FAQ zu den KombiMed Tarifen DT50 und DT85

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1 KOMBIMED TARIFE DT50 UND DT85 > FAQ-LISTE NUR ZUR INTERNEN VERWENDUNG FAQ zu den KombiMed Tarifen DT50 und DT85 Seite Frage Seite Frage 2 1. Sehen die Tarife Wartezeiten vor? 2 2. Können die Wartezeiten erlassen werden? 2 3. Entfallen die besonderen Wartezeiten bei einem Unfall? 2 4. Sind bei Wechsel aus einem Zahnergänzungstarif, der nicht im Rahmen einer ENU erfolgt, Wartezeiten zu durchlaufen? 2 5. Gilt bei einer Kündigung die Regelung, dass das Rumpfjahr als volles Jahr gewertet wird? 2 6. Gilt bei der Zahnstaffel die Regelung, dass das Rumpfjahr als volles Jahr gewertet wird? 2 7. Können die KombiMed Tarife auch solo oder nur in Kombination abgeschlossen werden? 2 8. Wird die Vorversicherungszeit bei Wechsel aus einem Zahnergänzungstarif (z.b. AM7, AZT) in Tarif DT50 oder DT85 auf die Zahnstaffel angerechnet? 2 9. Können die KombiMed Tarife DT50 und DT85 auch von Grenzgängern abgeschlossen werden (analog z.b. AM7)? Welche Gesundheitsfragen werden beim Tarif DT50 bzw. DT85 gestellt? Sind fehlende Zähne, die mit einer herausnehmbaren (Teil-)Prothese versorgt sind im Antrag als fehlender, nicht ersetzter Zahn anzugeben? Stehen fehlende, nicht ersetzte Zähne unter Versicherungsschutz? Welche Leistungen sind versichert? Bis zu welcher Höhe sind die Leistungen im Tarif versichert? Gibt es ein Preis-/Leistungsverzeichnis für Material- und Laborkosten? Zu welchem Steigerungssatz werden die versicherten zahnärztlichen Leistungen erstattet? Gibt es eine Zahnstaffel? Was bedeutet medizinisch notwendig? Um wie viel erhöht sich die Erstattung, wenn der Versicherte einen kooperierenden Zahnarzt/goDentis Partnerzahnarzt aufsucht? Was ist godentis? Welchen Vorteil bietet die Behandlung durch godentis Partnerzahnärzte? Wie finde ich die nächsten kooperierenden Zahnärzte/goDentis Partnerzahnärzte? Warum haben GKV-Versicherte Bedarf für eine Zusatzversicherung für Zahnersatz und bestimmte Zahnfüllungen? Was versteht man unter Regelversorgung, gleichartiger und andersartiger Versorgung? Wie erkenne ich eine Regelversorgung? Was ist der Festzuschuss und wie wirkt sich ein gepflegtes Bonusheft darauf aus? Sind Einlagefüllungen bzw. Inlays und dentinadhäsive Füllungen in den Tarifen KombiMed DT50 und DT85 versichert? Was sind Einlagefüllungen bzw. Inlays? Was ist eine dentinadhäsive Füllung? Werden Seitenzahnverblendungen erstattet? Sind vollkeramische Versorgungen erstattungsfähig? > Fortsetzung Seite 2 Ich vertrau der DKV

