DKG intensiv: Krankenhausabrechnungen im Fokus

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1 DKG intensiv: Krankenhausabrechnungen im Fokus Einleitung des Prüfverfahrens und leistungsrechtliche Entscheidung Berlin, den 11. Oktober 2011 BARMER GEK Hauptverwaltung Wuppertal Dipl.-Kfm. Frank Borchardt Sachgebietsleiter Krankenhausabrechnung

2 Agenda Auftrag der GKV Barmer GEK Zahlen Daten Fakten 2010 Ablauf der Rechnungsprüfung Aufwandspauschale gem. 275 SGB V Resümee und Perspektive Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 2

3 Auftrag der GKV Versicherte erhalten Leistungen der GKV als Sachleistung ( 2 SGB V) Bei der Leistungsgewährung haben Krankenkassen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten ( 12 SGB V) Krankenkassen haben in gesetzlich bestimmten Fällen die Verpflichtung, bei Erbringung von Leistungen (Vorauss., Art und Umfang) sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen ( 275 SGB V) Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 3

4 Auftrag der GKV Bei Krankenhausbehandlungen ist eine Prüfung zeitnah durchzuführen. Die Prüfung (..) ist spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. ( 275 SGB V) Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 4

5 Zielsetzung der GKV Sicherstellung einer zukunftsfähigen, qualitativ hochwertigen Versorgung für alle Versicherten einer wirtschaftlichen Versorgung inkl. einer leistungsgerechten Vergütung der Beitragssätze / Vermeidung von Zusatzbeiträgen Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 5

6 Barmer GEK Zahlen, Daten, Fakten 2010 Fallzahl KH: Ausgaben KH: ca. 2 Mio. Patienten ca. 6,8 Mrd. Euro Prüfquote: 10 % Ergebnis: jeder 2. Fall ist fehlabgerechnet Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 6

7 Rechnungsprüfung selbstverständliche und gute betriebswirtschaftliche Praxis Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 7

8 BARMER GEK - Ablauf der Rechnungsprüfung Dezentrale Bearbeitung an 79 Standorten Zielorientierte Abrechnungsprüfung kein Gießkannenprinzip Software-unterstützte Krankenhaussachbearbeitung Qualifizierte Mitarbeiter (z.b. Krankenschwestern, KdA, MedCo) 3-stufige professionelle Rechnungsprüfung Formal (z.b. KH-Daten, Fallzusammenführung) Inhaltlich (z.b. Nebendiagnosen, Operationen) Individuell (z.b. regionale Fallbesprechungen) Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 8

9 BARMER GEK - Ablauf der Rechnungsprüfung Vorfeldprüfung Leistungsrecht (noch vor Aufnahme im KH) Vorprüfsoftware (VPS) Dateninhalte nach 301 SGB V Versicherungsrechtliche Prüfung (Versicherte der Kasse) Aufnahmeanzeige Prüfung auf Notwendigkeit Verlängerungsanzeige Prüfung auf Notwendigkeit Entlassanzeige Individualprüfung (Datenkonformität) Rechnungsprüfung Formal, inhaltlich, individuell Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 9

10 Formale Rechnungsprüfung z.b. Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) Sicherstellung einer einheitlichen Kodierqualität Sicherstellung einer sachgerechten Kalkulation Einheitliche Abbildung des Krankheits- und Leistungsspektrums Einheitliche Abbildung vergleichbarer Krankenhausfälle Aber: trotz jährlicher Überarbeitung mit Klarstellungen zu mehr Eindeutigkeit bleiben Interpretationsspielräume mit unterschiedlichen Auslegungsmöglichkeiten bestehen Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 10

