F_PB7.5_ Seite: 1/8 Stand: 08/2015. Daten zum Pflegedienst. Name. Straße. PLZ/Ort. Institutionskennzeichen (IK) 1. Telefon. Fax.

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1 Seite: 1/8 Daten zum Pflegedienst Name Straße PLZ/Ort Institutionskennzeichen (IK) 1. Telefon Fax E Mail Internet Adresse Träger/Inhaber (Name, Anschrift) ggf. Stempel Trägerart privat freigemeinnützig öffentlich ggf. Verband nicht zu ermitteln Datum In Kraft Treten Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme des Pflegedienstes Verantw. PFK Name 2.

2 Seite: 2/8 Daten zum Pflegedienst Stellv. verantw. PFK Name 3. PFK (gemeldet an die Krankenkasse) mit Qualifikation & Stundenumfang pro Woche 4. PFK (gemeldet an die Krankenkasse) mit Qualifikation & Stundenumfang pro Woche ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor Ansprechpartner Transparenzdatensatz E Mail: Telefon: Fax: Datum letzte Prüfung durch den MDK Prüfungen durch andere Institutionen Gesundheitsamt, Datum: sonstige, Datum: Prüfung nach anerkanntem Prüfverfahren Datum: Art:

3 Seite: 3/8 Jeder Versicherte wird nur einmal gezählt (entsprechend der Vorgaben). Stellen Sie uns bitte eine Liste zur Verfügung, die sich aus den Versicherten mit ausschließlich SGB XI Leistungen und Kombinationsleistung (SGB XI und SGB V) zusammensetzt. Wir benötigen dazu die namentliche Aufstellung der Versicherten (alphabetisch sortiert) mit entsprechender Pflegestufe. Es sind nur Versicherte in die Tabellen aufzunehmen, die zum Zeitpunkt der Qualitätsprüfung versorgt werden. Personen, die sich in Kurzzeitpflegeeinrichtungen oder im Krankenhaus befinden, bleiben unberücksichtigt. ausschließlich SGB XI: nur Versicherte mit Pflegestufe 1 bis 3 und Leistungen der LK 1 16a und LK 30 (auch privat Versicherte) keine Beratungsgespräche nach 37 Abs. 3 SGB XI (LK 17) keine Versicherten mit Leistungen der Behandlungspflege nach SGB V ausschließlich SGB V: nur Versicherte mit Leistungen der Behandlungspflege nach SGB V (unabhängig von der Pflegestufe) keine Leistungen der LK 1 20 und LK 30 SGB XI und V: nur Versicherte mit Pflegestufe 1 bis 3 und Leistungen der LK 1 16a/LK 30 und der Behandlungspflege nach SGB V (auch privat Versicherte) keine Beratungsgespräche nach 37 Abs. 3 SGB XI (LK 17) Sonstige: Pflegeleistungen der LK 1 16a und LK 30 ohne Pflegestufe Hauswirtschaft (ausschließlich Privatzahler) Versicherte, die ausschließlich zusätzliche Betreuungsleistungen nach 45 b SGB XI erhalten Versicherte, die ausschließlich Leistungen über die Berufsgenossenschaften erhalten keine Beratungsgespräche nach 37 Abs. 3 SGB XI (LK 17) Versicherte, die ausschließlich Verhinderungspflege erhalten

4 Seite: 4/8 Darstellung der Versorgungssituation: versorgte Personen davon ggf. nach Schwerpunkt Versorgte gesamt davon Leistungsempfänger nach: ausschließlich ausschließlich SGB XI SGB V SGB XI und SGB V Sonstige versorgte Personen Summe der Versicherten nach SGB XI und Kombinationsleistung (SGB XI und V) davon Pflegestufe I davon Pflegestufe II davon Pflegestufe III + Härtefälle Nach Angabe des Pflegedienstes Anzahl Pflegebedürftige mit: Wachkoma Beatmungspflicht Dekubitus Blasenkatheter PEG Sonden Fixierung Kontraktur vollständiger Immobilität Tracheostoma MRSA Diabetes mellitus

5 Seite: 5/8 Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? Ja Nein Wenn ja, welcher? Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Ja Nein Wenn ja, welche? Kooperationspartner/Anbieter (Name und Standort) Grundpflege Behandlungspflege hauswirtschaftliche Versorgung Rufbereitschaft Nachtdienst