2 2 Seite Frage Sind Veneers erstattungsfähig? Sind sämtliche vorbereitenden Maßnahmen oder nur Anästhesieleistungen erstattungsfähig? Sind funktionsanalytische Maßnahmen in den Tarifen DT50 und DT85 enthalten? Sind Aufwendungen für einen Aufbissbehelf erstattungsfähig? Sind implantologische Maßnahmen versichert? Kann ein Kunde einen Heil- und Kostenplan zur Prüfung einreichen? Gibt es beim Tarif DT50 bzw. DT85 Einschränkungen bei Implantaten? Ist ein Knochenaufbau in Zusammenhang mit Implantaten versichert? Werden Zahnbehandlungen im Ausland erstattet? 1. Sehen die Tarife Wartezeiten vor? Ja, die Wartezeiten betragen 8 Monate. 2. Können die Wartezeiten erlassen werden? Ja, die Wartezeiten können aufgrund eines zahnärztlichen Untersuchungsberichtes (Formular A28) erlassen werden. Die Kosten für den Bericht hat der Antragsteller jedoch selbst zu tragen. 3. Entfallen die Wartezeiten bei einem Unfall? Die Wartezeiten entfallen bei einem Unfall. 4. Sind bei Wechsel aus einem Zahnergänzungstarif, der nicht im Rahmen einer ENU erfolgt, Wartezeiten zu durchlaufen? Ja, für die Mehrleistungen in dem neuen Tarif gelten die Wartezeiten. Bei Leistungen innerhalb der Wartezeiten besteht Leistungspflicht bis max. zur Höhe des bisherigen Tarifs. Für Mehrleistungen, die im abgebenden Tarif nicht versichert waren (z. B. Implantate oder dentinadhäsive Füllungen im AM7), besteht innerhalb der Wartezeiten kein Leistungsanspruch. 5. Gilt bei einer Kündigung die Regelung, dass das Rumpfjahr als volles Jahr gewertet wird? Ja, das Rumpfjahr ist das 1. Versicherungsjahr. 6. Gilt bei der Zahnstaffel die Regelung, dass das Rumpfjahr als volles Jahr gewertet wird? Ja, das Rumpfjahr ist das 1. Versicherungsjahr. 7. Können die KombiMed Tarife auch solo oder nur in Kombination abgeschlossen werden? Die KombiMed Tarife können je nach Kundenbedürfnis einzeln oder kombiniert abgeschlossen werden. Ein gemeinsamer Abschluss von DT50 und DT85 ist nicht möglich, da diese Tarife gleiche Leistungen bei unterschiedlichen Erstattungssätzen haben. 8. Wird die Vorversicherungszeit bei Wechsel aus einem Zahnergänzungstarif (z. B. AM7, AZT) in Tarif DT50 oder DT85 auf die Zahnstaffel angerechnet? Ja, bei Umwandlung in Tarife DT50 und DT85 wird die Laufzeit der Vorversicherung aus einem Zahntarif auf die Zahnstaffel angerechnet. 9. Können die KombiMed Tarife DT50 und DT85 auch von Grenzgängern abgeschlossen werden (analog z. B. AM7)? Ja, mit den üblichen Formularen. 10. Welche Gesundheitsfragen werden beim DT50 bzw. DT85 gestellt? Es werden zwei Fragen gestellt: Es wird nach laufenden, angeratenen oder beabsichtigten Behandlungen gefragt. Es wird nach der Anzahl der fehlenden, nicht ersetzten Zähne gefragt. 11. Sind fehlende Zähne, die mit einer herausnehmbaren (Teil-)Prothese versorgt sind, im Antrag als fehlender, nicht ersetzter Zahn anzugeben? Nein, fehlende Zähne, die mit einer herausnehmbaren (Teil-)Prothese versorgt sind, gelten nicht mehr als fehlend. Diese sind ersetzt und müssen somit nicht angegeben werden.