11 Inhaltliche Rechnungsprüfung z.b. Tausch von Haupt- und Nebendiagnose Patient mit Herzrhythmusstörungen und zerebrovaskulärer Begleiterkrankung wird zur Erstimplantation eines Herzschrittmachers im Krankenhaus stationär aufgenommen Diagnosen: Chronisches Vorhofflimmern: ICD-Kode I48.11 Stenose der Arteria carotis: ICD-Kode I65.2 Therapie: Implantation eines HSM: OPS-Kode Finanzierung: Ermittlung einer Fallpauschale (DRG) mittels Grouper, Abrechnung im DA-Verfahren Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 11

12 Inhaltliche Rechnungsprüfung z.b. Tausch von Haupt- und Nebendiagnose Unter Verwendung der Hauptdiagnose I65.2, der Nebendiagnose I48.11 und des OPS-Kodes im Grouper wird die DRG B12Z erreicht. Erlös für die Implantation des HSM: 8.391,60 Euro Hinweis: BFW Euro, 5 Tage VWD, 60 jähriger Patient Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 12

13 Inhaltliche Rechnungsprüfung z.b. Tausch von Haupt- und Nebendiagnose Unter Verwendung der Hauptdiagnose I48.11, der Nebendiagnose I65.2 und des OPS-Kodes im Grouper wird die DRG F12H erreicht. Erlös für die Implantation des HSM: 4.737,60 Euro Hinweis: BFW Euro, 5 Tage VWD, 60 jähriger Patient Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 13

14 Inhaltliche Rechnungsprüfung z.b. Tausch von Haupt- und Nebendiagnose Prüfergebnis: Dem Patient wird wegen chronischen Vorhofflimmerns ein HSM implantiert. Die begleitende Karotisstenose wird medikamentös behandelt. Das KH kodierte versehentlich als Hauptdiagnose ICD I65.2. Korrekte Hauptdiagnose ist allerdings ICD I Durch Tausch von Haupt- und Nebendiagnose wird eine höher bewertete Fallpauschale erreicht. Dadurch steigt der Erlös von 4.737,60 auf 8.391,60 Euro. Die Differenz beträgt Euro Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 14

15 Individuelle Rechnungsprüfung Partnerschaftlicher Austausch : fachlich fundierte Gespräche zwischen den Beteiligten Fallkonferenzen zur Klärung divergierender Interpretationen (z.b. Kodierempfehlungen, Haupt- Nebendiagnose) (Auf-)Lösung eingefahrener Verfahrenswege Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 15

16 Dimensionen der Rechnungsprüfung Top Prüfgründe sekundäre Fehlbelegung Prüfung UGVD - Abschlag gem. DRG-Katalog wg. Unterschreiten der UGVD Alternativgrouping - Tauschen von Haupt- und Nebendiagnosen Kodieränderungen - Prüfung auf Änderung von Diagnosen und Prozeduren sekundäre Fehlbelegung Prüfung OGVD - Prüfung VWD bei Überschreitung der OGVD primäre Fehlbelegung - Umdeutung stationäre KHB in ambulante Behandlung Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 16

17 Dimensionen der Rechnungsprüfung Top Prüfgründe formale Zu- und Abschläge - formelle Prüfung (ohne MDK), z.b. fehlende Abschläge Fallzusammenführung - Zusammenführung mehrerer KHB gem. Abrechnungsbestimmungen Zusatzentgelte - Falschabrechnungen von ZE und NUB Entgelt nicht vereinbart - Entgelte, die i.r.d. Budgetverhandlung nicht vereinbart wurden sekundäre Fehlbelegung BPflV - Prüfung der VWD gem. BPflV (keine DRG-Fälle) Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 17

18 Komplexität des G-DRG-Systems nimmt zu Grund für Fehlabrechnungen? DRG insgesamt Anlage 1 Teil a davon Anlage 3a Anlage 3b und Anlage 1 Teil c Belegabteilung ) enthalten sind 2 ausschl. teilstationäre DRGs Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 18

