitrages zu. Darüber hinaus gezahlte Beiträge erhält der Versicherungsnehmer zurückerstattet. Zu-Stande-Kommen des Vertrages Der Versicherer kann den Antrag innerhalb von sechs Wochen annehmen. Diese Frist beginnt am Tag der Antragstellung. Sofern der Erlass von Wartezeiten auf Grund einer ärztlichen Untersuchung beantragt wird, beginnt die Annahmefrist an dem Tage, an dem die Untersuchungsberichte dem Versicherer zugehen. Wenn der Versicherungsnehmer den Versicherungsschein innerhalb der Annahmefrist erhält, kommt der Versicherungsvertrag ohne weitere Willenserklärung zu Stande. Versicherungsbedingungen Für die Versicherung gelten die in den beantragten Tarifen genannten Versicherungsbedingungen. Diese werden mir -wie weitere Verbraucherinformationen auch- grundsätzlich vor Abgabe meiner Vertragserklärung (Antragstellung) übermittelt. Entbindung von der Schweigepflicht Mir ist bekannt, dass der Versicherer soweit hierzu ein Anlass besteht Angaben über meinen Gesundheitszustand und bei anderen Krankenversicherern auch Angaben über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge zur Beurteilung der Risiken eines von mir beantragten Vertragsabschlusses überprüft. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, sonstige Krankenanstalten, Pflegeheime und Pflegepersonen, die mich in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt haben, von ihrer Schweigepflicht und zwar auch über meinen Tod hinaus und ermächtige sie, dem Versicherer die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Dies gilt auch für Angehörige anderer Kranken-, Lebens- und Unfallversicherer, mit denen ich bisher in Vertragsbeziehungen stand oder stehe. Diese Ermächtigung endet zehn Jahre nach Abschluss des Versicherungsvertrages. Mir ist ferner bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht auch Angaben überprüft, die ich zur Begründung etwaiger Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen) sowie von mir veranlassten Mitteilungen von Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, ergeben. Auch zu diesem Zweck befreie ich die Angehörigen des vorgenannten Personenkreises bzw. der vorgenannten Institutionen, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht; dabei hat die Geltendmachung eines Leistungsanspruches die Bedeutung einer Schweigepflichtentbindung für den Einzelfall. Von der Schweigepflicht entbinde ich auch zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Falle meines Todes. Die Schweigepflichtentbindung für die Leistungsprüfung bezieht sich auch auf die Angehörigen von anderen Kranken-, Lebens- oder Unfallversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen. Diese Erklärung gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Der Versicherer wird mich über eine vorgesehene Erhebung von Gesundheitsdaten unter Hinweis auf das Widerspruchsrecht unterrichten. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit verlangen kann, dass eine Erhebung von Gesundheitsdaten nur erfolgt, wenn ich jeweils in die einzelne Erhebung eingewilligt habe. Datenschutz Ich willige ein, dass die Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und an den Gesamtverband der deutschen Versicherungswirtschaft e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermitteln. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zu-Stande-Kommen der Verträge sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der Barmenia Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden, an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir als Anlage zu diesem Antrag, auf Wunsch auch erst mit dem Versicherungsschein, überlassen wird. HINWEISE Durchschrift des Antrages Eine Durchschrift des Versicherungsantrages wird dem Antragsteller nach Unterzeichnung des Antrages sofort ausgehändigt. Bedingungsgemäßer Wartezeiterlass in der Krankenversicherung Für die zu versichernden Personen kann ein bedingungsgemäßer Erlass der Wartezeiten auf Grund einer ärztlichen Untersuchung, deren Kosten der Antragsteller/ die Antragsteller übernimmt, beantragt werden. Geht der Befundbericht nicht innerhalb von 21 Tagen nach Antragstellung beim Versicherer ein, dann gilt der Antrag für den Abschluss einer Versicherung mit bedingungsgemäßen Wartezeiten. Mindestvertragsdauer in der Krankenversicherung Für die Krankheitskosten-Versicherungen wird der Vertrag für die Dauer von zwei Versicherungsjahren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Aufsichtsbehörde/Ombudsmann Die Anschrift der Aufsichtsbehörde lautet: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht; Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Die Anschrift des Ombudsmannes für private Krankenversicherungen lautet: Postfach , Berlin. Sicherungsfonds für die Krankenversicherung Die Medicator AG, Bayenthalgürtel 26, Köln, schützt im Einvernehmen mit der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht die Versicherungsnehmer vor den Folgen der Insolvenz eines Krankenversicherungsunternehmens. Antragsseite 3 von 4 Seiten/Stand: Februar 2009

10 Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Die nachfolgenden Erläuterungen zur gesetzlichen Anzeigepflicht gelten sowohl für den Antragsteller als auch für die mit zu versichernden Personen. Die Anzeigepflicht ist sowohl vom Antragsteller als auch von den zu versichernden Personen (jeweils bezogen auf die eigene Person) zu beachten und zu erfüllen. Die dann folgenden Hinweise und Informationen über die Rechtsfolgen einer Anzeigepflichtverletzung gelten auch bei einer Pflichtverletzung durch eine zu versichernde Person jeweils bezogen auf deren Versicherungsverhältnis. Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Barmenia Krankenversicherung a. G., Kronprinzenallee 12-18, Wuppertal, schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand - weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls - noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Im Fall der Kündigung bleiben wir für die bis zum Ablauf der Kündigungsfrist eintretenden Versicherungsfälle eintrittspflichtig. Endet das Versicherungsverhältnis durch unsere Kündigung, steht uns nur derjenige Teil der Prämie zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden hat. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht grob fahrlässig oder fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Antragsseite 4 von 4 Seiten/Stand: Februar 2009