3 3 12. Stehen fehlende, nicht ersetzte Zähne unter Versicherungsschutz? Ja, gegen Zahlung eines RZ. Ist bei Antragsstellung der Ersatz der fehlenden Zähne bereits begonnen/ angeraten/beabsichtigt, ist der Abschluss der Tarife nicht möglich. 13. Welche Leistungen sind versichert? dentinadhäsive Füllungen (Kunststofffüllungen) Einlagefüllungen Zahnkronen, einschließlich implantatgetragenen Einzelzahnkronen Zahnersatz (z. B. Brücken, Prothesen) einschließlich implantatgetragenem Zahnersatz, implantologische Leistungen In den Versicherungsschutz eingeschlossen sind auch Wiederherstellung von Zahnkronen und Zahnersatz Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien. 14. Bis zu welcher Höhe sind die Leistungen im Tarif versichert? Kosten für die im Tarif (AVB) genannten Leistungen werden zu >50% (KombiMed DT50) bzw. >85% (KombiMed DT85) des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags abzüglich der Vorleistung der GKV erstattet, soweit die zahnärztlichen Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen. Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien werden im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise (auch unter Berücksichtigung des Kreises der gesetzlich Krankenversicherten) erstattet. Werden die unter 3. aufgeführten Leistungen (außer Einlagefüllungen und dentinadhäsive Füllungen) als Regelversorgung durchgeführt, erhöht sich der Erstattungsprozentsatz in beiden Tarifen auf 100%. 15. Gibt es ein Preis-/Leistungsverzeichnis für Material- und Laborkosten? Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien werden erstattet, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise (auch unter Berücksichtigung des Kreises der gesetzlichen Krankenversicherten) berechnet sind. Ein Preis-/Leistungsverzeichnis gibt es nicht. 16. Zu welchem Steigerungssatz werden die versicherten zahnärztlichen Leistungen erstattet? Aufwendungen für das zahnärztliche Honorar sind bis zum Höchstsatz der GOZ (3,5-facher Satz) versichert. 17. Gibt es eine Zahnstaffel? Ja, in den ersten drei Versicherungsjahren sind die Leistungen begrenzt. Bei Tarif DT50 auf: insgesamt bis zu 250 EUR im ersten insgesamt bis zu 500 EUR im ersten und zweiten insgesamt bis zu 750 EUR in den ersten drei Versicherungsjahren. Bei Tarif DT85 auf: insgesamt bis zu 500 EUR im ersten insgesamt bis zu EUR im ersten und zweiten insgesamt bis zu EUR in den ersten drei Versicherungsjahren. Im Falle eines Unfalls entfällt die Zahnstaffel. 18. Was bedeutet medizinisch notwendig? Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlich allgemein anerkannten Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung zur Diagnose, Heilung und Therapie der Erkrankung des Patienten geeignet und erforderlich ist.

4 4 19. Um wie viel erhöht sich die Erstattung, wenn der Versicherte einen kooperierenden Zahnarzt/ godentis Partnerzahnarzt aufsucht? Werden die versicherten zahnärztlichen Maßnahmen von einem godentis Partnerzahnarzt durchgeführt, so erhöht sich der Erstattungsprozentsatz um 5%-Punkte auf > 55% (KombiMed Tarif DT50) > 90% (KombiMed Tarif DT85) des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags abzüglich der Vorleistung der GKV. 20. Was ist godentis? godentis stellt mit über 700 Zahnärzten in mehr als 300 Praxen das größte dentale Netzwerk in Deutschland dar. Die godentis Partnerpraxen stehen für zertifizierte Behandlungsqualität, bieten ein eigenes Prophylaxekonzept, Zahnersatz aus qualifizierten Laboren und kundenorientierten Service. 21. Welchen Vorteil bietet die Behandlung durch godentis Partnerzahnärzte? godentis Partnerzahnärzte erfüllen Kriterien für ein ständig hohes Qualitätsniveau bei der medizinischen Versorgung und haben mit der DKV oder einem mit der DKV verbundenen Unternehmen einen Kooperationsvertrag geschlossen. 