19 Komplexität des G-DRG-Systems nimmt zu Grund für Fehlabrechnungen? Beispiel: Entwicklung der OPS-Kodes für Komplex-Behandlungen* , 8-551, , , , , , , 8-919, 8-91b, 8-91c, , , 8-973, , , , 8-977, 8-978, 8-97a, 8-97b, 8-97c, 8-97d, 8-97e, , , , , , , , , , , 8-98a.-, 8-98b.-, 8-98d.-, , , , 9-40? *in Anlehnung an Vortrag Dr.Dirschedl /DRG-Forum 2010 Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 19

20 Komplexität des G-DRG-Systems nimmt zu und perspektivisch? Demographie forciert Komplexität Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 20

21 Über zwei Drittel der KH-Patienten sind über 60 Jahre alt Krankenhausfälle nach Alter und Geschlecht 2010 Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 21

22 Zunahme ausgewählter Krankheiten Quelle: Studie des IGSF Morbiditätsprognose 2050, 2009 Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 22

23 Aufwandspauschale gem. 275 SGB V Die Krankenkassen müssen alles daran setzen, professioneller mit dem Fallpauschalensystem umzugehen und die Kosten stärker als bisher zu kontrollieren Dr. Rainer Daubenbüchel (ehem. Präsident des BVA) Quelle: BVA: Presseerklärung Krankenkassen müssen die Kontrolle der Krankenhausabrechnungen deutlich verbessern Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 23

24 Aufwandspauschale gem. 275 SGB V Krankenkassen sind in der Pflicht, fehlabgerechnete KH-Behandlungen aufzudecken und zu überprüfen (MDK) Problem: Im Falle einer Prüfung, die zu keiner Rechnungskorrektur zugunsten der Krankenkasse führt, hat die Kasse eine Aufwandspauschale ( Strafzoll ) von 300 Euro an den Leistungserbringer zu zahlen KH zahlen grds. keine Pauschale KK haben aber auch Aufwände gleich lange Spieße?! Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 24

25 Aufwandspauschale gem. 275 SGB V Paradoxon: Beispiel: Dies gilt auch für Fälle, in denen der Rechnungsbetrag nach Prüfung unverändert bleibt Fehlerhafte KH-Rechnung (falsche HD) Richtigstellung durch Kasse nach MDK (andere HD) Abrechnungsbetrag bleibt aber identisch nach dem Wortlaut des Gesetzes würde ein Strafzoll ausgelöst, obwohl die fehlerhafte KH-Abrechnung die Kasse zur Prüfung veranlasst hat! Klärung im Klageverfahren - BARMER GEK obsiegt vor dem BSG Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 25

26 BSG Urteil B1 KR 1/10R vom KH-Fall aus Mai 2007 KH übermittelt falsche Daten (falsche HD) Kasse leitet MDK-Prüfung aufgrund unplausibler HD ein KH fordert dennoch Aufwandspauschale BSG-Rechtsprechung bestätigt, dass nicht jede MDK-Prüfung, die nicht zur Verminderung der Abrechnung führt, Aufwandspauschale auslöst: da Kasse durch fehlerhafte Abrechnung zur Prüfung animiert wird da Verstoß gegen 301 SGB V vorliegt da Fehlabrechnung nicht honoriert werden soll Kein Strafzoll bei fehlerhafter KH-Abrechnung Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 26

27 Kleine Fehler mit großen Folgen Fehlende Anreize für ein korrektes Abrechnungsverhalten Schwächen im System und hohe Komplexität Ehrliche Anreize schaffen und Ungleichbehandlung beseitigen Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 27