11 Eintrittsalter Beitragstabelle für die Zahnersatz- Zusatzversicherung Tarif ZG der Barmenia, Monatsbeiträge in Euro Barmenia Tarifbeitrag bei Tarif ZG Mann Frau ,54 1, ,02 3, ,29 11,64 12,01 12,42 12,82 13,99 14,53 15,10 15,70 16, Stand: Februar ,22 13,62 14,02 14,42 14,81 15,19 15,56 15,92 16,28 16,62 16,96 17,28 17,59 17,90 18,20 18,49 18,78 19,05 19,33 19,59 19,85 20,10 20,35 20,58 20,80 21,02 21,23 21,43 21,61 21,79 21,94 22,08 22,19 22,29 22,37 22,44 22,50 22,55 22,57 22,59 21,70 21,71 21,72 21,72 21,72 16,87 17,42 17,96 18,49 19,00 19,49 19,96 20,40 20,84 21,25 21,65 22,03 22,39 22,73 23,05 23,37 23,67 23,95 24,22 24,49 24,73 24,96 25,17 25,37 25,56 25,74 25,89 26,04 26,16 26,28 26,37 26,46 26,53 26,59 26,63 26,67 26,69 26,70 26,70 26,70 25,62 25,62 25,62 25,62 25,62

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13 Telefon (030) Telefax (030) Name und Adresse des Vermittlers: Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Empfangsbestätigung für den Zahnersatz- Zusatzversicherungstarif ZG Hiermit bestätige ich Name des Kunden: Vorname: Straße/Nr.: PLZ/Ort dass ich von oben genanntem Vermittler folgende Unterlagen erhalten habe: Vertragsunterlagen zum Zahnersatz- Zusatzversicherungstarif ZG der Barmenia Krankenversicherung (Stand: ) 1. Produktinformationsblatt 2. Allgemeine Kundeninformation 3. Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht 4. Tarif ZG (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingen) Stand Allgemeine Versicherungsbedingungen (für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung: Teil I: Musterbedingungen Teil II: Allgemeine Tarifbedingungen) -Stand Merkblatt zur Datenverarbeitung Ich bestätige, dass ich ausreichend informiert wurde und mir die oben genannten Vertragsunterlagen vor Antragsunterzeichnung ausgehändigt wurden. X Ort und Datum Unterschrift Versicherungsmakler Unterschrift Kunde (Auftraggeber)

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15 Beratungs- und Dokumentationsverzicht Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ Kundenwunsch Der Kunde Anrede, Vorname Name Strasse, Hausnummer PLZ, Ort wünscht ausdrücklich eine Zahnersatz- Zusatzversicherungstarif ZG vom Versicherungsunternehmen Barmenia Krankenversicherung a,g. Auf eine Beratung und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet. Hinweis Der Kunde ist darauf hingewiesen worden, dass sich der Beratungsverzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, gegen den Versicherungsvermittler einen Schadensersatzanspruch, nach 42e VVG, wegen Verletzung von Beratungs- und Dokumentationspflichten geltend zu machen. Ergänzende Mitteilungen Zur Registrierung Registrierungsanmeldung erfolgte bei der IHK in Berlin, am Register- Nr.: D-OQXS-NWEZH-75 Zur Beteiligung Der Versicherungsmakler hält keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen. Ein Versicherungsunternehmen hält keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsmakler. Zur Versicherung Dass eine gesetzlich geforderte Vermögensschadens- Haftpflichtversicherung mit der vorgeschriebenen Versicherungssumme besteht, wurde gegenüber der IHK nachgewiesen. Ohne diesen Nachweis ist Registrierung nicht möglich! Beschwerdestellen außergerichtliche Streitbeilegung- Sollte es bei meiner Sorgfalt doch einmal zu Fehlern kommen und sie haben das Gefühl, dass Sie zur Aufklärung einen unabhängigen Beistand benötigen, stehen ihnen der sogenannte Versicherungsombudsmann e.v., Postfach in Berlin, bzw. für Krankenversicherungen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, Leipziger Str. 104 in Berlin, zur Verfügung. Ihre Aufgabe ist es, Streit zwischen Ihnen als Kunde und mir als Vermittler zu schlichten und damit teure Rechtsauseinandersetzungen zu vermeiden. Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden X Beratungsverzicht Seite 1 von 1 Seite/ Stand: Februar 2008

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17 Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Antrag für eine Zahnersatz- Zusatzversicherung Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten sie den Zahnersatz- Zusatzversicherungsantrag der Barmenia (Tarif ZG) und den Beratungs- und Dokumentationsverzicht im Original unterschrieben zurück. Mit freundlichen Grüßen