22. Wie finde ich die nächsten kooperierenden Zahnärzte/goDentis Partnerzahnärzte? Über die Arzt-/Zahnarztsuche auf der DKV Homepage oder über die Suchmaschine auf der godentis Homepage (www.godentis.de). Hier gibt es auch weitere nützliche Informationen für Patienten und Zahnärzte. Es besteht ferner die Möglichkeit, kooperierende Zahnärzte/goDentis Partnerzahnärzte über das Kundenservice-Center zu erfragen. 23. Warum haben GKV-Versicherte Bedarf für eine Zusatzversicherung für Zahnersatz und bestimmte Zahnfüllungen? Die Leistungen der GKV stellen nur eine Grundabsicherung dar. Werden Zahnersatz, Kronen oder Einlagefüllungen notwendig, deckt die GKV- Leistung in aller Regel nur einen Teil der Kosten. Seit 2005 beteiligt sich die GKV mit dem sogenannten befundbezogenen Festzuschuss an Zahnersatzmaßnahmen. Dieser beträgt 50% bis max. 65% (bei Nachweis des gepflegten Bonushefts) der Kosten für die Regelversorgung. Bereits bei einer Standardversorgung nach Kassenrichtlinien hat der Versicherte einen Eigenanteil zu tragen. Häufig entscheiden sich die Patienten jedoch für eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige oder von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung. Z.B. für eine Implantatversorgung anstelle von Brücke oder Teilprothese. In diesen Fällen erhält der Versicherte ebenfalls nur die anteiligen Leistungen für eine Regelversorgung (Festzuschüsse) von seiner Krankenkasse. Die oftmals erheblichen Mehrkosten gehen zu 100% zu seinen eigenen Lasten. 24. Was versteht man unter Regelversorgung, gleichartiger und andersartiger Versorgung? Gesetzliche Krankenversicherungen haben, wie in jedem anderen medizinischen Bereich auch, nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot eine ausreichende, notwendige, wirtschaftliche und zweckmäßige Versorgung ihrer Versicherten zu garantieren. Beim Zahnersatz orientiert sich diese Leistung nicht mehr an der tatsächlichen Therapie, sondern an der vorliegenden Mundsituation (dem Befund). Für diesen Befund wird eine Regelversorgung (eine Art Standardtherapie) in Form eines Euro-Festbetrages gewährt. Beispiel: Im Falle eines fehlenden Zahnes besteht die Regelversorgung aus einer Brücke mit vestibulärer Verblendung (= eine sichtbare Seite wird verblendet), bei der zwei evtl. gesunde Zähne beschliffen werden müssen zur Schließung der Lücke. Entscheidet sich der Patient für eine vollverblendete Brücke, handelt es sich um eine gleichartige Versorgung. Wählt der Patient jedoch z.b. um die gesunden Zähne zu erhalten ein Implantat nebst implantatgetragener Krone für die Schließung der Lücke, handelt es sich um eine andersartige Versorgung. 25. Wie erkenne ich eine Regelversorgung? Das auf dem GKV-Heil- und Kostenplan aufgeführte Zahnschema beinhaltet diverse Zeilen für den B efund, die R egelversorgung und den TP = Therapieplan. Sind die Einträge in den Zeilen R und TP identisch, handelt es sich um eine durchgeführte Regelversorgung.

5 5 26. Was ist der Festzuschuss und wie wirkt sich ein gepflegtes Bonusheft darauf aus? Unabhängig von den tatsächlichen Behandlungskosten besteht nach SGB V je Befund ein klar definierter Festzuschuss. Die Erstattung des Festzuschusses beträgt zwischen 50% und 65% in Abhängigkeit eines gepflegten Bonusheftes. 27. Sind Einlagefüllungen bzw. Inlays und dentinadhäsive Füllungen in den Tarifen KombiMed DT50 und DT85 versichert? Ja, die erstattungsfähigen Kosten für diese Leistungen werden zum entsprechenden Prozentsatz übernommen. Die Leistungen der GKV (i.d.r. die Kosten für eine Amalgamfüllung) werden auf die Erstattung angerechnet. 28. Was sind Einlagefüllungen bzw. Inlays? Einlagefüllungen, auch Inlays genannt, sind vollständig im Zahn verankert und überdecken keine Zahnhöcker; die Kaufläche ist somit nicht vollständig bedeckt. Sie werden im Gegensatz z.b. zu normalen Füllungen in der Regel im zahntechnischen Labor hergestellt. Inlays werden meist in zwei Behandlungsterminen eingebracht. Entsprechende Aufwendungen werden von der GKV grundsätzlich nicht erstattet; sie beteiligt sich jedoch i.d.r. in Höhe der Kosten, die für eine Amalgamfüllung angefallen wären. Nach den Tarifen DT50/DT85 werden die erstattungsfähigen Kosten übernommen; die Leistungen der GKV werden auf die Erstattung angerechnet. Es gibt bedingungsgemäß keine betragliche oder anzählige Einschränkung. 