Koronarstent wann und welchen? Dr. Christoph Kohler Kardiologie St. Claraspital

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Linus Falk
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1 Koronarstent wann und welchen? Dr. Christoph Kohler Kardiologie St. Claraspital

2 Einleitung 1-12 Entwicklung der PCI-Technik Entwicklung der Thrombozytenaggregationshemmung aktuelle Entwicklungen der Stent-Technik Generations- DE-Stent der bioresorbierbare Scaffold der Drug-coated Stent Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

3 Ein Traum wird wahr: 1977: Koronarangioplastie Erstmals angewandt durch A. Grüntzig in Zürich Gruntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med. Jul ;301(2):

4 Die Ballondilatation (PTCA) ermöglicht eine perkutane Koronarrevaskularisation aber sie verursacht eine lokale Dissektion und Verletzung des Endothels Probleme der Ballonangioplastie: frühe Wiederverengung des Gefässes («recoil») akuter thrombotischer Verschluss Restenoserate ca % Koronarstent wann und welchen?

5 9 Jahre später: der nächste Traum wird verwirklicht 1986: Koronarstent 1986 erste Implantation eines Koronarstents durch Prof. Ulrich Sigwart in Lausanne Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L: Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med 1987;316:

6 Vorteile und Probleme der BM-Stents: keine frühe Wiederverengung des Gefässes («recoil») mehr aber neu akuter thrombotischer Verschluss durch Stentthrombose weiterhin Restenoserate ca % 6

7 BM-Stent DE-Stent Bild: kerckhoff-klinik.de Mechanismus: es dauert > 2-3 Wochen bis ein Koronarstent (BMS) als intrakoronarer Fremdkörper endothelialisiert/nicht mehr thrombogen ist In dieser Zeit besteht weiter ein hohes Risiko für Appositionsthrombenbildung Durch überschiessende Proliferation des Endothelgewebes kommt es zur In-Stent-Restenose die Monotherapie mit Aspirin 100 mg/d schützt nicht ausreichend vor einer Stentthrombose, duale Plättchenhemmung nötig Koronarstent wann und welchen?

8 2002: erneut traumhafte Neuigkeiten Der erste DE-Stent wird präsentiert Cypher-Stent: Sirolimus eluting Stent, Fa. Cordis 8

9 Traum oder Albtraum? 2006: BASKET-LATE Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents J Am Coll Cardiol Dec 19;48(12):

10 Thrombozytenaggregationshemmung Acetylsalicylsäure Hemmung von Thromboxan Ticlopidin (Tiklyd)1993 Irreversible Hemmung des P2Y-Rezeptors Clopidogrel (Plavix)1998 Irreversible Hemmung des P2Y-Rezeptors Prasugrel (Efient) 2009 Irreversible Hemmung des P2Y-Rezeptors Ticagrelor (Brilique) 2010 Reversible Hemmung des P2Y-Rezeptors 10

11 Biotransformation und Wirkmechanismus von Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor Schomig A. N Engl J Med 2009;361: Koronarstent wann und welchen?

12 wovon träumt ein interventioneller Kardiologe heute? Mein Traum-Device: endothelialisiert schnell, hemmt aber überschiessende Intimaproliferation rutscht auch durch das engste, krummste und kalzifizierteste Gefäss wird resorbiert und lässt dann wieder Vasomotion zu 12

13 Wo stehen wir heute? 3.-Generations-DE-Stent: hat dünne Struts (meist) aus Kobalt-Chrom-Legierungen ( um) ist mit neuen Polymeren, teils bioresorbierbar, beschichtet setzt ein -imus-drug (Everolimus, Zotarolimus, Biolimus) frei 13

14 Lower risk of stent thrombosis and restenosis (SCAAR): Eurheartj/ehr479 14

15 Aktuelles Stent-Design Eigenschaften des 3.-Generations-DE-Stent: sehr niedrige Restenoserate (ca 3%) weiterhin Risiko der frühen Stentthrombose, daher duale Plättchenhemmung nötig Risiko der späten Stentthrombose wie beim BM-Stent (ca. 0.6 % /a) 15

16 Wo stehen wir heute? Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS): Absorb, Fa. ABBOTT: «Gerüst» aus Milchsäurepolymer und Everolimus 16

17 Absorb III-Studie: Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS): Absorb, Fa. ABBOTT: N Engl J Med 2015; 373:

18 Aktuelles Stent-Design Probleme der BVS: Absorb, Fa. ABBOTT: Aktuell V.a. erhöhte Rate für akute Stentthrombosen, daher aktuell nur noch zurückhaltender Einsatz Demnächst verfügbar: Magnesium-Stent, Fa. Biotronik mit Milchsäure-Polymer und Sirolimus 18

19 Wo stehen wir heute? Drug-Coated Stent (DCS): Biofreedom, Fa. Biosensors: Stent-Struts abluminal aufgeraut und mit Biolimus beschichtet, lumenseitig glatt 19

20 Leaders free-studie: Vergleich Biofreedom gegen BMS bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko 20

21 Aktuelles Stent-Design Anwendung der Drug-Coated Stents (DCS): Einsatz bei Patienten mit der Notwendigkeit zur OAK Patienten mit hohem Blutungsrisiko die duale Plättchenhemmung (DAPT) ist nur noch für 1 Monat notwendig 21

22 22

23 Schlussfolgerungen: Es sind neue koronare Devices mit unterschiedlichem Wirkprinzip und unterschiedlicher Dauer der notwendigen dualen Plättchenhemmung verfügbar Bei Patienten mit stabiler KHK wird die Wahl der Stents und die Dauer der dualen Plättchenhemmung daher zunehmend individuell an die Indikation und das Risikoprofil des Patienten angepasst Beim akuten Koronarsyndrom bleibt die Notwendigkeit zur dualen Plättchenhemmung über 1 Jahr vorerst unverändert, bevorzugt mit den neuen Thrombozytenaggregationshemmern, deren Wirksamkeit dem Clopidogrel überlegen ist 23

24 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und einen traumhaft schönen Abend 24

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