28 Gutachten Krankenhausabrechnung Prof. Kölbel, Bielefeld lückenhafte Kontrollstruktur, die zudem für die entdeckten Abrechnungsfehler keinerlei Sanktionen auslöst... kann man das Umfeld, in dem das Abrechnungsverhalten der Kliniken stattfindet, als deliktsförderliche Tatgelegenheitsstruktur beschreiben dies bedeutet, dass einige der oben genannten Abrechnungsfehler (namentlich: die nachlässigkeitsbedingten und intentionalen Falschabrechnungen) durch die eingeschränkte Wahrscheinlichkeit ihrer Entdeckung und vor allem durch ihre (nahezu garantierte) Nachteilslosigkeit gefördert werden Nach kriminologischer Erfahrung steigt unter solchen situativen Bedingungen folglich das Risiko, dass sich Regelwidrigkeiten ereignen. Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 28

29 Resümee Gesetzlicher Auftrag zur Rechnungsprüfung Konzeption/Komplexität des DRG-Systems führt zu Fehlabrechnungen Vorschriften und Abrechnungsbestimmungen sind nicht abschließend definiert - es bleiben Interpretationsspielräume Das Abrechnungssystem begünstigt unsachgemäße Abrechnungen und bietet keine Anreize für richtige Krankenhausabrechnungen (Bundesrechnungshof 11/2009) Krankenkassen werden bei der Überprüfung von Abrechnungen per Gesetz schlechter gestellt - Strafzoll gilt nur für Krankenkassen - obwohl diese auch Verwaltungsaufwände haben KH-Rechnungsprüfung gehört zum lernenden DRG-System und führt zur sachgerechten Vergütung von Krankenhausleistungen Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 29

30 Position BARMER GEK Versachlichung der Situation unerlässlich Fachlicher Austausch sinnvoll Partnerschaftlicher Dialog erwünscht Vorurteilsloses Vorgehen der Beteiligten hilfreich Steigerung der Akzeptanz des gesetzlichen Auftrages der KK auf Seiten der KH wünschenswert Miteinander statt gegeneinander Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 30

31 Perspektive Gemeinsame Entwicklung und Konsentierung von Kodierleitfäden durch Ärzte/innen des MDK und der Fachgesellschaften Gemeinsame Regelungen der Spitzenverbände zur Entbürokratisierung, wie z.b. vorgerichtliche Konfliktlösungen mittels Mediatoren (gleichzeitig Entlastung Sozialgerichte) Aufruf der BARMER GEK zu mehr Vertrauen: Partnerschaftlicher Dialog zwischen BARMER GEK Klinik z.b. analog Beratung und Begleitung im DA-Verfahren Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 31

32 Freundliche Grüße aus Wuppertal Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 32

33 BACKUP Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 33

34 Die gefundenen Auffälligkeiten werden durch ein Probe- Grouping nach Ergänzung der mutmaßlich fehlenden Diagnosen- oder Prozedurenkodes auf Ihre Erlösrelevanz hin überprüft. Konstellationen mit möglicherweise unvollständiger Kodierung ohne Einfluss auf den Erlös können so von vornherein vom zeitaufwändigen Prozess der Aktenprüfung ausgeschlossen werden. Dabei wird untersucht, ob bekannte chronische Krankheiten und Probleme, die üblicherweise in jedem Aufenthalt Behandlungsaufwand verursachen, bei der Kodierung übersehen wurden. Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 34

35 Auszug Homepage InterNova GmbH Kodierqualität Analyst Mit Hilfe des Kodierqualität Analysten wird das Krankenhaus in die Lage versetzt, die Auswirkungen der eigenen Kodiergewohnheiten im Vergleich zu beurteilen und wenn nötig, Maßnahmen zur Optimierung einzuleiten. Sie können die Kodierqualität beispielsweise nach Kennzahlen bezüglich Diagnosen, Prozeduren oder der Komplexität (CC und PCCL) analysieren. Verschiedene Trend-Diagramme bieten eine übersichtliche Darstellung der Kodierung von CC- Diagnosen oder Prozeduren in Abhängigkeit vom Alter der Patienten oder als Zeitraumübersicht. Dipl.-Kfm. Frank Borchardt - BARMER GEK Hauptverwaltung Berlin, den Seite 35