Neues zur Antikoagulation bei venöser Thromboembolie (VTE) / Vorhofflimmern (VHF) Prof. D. Aujesky, Klinik für Allgemeine Innere Medizin

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2 Qualitätsmerkmale von Guidelines Zweck und Zielpopulation sind beschrieben Einbezug von Stakeholders (relevante Fachdisziplinen, Patienten) Methodologische Rigorosität der Guideline-Entwicklung Methodik der Literatursuche und auswahl ist beschrieben Klarer Link zwischen Empfehlungen und Qualität der Evidenz Externe Review durch Experten Updates Klarheit der Darstellung Anwendbarkeit (inkl. Diskussion, wo nicht anwendbar) Unabhängigkeit (Interessenskonflikte) Appraisal of Guidelines, REsearch and Evaluation (AGREE) Collaboration 2

3 Guidelines: worum es letztlich geht «Guidelines-User müssen wissen, ob eine Empfehlung stark oder schwach ist, und was für eine Evidenz-Qualität der Empfehlung zugrunde liegt» GRADE-System Grad der Empfehlung: -Grad 1 sicher -Grad 2 unsicher Grad der Evidenz: -A RCT oder Beobachtungsstudien mit sehr hoher Effektgrösse -B RCT mit Limitationen /Beobachtungsstudien mit hoher Effektgrösse -C RCT mit schwerwiegenden Limitationen, Beobachtungsstudien 3

4 Relevante Guidelines für VTE und VHF 2012 (9 th ) ACCP guidelines on antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with atrial fibrillation 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes 4

5 VTE / VHF: Fragen des Praktikers (1) Wann Antikoagulation (AK)? Indikation (2) Was für ein Antikoagulans? Vitamin K Antagonisten (VKA) oder direkte orale Antikoagulantien (DOACs) (3) Wie lange AK? 3 Monate oder Langzeit? Benefit Risiko 5

6 Benefit der AK? VTE: AK reduziert Rezidivrisiko um (A) 50% (B) 70% (C) 90% VHF: AK reduziert Embolierisiko um (A) 50% (B) 70% (C) 90% 6

7 Schwere AK-Blutung Tödliche Blutung Symptomatische Blutung in kritisches Organ / Körperhöhle (z.b. intrakraniell, intraokulär, retroperitoneal etc.) Hämoglobinabfall >20 g/l oder Transfusion von >2 Ec-Konzentraten Schulman, J Thromb Haemost

8 Risiko der AK? Das jährliche Risiko schwerer AK-Blutungen in RCTs ist (A) <1% (B) 1-3% (C) >3% Proportion intrakranieller AK-Blutungen bei VHF beträgt etwa (A) 15% (B) 20% (C) 25% VTE: 10% Linkins, J Thromb Haemost

9 DOACs vs. traditionelle VKA Systematische Review / Meta-Analyse von 12 RCTs mit über Patienten mit VHF oder VTE Relatives Risiko für Schwere Blutungen: 0.72 ( ) Tödliche Blutungen: 0.53 ( ) Intrakranielle Blutungen: 0.43 ( ) Chai-Adisaksopha, Blood

10 Subtilitäten der DOACs Drug Indikation Dosierung Dosisreduktion Rivaroxaban 1) VTE 2) VHF Dabigatran 1) VTE 2) VHF Edoxaban 1) VTE 2) VHF 1) 15 mg 2xd f. 21 d, 20 mg 1xd ab d 22 2) 20 mg 1xd 2) 15 mg 1xd bei Clearance ) 150 mg 2xd (vorher 5 Tage Heparin) 2) 150 mg 2xd 1) 60 mg 1xd (vorher 5 Tage Heparin) 2) 60 mg 1xd 110 mg 2xd bei Alter 80 oder Clearance mg 1xd bei Gewicht 60 oder Clearance Apixaban 1) VTE 2) VHF 1) 10 mg 2xd f. 7 d, 5 mg 2xd f. 6 Mo, dann 2.5 mg 2xd 2) 5 mg 2xd 2) 2.5 mg 2xd bei 2 Kriterien: Alter 80, Gewicht 60 oder Kreatinin 133 Achtung: -Je nach Medikament situationsbedingte Dosisreduktion (Nierenfunktion, ev. Alter u. Gewicht) -Nicht bei schwerer Niereninsuffizienz verwenden (Clearance <30) -Kontraindiziert bei Schwangerschaft (wie auch VKA) 10

11 AK der akuten VTE 1) Wann AK? Grundsätzlich immer, mindestens 3 Monate Kontroverse: isolierte distale tiefe Venenthrombose 2) Was für eine AK? - Parenterale AK, gefolgt von VKA, Dabigatran oder Edoxaban - Monotherapie mit Rivaroxaban oder Apixaban - Monotherapie mit niedermolekularem Heparin SC 3) Wie lange AK? Entscheid basiert auf jährl. Rezidivrisiko nach AK-Stopp Provozierte VTE (transienter Risikofaktor): <3% Unprovozierte VTE (kein klarer Risikofaktor): 5-10% Aktive Krebserkrankung: 10-15% 11

