Register) Röhnisch. Versorgungsforschungskongress Berliner Herzinfarktregister e.v. Versorgungsforschungskongress 2012,

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1 1 Wie beeinflussen Leitlinien die ärztliche Einschätzung von Risiken: Analyse am Beispiel der Behandlung von PatientInnen mit akutem Herzinfarkt und Vorhofflimmern aus Berlin (AFibACS Register) Jens-Uwe Röhnisch Versorgungsforschungskongress 2012

2 Hintergrund 2 PatientInnen mit Vorhofflimmern (VHF) und akutem Myokardinfarkt (MI) Hauptproblem bei VHF ist das thrombembolische Risiko (ca. 25% aller Schlaganfälle verursacht durch VHF). Zur Vermeidung werden gerinnungshemmende Substanzen eingesetzt (in der Regel orale Antikoagulation = OAK). PatientInnen mit VHF und MI besondere Problemgruppe: Neben OAK wegen MI duale Kombination zur Plättchenhemmung notwendig (dual antiplatelet therapy = DAPT). Leitlinienempfehlung Pat. mit VHF und MI sollen eine triple Kombination aus plättchen- und gerinnungshemmenden Medikamenten erhalten (DAPT und OAK). Problem Triple Therapie kann zu akuten lebensbedrohlichen Blutungen führen, so dass das vermutete Blutungsrisiko dem vermuteten Schlaganfallrisiko gegenüber gestellt und eine therapeutische Option getroffen werden muss. Was passiert im Alltag

3 Methode 3 Im Rahmen des Herzinfarktregisters (Register zur Sicherung der Qualität der stationären Versorgung seit 1999) wurde das AFibACS Register etabliert. Es erfasst seit für alle Patienten mit MI und VHF Daten - zur stationären Behandlung, - zum Schlaganfallrisiko (CHA 2 DS 2 -VASc Score), - zum Blutungsrisiko (HAS-BLED Score), - zur Krankenhaussterblichkeit, - zur Entlassungsmedikation : Daten von 1163 Patienten mit VHF und MI aus 19 Kliniken erfasst. (Seit erfolgt auch eine Erhebung des 6-Monats- Follow-up)

4 Patienteneinschluss 4 Basischarakteristika Frau 38.9% Alter (MW) 76 Jahre ST-Hebung im Erst-EKG 30.5% Diabetes mell. 42.8% Hypertonie 92.3% Niereninsuffizienz 35.7% Herzinsuffizienz 46.2% Früherer Infarkt 29.1% Früherer Schlaganfall 15.8% eingeschränkte Pumpfunktion der linken Herzkammer (<50%) 57.5% Schock bei Aufnahme 7.9% Multimorbide Patientengruppe mit hohem Durchschnittsalter

5 CHA 2 DS 2 -VASc Score (Einschätzung des Schlaganfallrisikos: CHA 2 DS 2 -VASc Score >1 Indikation zu OAK) 5 3.8% 0.9% 0.8% 4.6% Score 1 (n=9) Score 2 (n=54) Score 3 (n=147) 19.6% 8.3% 28.2% 12.6% 21.1% Score 4 (n=245) Score 5 (n=328) Score 6 (n=228) Score 7 (n=97) Score 8 (n=44) Score 9 (n=11) 99.2% mit CHA 2 DS 2 -VASc Score > 1, d.h. behandlungsbedürftig (OAK)

6 HAS BLED Score (Einschätzung des Blutungsrisikos, Score >2 hohes Blutungsrisiko) 0% 1% Score 0 (n=4) 6 Score 1 (n=42) 7% 8% Score 2 (n=125) Score 3 (n=202) 22% 24% Score 4 (n=117) Score 5 (n=36) Score 6 (n=1) 38% Score 7 (n=0) Score 8 (n=0) Score 9 (n=0) 71.3% mit HAS-BLED Score > 2, d.h. hohes bis sehr hohes Blutungsrisiko

7 Primärbehandlung und Outcome PatientInnen (73%) wurden interventionell Gefäß wiedereröffnend behandelt (davon 51% mit bare metal stent, 39% mit drug eluting stent, 10% mit Koronarintervention ohne Stent) 317 PatientInnen (27%) erhielten keine Intervention (schwerstkranke Pat. mit 80 Jahren Durchschnittsalter). Patienten mit Intervention verstarben in der Klinik zu 8,3%, ohne Intervention zu 20,3% (p=<0,001).