29. Was ist eine dentinadhäsive Füllung? Hierbei handelt es sich um eine Füllung aus einer Art Kunststoff, die mittels einer speziellen (Klebe-) technik (Dentinadhäsivverfahren) in die Kavität (das Loch) eingebracht wird. Dentinadhäsive Füllungen werden in einem Behandlungstermin eingebracht. Die erstattungsfähigen Kosten hierfür werden zum entsprechenden Prozentsatz übernommen; die Leistungen der GKV (i.d.r. die Kosten für eine Amalgamfüllung) werden auf die Erstattung angerechnet. 30. Werden Seitenzahnverblendungen erstattet? Ja, Seitenzahnverblendungen werden im Seitenzahngebiet im sichtbaren Bereich bis einschließlich Zahn 6 erstattet. 31. Sind vollkeramische Versorgungen erstattungsfähig? Die Tarife DT50/DT85 sehen keinerlei Einschränkungen in Bezug auf das Material der anzufertigenden Arbeit (z.b. Inlays, Kronen) vor. Für wissenschaftlich anerkannte Versorgungsformen aus Vollkeramik besteht somit Versicherungsschutz nach den Tarifbedingungen. 32. Sind Veneers erstattungsfähig? Voraussetzung für die Erstattung ist, dass die GKV zuvor eine Leistung erbracht hat. Veneers sind jedoch in den meisten Fällen keine Kassenleistung. 33. Sind sämtliche vorbereitenden Maßnahmen oder nur Anästhesieleistungen erstattungsfähig? Nur die in den Tarifbedingungen ausdrücklich genannten Leistungen stehen unter Versicherungsschutz. Vorbereitende oder begleitende Maßnahmen sind nach den Tarifen DT50/DT85 nicht versichert. 34. Sind funktionsanalytische Maßnahmen in den Tarifen DT50 und DT85 enthalten? Nein, da sich das Tarifversprechen an den Leistungen der GKV orientiert und diese für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen keine Erstattung vorsieht. 35. Sind Aufwendungen für einen Aufbissbehelf erstattungsfähig? Nein, die Erstattung eines Aufbissbehelfs sehen die Tarife nicht vor. 36. Sind implantologische Maßnahmen versichert? Implantate bzw. implantologische Leistungen sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Die GKV stellt bei einer entsprechenden Versorgung nur Leistungen in Höhe des Festzuschusses für eine konventionelle Prothetik zur Verfügung. Der Großteil der anfallenden Kosten ist vom Versicherten selbst zu tragen. Die Tarife DT50/DT85 sehen auch für implantologische Maßnahmen Leistungen vor. (> Fortsetzung Seite 6)

6 6 Die erstattungsfähigen Aufwendungen für medizinisch notwendige Implantate sowie der darauf zu befestigende Zahnersatz werden zum jeweiligen Prozentsatz ersetzt. Ggf. zusätzlich erforderliche chirurgische Begleitleistungen wie z. B. der Aufbau des Kieferkammes mit Knochen ersatzmaterial sind ebenfalls erstattungsfähig. Zur Abklärung des Erstattungsanspruches empfiehlt es sich, vor Behandlungsbeginn einen Kostenvoranschlag einzureichen. 39. Ist ein Knochenaufbau in Zusammenhang mit Implantaten versichert? Ja, wenn medizinisch notwendig sind (chirurgische) Begleitleistungen im Zusammenhang mit implantologischen Maßnahmen erstattungsfähig. 40. Werden Zahnbehandlungen im Ausland erstattet? Ja, wenn bei den Zahntarifen eine Vorleistung der GKV erfolgt. 37. Kann ein Kunde einen Heil- und Kostenplan zur Prüfung einreichen? Es ist empfehlenswert, insbesondere vor Beginn aufwendiger (implantologischer) Zahnersatzmaß nahmen, einen Heil- und Kostenplan einzureichen. 38. Gibt es beim DT50 bzw. DT85 Einschränkungen bei Implantaten? Es gibt bedingungsgemäß keine betragliche oder anzählige (z.b. auf eine bestimmte Anzahl pro Kiefer) Einschränkung. Hinsichtlich der Frage, wie viele Implantate bei einer Versorgung medizinisch notwendig sind, orientieren wir uns aber an wissenschaftlich fundierten Empfehlungen unabhängiger Fachgesellschaften, wie z.b. der DGZMK Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. DKV Deutsche Krankenversicherung AG Köln (12.11)

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