12 Fallbeispiele (1) Ein 58-jähriger Manager entwickelt aus voller Gesundheit eine schwere, bilaterale Lungenembolie (Erstereignis). Wie lange antikoaguliert man? (A) 3 Monate (B) 6 Monate (C) Langzeit (2) Eine 72-jähriger Rentnerin entwickelt nach einer Hüft-TP eine schwere, bilaterale Lungenembolie (Erstereignis). Wie lange antikoaguliert man? (A) 3 Monate (B) 6 Monate (C) Langzeit 12

13 Dauer AK bei VTE (2012 ACCP) Typ der VTE Therapie Dauer Grad Provoziert Orale AK* 3 Monate 1B Unprovoziert Orale AK* -tiefes/mittleres Blutungsrisiko Langzeit-AK 2B -hohes Blutungsrisiko 3 Monate 1B (dasselbe für Zweitereignis) Aktive Krebserkrankung Niedermolekulares Heparin SC Langzeit-AK 1B *Vitamin K Antagonist (Ziel-INR: 2-3) oder Rivaroxaban (auch Dabigatran, Apixaban oder Edoxaban in 2014 ESC Guidelines) Periodische Reevaluation Falls orale AK vom Patienten gewünscht, preferentiell VKA 13

14 AK bei VHF (1) Wann AK? Nicht immer, sondern risikobasiert (CHADS 2 ) (2) Was für eine AK? VKA oder DOAC (3) Wie lange AK? I.d.Regel Langzeit-AK 14

15 Risikobeurteilung CHADS 2 (CHA 2 DS 2 -VASc) Score Variable Punkte Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age 75 years 1 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA 2 (2) Vascular disease (1) Age years (1) Sex category (women) (1) 15

16 AK bei nichtvalvulärem VHF (2012 ACCP) Risiko Empfehlung Grad Tief (CHADS 2 =0) Keine Therapie* 2B Mittel (CHADS 2 =1) Orale AK 1B Hoch (CHADS 2 2) Orale AK 1A *Falls antithrombotische Therapie gewünscht: Alternative ASS VKA oder Dabigatran (2012 ESC auch Rivaroxaban und Apixaban); falls orale AK unerwünscht: Alternative ASS plus Clopidogrel CAVE: valvuläres VHF (Mitralstenose) ist immer Hochrisiko: VKA empfohlen 16

17 Fallbeispiel Ein 68-jähriger Patient hat vor 18 Monaten ein ACS gehabt (aktiver Stent in RIVA), aktuelle Therapie ASS. Jetzt Neudiagnose eines VHF (CHADS 2 2 Punkte). Was tun? (A) Stopp ASS, Beginn orale AK (B) ASS lassen, Beginn orale AK (C) ASS lassen, Beginn mit Clopidogrel 17

18 Spezialfall: Triple-Therapie (bei Stents) Retrospektive Kohortenstudie an Patienten mit VHF Medikament HR for bleeding Warfarin - Warfarin & ASS 2-3 Warfarin & ASS & Clopidogrel 3-4 Hansen, Arch Intern Med

19 2014 AHA/ACC und 2012/2015 ESC Guidelines zu VHF und Stents Dauer der Triple-Therapie sollte beschränkt werden! Achtung: nur rel. wenig Daten zur Triple-Therapie mit DOACs Kombination von oralen Antikoagulantien mit neuen Plättchenhemmern (Ticagrelor, Prasugrel) sollte vermieden werden 19

20 VHF und Koronarstent (2012 ACCP) Situation Empfehlung Grad Hohes Risiko (CHADS 2 2 Punkte) --bare metal stent --drug-eluting stent Tiefes / mittleres Risiko (CHADS Punkte) 1 Monat Tripeltherapie (z.b. ASS, Clopidogrel plus VKA), dann 1 Plättchenhemmer plus VKA* 3-6 Monate Tripeltherapie (z.b., ASS, Clopidogrel plus VKA), dann 1 Plättchenhemmer plus VKA* 2C 2C --bare metal stent 12 Monate duale Plättchenhemmertherapie* 2C --drug-eluting stent *Nach 12 Monate, Stopp Plättchenhemmer und Monotherapie mit VKA (2C) 20

21 Zusammenfassung VTE: Dauer der AK v.a. abhängig vom Rezidivrisiko: Provoziert, unprovoziert mit hohem Blutungsrisiko: 3 Monate Unprovoziert mit tiefem/mittlerem Blutungsrisiko, Krebs: Langzeit-AK VHF: Indikation für AK abhängig von Embolierisiko: CHADS 2 =0 Punkte keine AK (primär auch kein ASS!) CHADS 2 1 Punkt AK DOACs mindestens so gut wie VKA (weniger Hirnblutungen) CAVE: Triple-Therapie: so kurz wie nötig! 21

22 DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT 22

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