6 Seite: 6/8 Checkliste über vorzulegende Unterlagen während der ambulanten Qualitätsprüfung (Regelprüfung) Im Rahmen Ihrer Pflicht zur Mitwirkung an Qualitätsprüfungen nach 114 SGB XI (Grundlagen: 112 Abs. 2 SGB XI, Rahmenverträge für ambulante Pflegeeinrichtungen nach 75 SGB XI) bitten wir um Vorlage nachfolgend aufgeführter Unterlagen. Bitte legen Sie die benannten Unterlagen zum Tag der Qualitätsprüfung vor. Im Nachgang eingereichte Unterlagen können nicht mehr berücksichtigt werden. 1. Unterlagen zur Qualitätsprüfung erforderliche Unterlagen Regelungen/Nachweise zum Datenschutz (Erklärung der Mitarbeiter zur Einhaltung des Datenschutzes) Unterlagen (z. B. Kostenvoranschlagsmuster, Regelungen zur Erstellung von Kostenvoranschlägen) die belegen, dass regelhaft Kostenvoranschläge erstellt werden Stellenbeschreibung oder vergleichbare Regelung der Verantwortungsbereiche der leitenden Pflegefachkraft Stellenbeschreibung oder vergleichbare Regelung der Verantwortungsbereiche der Mitarbeiter der Hauswirtschaft Regelungen zur Bezugspflege Nachweise der Überprüfung oder Anleitung der PHK durch PFK (z. B. mitarbeiterbezogene Pflegevisiten, Einarbeitungsnachweise) Nachweise zur ständigen Erreichbarkeit des Pflegedienstes (z. B. Regelungen zur Rufbereitschaft) Einrichtungsinterne Standards (Expertenstandards) zum/zur Fortbildungsplan Dekubitusprophylaxe pflegerischen Schmerzmanagement Sturzprophylaxe Kontinenzförderung Umgang mit chronischen Wunden Nachweise Informationsweitergabe, Übergabe Nachweise über Dienstbesprechungen Regelungen zum Umgang mit personenbezogenen Notfällen Schulungsnachweise der Mitarbeiter zur Ersten Hilfe im Verlauf der QP vorzulegen

7 Seite: 7/8 Regelungen zum Umgang mit Beschwerden Innerbetriebliche Verfahrensanweisungen zur/zum Desinfektion/Umgang mit Sterilgut Reinigung/Ver und Entsorgung kontagiöser oder kontaminierter Gegenstände Regelungen zum Umgang mit MRSA Nachweise zur Überprüfung der Verfahrensanweisungen zur Hygiene (z. B. Hygienebegehungen, Hygienevisiten ) Nachweise zur Bekanntgabe der Verfahrensanweisungen zur Hygiene (z. B. Unterweisungen, Hygienebelehrungen ) Unterlagen (z. B. den aktuellen Rahmenhygieneplan, Richtlinien des RKI) die belegen, dass folgende Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI im Pflegedienst bekannt sind: Empfehlungen zur Händehygiene Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle Katheterassoziierter Harnwegsinfektionen Empfehlungen zur Prävention der nosokomialen Pneumonie Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen vollständige Pflegesituation der einbezogenen Pflegebedürftigen 2. Unterlagen zur Abrechnungsprüfung Verträge Versorgungsvertrag des Pflegedienstes nach 72 SGB XI /Strukturerhebungsbogen Vergütungsvereinbarungen nach 89 SGB XI Verträge nach 132a Abs. 2 SGB V einschließlich Anlagen/Vergütungsvereinbarungen zu Beginn der QP vorzulegen Versichertenbezogene Unterlagen für die letzten 12 Monate ggf versichertenspezifische Einzelverträge nach SGB V Pflegevertrag einschließlich der im o. g. Zeitraum geänderten Leistungsinhalte (Anlagen) Kostenvoranschlag Pflegedokumentation Verordnungen für häusliche Krankenpflege nach 37 Abs. 1, 1a und Abs. zu Beginn der QP vorzulegen

8 Seite: 8/8 2 SGB V Genehmigungen der Krankenkasse Durchführungsnachweise / Leistungsnachweise Rechnungen Pflegekasse (SGB XI) und Krankenkasse (SGB V) Organisationsbezogen Aufstellung aller Mitarbeiter mit Name, Qualifikation, Beschäftigungsumfang, die im letzten Jahr im Pflegedienst tätig waren Handzeichenliste aller Mitarbeiter (Pflege, Hauswirtschaft, Betreuung), die im letzten Jahr im Pflegedienst tätig waren Berufsurkunden / Qualifikationsnachweise für alle Mitarbeiter (Pflege, Hauswirtschaft, Betreuung), die im letzten Jahr im Pflegedienst tätig waren Dienstpläne der letzten 12 Monate Einsatz oder Tourenplan der letzten 12 Monate Stundennachweise gem. Arbeitszeitgesetz der letzten 12 Monate für alle Mitarbeiter, die im letzten Jahr im Pflegedienst tätig waren Arbeitsverträge/ Mitarbeiterlisten mit Stellenanteilen Stellenbeschreibungen zu Beginn der QP vorzulegen 3. darüber hinaus erforderliche Unterlagen Ort/Datum Stempel des Pflegedienstes/ Unterschrift des Vertreters