8 Entlassungsmedikation: Definitionen 8 5 Gruppen Einfache Plättchenhemmung ( Mono ) Duale Plättchenhemmung ( DAPT ) DAPT + Antikoagulation ( Triple ) Mono + Antikoagulation ( Mono+Antikoag ) Restliche Kombinationen (<2%) ( andere )

9 9 Entlassungsmedikation Entlassungstherapie Patienten behandelt mit Stent (n=701) Patienten behandelt ohne Stent (n=324) Triple (%) DAPT (%) Mono und Antikoa. (%) Mono (%) restl. Kombin. (%) 47% 49% 3% 0.1% 0.1% 24% 35% 21% 16% 4%

10 Entlassungstherapie ohne/mit Stent 10 % ohne Stent (n=324) mit Stent (n=701) mono DAPT triple mono+antikoag andere Triple Therapie wird häufiger bei Patienten mit Stent eingesetzt

11 Entlassungstherapie nach VHF Kategorien 11 % erstmals dok. (n=243) paroxysmal (n=340) persist/perm (n=429) mono DAPT triple mono+antikoag andere Triple Therapie wird häufiger bei VHF pers./perm eingesetzt

12 Entlassungstherapie nach CHA 2 DS 2 -VASc Score 12 in % mono DAPT triple mono+antikoag andere Score 1 (n= 9) Score 2-3 (n=189) Score 4-6 (n=705) Score 7-9 (n=123) Triple Therapie orientiert sich gering am CHA 2 DS 2 -VASc Score

13 Einfluss auf Einsatz einer Triple-Therapie (logistische Regression) 13 Alter in Jahren Frau Stent mod./schwere Blutung paroxys. vgl. mit erstmals dok. VHF pers./perm. vgl. mit erstmals dok. VHF CHA2DS2-VASc Score (kontinuierlich) triple seltener triple häufiger Abhängigkeit nach Adjustierung vom Patientenalter (umso älter, umso unwahrscheinlicher Triple-Therapie), vom Stenteinsatz von der Kategorie des VHF vom CHA 2 DS 2 -VASc Score

14 Einsatz Triple Therapie über die Zeit für mit Stent behandelte Patienten 14 60% 50% 40% 30% 20% 10% 36% 38% 43% 58% 0%

15 Zusammenfassung 15 MI PatientInnen mit VHF repräsentierten eine multimorbide Patientengruppe mit hohem Durchschnittsalter (76 Jahre). Bei den PatientInnen stand die Verhinderung des Reinfarkts über DAPT (85%) im Vordergrund. Wegen des höheren Blutungsrisikos wurde die zusätzliche Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe seltener verordnet als es die Leitlinien empfehlen (triple Therapie 40%). Einsatz der triple Therapie hing nach Adjustierung ab vom Patientenalter, Stenteinsatz, von der Kategorie des VHF und dem CHA 2 DS 2 -VASc Score. Über die Zeit ist eine Zunahme des Einsatzes der triple Therapie für mit Stent behandelte PatientInnen von 36% in 2008 auf 58% in 2011 feststellbar.

16 16 Unterstützung des AFibACS-Registers: Friede Springer Herz Stiftung Unterstützung des BHIR: Ärztekammer Berlin, Herzinfarktregister e.v, BMBF (im Rahmen der Ausschreibung zur Versorgungsforschung seit ), Charité Universitätsmedizin Berlin, Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Helios Klinikum Emil von Behring, Jüdisches Krankenhaus Berlin, Maria Heimsuchung Caritas-Klinik Pankow, Martin-Luther- Krankenhaus, DRK Kliniken Berlin, MSD SHARP & DOHME GmbH, Sana Klinikum Lichtenberg, Sankt- Gertrauden-Krankenhaus GmbH, Technische Universität Berlin, Verein für Berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung Berlin e.v., Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH

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