Wenn der MDK prüft... Bedeutung der Dokumentationsqualität

Transkript

1 Wenn der MDK prüft... Bedeutung der Dokumentationsqualität 11. Fachtagung des Fachverbandes für Dokumentation und Informationsmanagement in der Medizin (DVMD) Hannover, den 17. Februar 2011 Dr. Annette Busley, MDS

2 Kurze Vorstellung 2

3 MDS und MDK Aufgaben des MDS: Beratung des GKV-SV in medizinischen und pflegefachlichen Fragen. Koordinierung und Förderung der Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste in medizinischen und organisatorischen Fragen. 3

4 MDS und MDK Die MDK: Arbeitsgemeinschaften der Landesverbände der Krankenkassen nach 278 SGB V 15 MDK (zusätzlich: SMD (Knappschaft) und Medizinischer Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (Bahnbetriebs-BKK)) 7300 Mitarbeiter, davon 2100 Ärzte 170 Beratungsstellen Etat ca. 540 Mio. Euro (finanziert hälftig durch GKV und Pflegeversicherung) 4

5 MDS und MDK Aufgaben der MDK (in der GKV): 1% 1% 2% Quelle: MDS % 25% 18% 2% 7% 36% 5

6 Ein paar Zahlen 6

7 Einzelfallprüfung Einzelfallgutachten der Medizinischen Dienste Quelle: MDS 2010 Medizinische Voraussetzungen Stationäre der Leistungsgewährung Behandlungs Rechnungs nicht erfüllt Fälle Prüfungen Anzahl in v.h , , * , ,6 *davon ca. 15,7 Mio GKV 7

8 Einzelfallprüfung Einzelfallgutachten der Medizinischen Dienste Von den 2,2 Millionen Gutachten aus 2008 wurden 17,6% im Rahmen von Akteneinsicht vor Ort im Krankenhaus erstellt. Die Arbeitsweise der MDK ist hier regional sehr unterschiedlich. Etwa 10% waren Widerspruchsgutachten. Ca. 40% der Gutachten sind Kurzgutachten im Sinne der SFB (Sozialmedizinischen Fallberatung). 8

9 Einzelfallprüfung Zahlen der Krankenhausseite (Frühjahrsumfrage 2009 von medinfoweb) Prüfquote durchschnittlich 11,1% (+ 0,8%). Keine Prüfung nach 17c KHG. 41% der MDK-Prüfungen zu Gunsten der Kostenträger. Durchschnittliche Rechnungskürzung pro geprüftem Fall EUR 440,- 9

10 Einzelfallprüfung Hochrechnung I 17 Mio. Krankenhausfälle x 11% Prüfquote = 1,9 Mio. geprüfter Fälle x 440,- EUR durchschnittliche Rechnungskürzung = 836 Mio. EUR Geldrückfluss an die Kassen 10

11 Einzelfallprüfung Hochrechnung II 17 Mio. Krankenhausfälle x 11% Prüfquote = 1,9 Mio. geprüfter Fälle x 60% Prüfungen ohne Veränderung des Rechnungswertes = 1,14 Mio. Fälle x 300,- EUR Aufwandspauschale = 342 Mio. EUR Erstattung an Krankenhäuser (836 Mio. 342 Mio., verbleiben 494 Mio. EUR) 11

12 Jede Menge Ärgernisse jede Menge Polemik... 12

13 13

14 Ärgernisse Ja, es gibt Krankenkassen, die veranlassen viele Rechnungsprüfungen. Ja, manche Beanstandungen lassen sich nicht nachvollziehen. Ja, es gibt MDK-Gutachten, die nicht nachvollziehbar sind. Ja, es gibt Kliniken, bei denen der MDK oft Gründe für die Beanstandung der Rechnungen feststellt. Ja, es gibt von den Tatsachen des Falles abweichende Kodierungen, die abenteuerlich wirken. 14

15 Emotionslose Feststellungen 15

16 Feststellung Es ist gesetzlich geregelt ( 17c KHG Abs. 1), dass die Krankenhausträger für die ordnungsgemäße Abrechnung von Behandlungen verantwortlich sind. Ebenso ist es gesetzlich geregelt ( 17c KHG Abs. 2 sowie 275 Abs. 1 und 1c SGB V), dass die Krankenkassen verpflichtet sind, dies durch Einschaltung der Medizinischen Dienste zu prüfen. 16

17 Feststellung Sowohl Krankenhäuser, als auch Krankenkassen agieren als Wirtschaftsunternehmen in wettbewerblichem Umfeld. Die Nutzung vorhandener Handlungsoptionen zur Sicherung des eigenen wirtschaftlichen Bestandes ist nachzuvollziehen. 17

18 Feststellung Konsentierte Intention bei Einführung der Fallpauschalenvergütung war es, das Geld der Leistung folgen zu lassen und zwar punktgenau. Weder Krankenkassen noch konkurrierende Krankenhäuser können eine Akzeptanz für die Erzielung ungerechtfertigter Erlöse haben. 18

19 Feststellung Das deutsche System der leistungsorientierten pauschalierenden Vergütung setzt eine konsequente Datenvalidierung voraus. Jeder Upcodingfall reduziert theoretisch das zukünftige Fallgewicht der entsprechenden DRG. 19

20 Das MDK-Prüfverfahren 20

21 Prüfverfahren Jede MDK-Prüfung zu Krankenhausabrechnungen oder Behandlungsfehlervorwürfen findet post hoc und alleine nach Aktenlage statt. Nach 275 Abs. 5 SGB V sind die Gutachter der Medizinischen Dienste nicht berechtig, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Prüfungsgrundlage (Rechnung oder Vorwurf) liegen erst nach Beendigung der Behandlung vor. 21

22 Prüfverfahren Es bedarf keiner zusätzlichen Dokumentation zum Zwecke der Abrechnungsdokumentation für den MDK! Alle Dokumentationserfordernisse ergeben sich bereits aus Aspekten der Patientensicherheit, der Zusammenarbeit im Krankenhaus sowie des Berufs- und Haftungsrechts. 22

23 Prüfverfahren In der Praxis finden sich in Patientenakten immer wieder eine lückenhafte Dokumentation, die sich dann z.b. bei der Rechnungsprüfung nachteilig auswirkt. Probleme würden diese Dokumentationsmängel aber auch für den Arzt im Nachtdienst oder vor dem Richter im Behandlungsfehlerverfahren machen... 23

24 Prüfverfahren Beispiel: Gabe von Lenogastrim (Granocyte ) 24

25 Prüfverfahren Noch ein paar Klassiker fehlender Informationen in Patientenakten: Begründung für präoperativen Aufnahmetag im Aufnahmebefund. Dokumentation von Behandlungsgrund bei Überschreitung der OGVD. Bei Komplexbehandlungen fehlende detaillierte Beschreibung der bestehenden Defizite sowie Befundveränderungen unter Behandlung. 25

26 Prüfverfahren Allgemeine Probleme: Schlechte Lesbarkeit (bis hin zur Unleserlichkeit) von handschriftlicher Dokumentation. Insbesondere die ärztliche Dokumentation ist lückenhaft ( Die wertvollsten Informationen zum Zustand des Patienten finden sich in der Pflegedokumentation! ). Schlechte Darlegung des Aufnahmegrundes in Akte und Arztbrief (... Vorgeschichte und Aufnahmesituation dürfen wir als bekannt voraussetzen. ). 26

27 Prüfverfahren Und bitte nie so etwas: 27

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 28