Affektive Störungen II

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1 Affektive Störungen II Therapie depressiver Syndrome Bipolar affektive Störung: Klinik und Epidemiologie Therapie bipolarer Depression Therapie manischer Syndrome Rezidivprophylaxe bei bipolarer Störung

2 Depression erhöht das Risiko für neuerliche Depression Sensitisierung durch Stress und Episoden: Post, Am J Psychiatry, 1992

3 Haben Sie Hochphasen - oder nicht?

4 Manische Symptome nach ICD10 Mindestens drei Merkmale über eine Woche: 1. Gesteigerte Aktivität oder motorische Ruhelosigkeit 2. Gesteigerte Gesprächigkeit (Rededrang) 3. Ideenflucht oder Gefühl von Gedankenrasen 4. Verlust sozialer Hemmungen / Unangemessenes Verhalten 5. Vermindertes Schlafbedürfnis 6. Überhöhte Selbsteinschätzung bis Größenwahn 7. Ablenkbarkeit, Sprunghafte Pläne und Aktivitäten 8. Tollkühnes und leichtsinniges Verhalten ohne die Risiken zu erkennen 9. Gesteigerte Libido oder sexuelle Taktlosigkeit

5 Klinisch relevante Typen bipolarer Störung Bipolar I: mind. 1 Manie Bipolar II: mind. 1 Hypomanie und depressive Episoden Rapid cycling: mindestens 4 Episoden in einem Jahr gemischte Episode: gemeinsames Vorkommen depressiver und manischer Syndrome

6 Bipolare Störung Probleme bei der Diagnose Manisches Syndrom Hypomane Episode Gemischte Episode eindeutige Diagnose wird häufig übersehen wird häufig nicht als bipolar erkannt Depressive Episode unipolar oder bipolar?

7 Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen! Unipolar oder bipolar? Eher bipolar I Depression ( 5 Kriterien) Symptome: Hypersomnie Hyperphagie / Gewichtszunahme Andere atypisch-depressive Symptome Psychomotorische Hemmung Psychotische Symptome o. pathologisches Schulderleben Stimmungslabilität Verlauf: früher Beginn (< 25 Jahre) Häufige Episoden ( 5) Familienanamnese: Positiv für bipolare Störung Eher unipolare Depression ( 4 Kriterien) Symptome: Einschlafstörung / reduzierter Schlaf Appetit- oder Gewichtsverlust Normale / erhöhte Aktivität Körperliche Beschwerden Verlauf: Später Beginn (> 25 Jahre) Dauer aktueller Episode (> 6 Monate) Familienanamnese: negativ für bipolare Störung Mitchell et al., 2008, Bipolar Disorder

8 Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen! The Rule of 3 Hinting at Soft Bipolarity (NOS) in a Clinically Depressed Person Mindestens drei: Depressive Episoden Gescheiterte Ehen Gescheiterte Antidepressiva-Versuche Unterschiedliche Berufe Erstgrad-Angehörige (oder Generationen) mit affektiver Störung Bereiche der Vormacht in der Familie Missbrauchte Substanzen Impulsive Verhaltensweisen (Spielen, Autorennen, Sexualität etc.) Gleichzeitige Verabredungen Gleichzeitige Jobs Sprachen (gilt nur für U.S. Bürger) Triade zurückliegender Diagnosen histrionischer, psychopathischer und Borderline-Persönlichkeitsstörung. Triade von rotem Auto, Krawatte oder Gürtel (the red sign ) Akiskal HS. J Affect Disord. 2005;84:

9 Gemischte Episode: Sonderfälle Gleichzeitig Kriterien für Manie und Depression (1 Woche) Meist: dysphorische Manie oder agitierte Depression Schwerer Verlauf, höhere Suizidrate, früher Beginn, Substanzmißbrauch Risiko: eher Frauen Gedrückte Stimmung, Gesteigerter Antrieb, Gereiztheit, Aggressivität Rapid cycling: Mehr als 4 Episoden im Jahr Cycling meist: Depression - Hypomanie Erhöhtes Risiko: Frauen, Hypothyreose, Antidepressiva Substanz-induzierte Manie: Glucocorticoide, Stimulantien, Drogen, Anticholinergika... Organisch-bedingte Manie: Zerebrovaskuläre Störungen ED (Rechtshirnige) Anfälle Tumore Infektionen, metabolisch-endokrine Störungen...

10 Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen! Was ist eine gemischte Episode? Gemischte Episode Dysphore Manie Depressiv gemischter Zustand 1 Manie Klare MANIE Klare MANIE 2+ man. Symptome Depression Klare DEPRESSION 2+ depressive Symptome Klare DEPRESSION 1. Benazzi F. Psychiatry Res. 2004;127: Maj M, et al. Am J Psychiatry. 2003;160: Akiskal HS, et al. J Affect Disord. 2005;85: Agitierte Depression? 2,3

11 Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen! Spektrumsdiagnose! Bipolar I 1 Woche Bipolar II 4 Tage Bipolar NNB < 4 Tage Bipolar III Antidepressiva-induzierte Hypomanie Adapted from Akiskal HS, Pinto O. Psychiatr Clin North Am. 1999;22:

12 Verteilung der Episodenhäufigkeit/Jahr 120 Häufigkeit bipolarer Episoden 100 Anzahl der Pat Geschlecht Männer Frauen Gesamtzahl der Episoden/Jahr nach DSM-IV Kupka RW et al. J.Clin. Psych.

13 Sichere und wirksame antidepressive Therapie! Das überwiegende Problem ist Depression! asymptomatisch 53% Bipolar I symptomatisch 47% depressiv 67% manisch/ hypomanisch 20% gemischt 13% asymptomatisch 46% Bipolar II symptomatisch 54% depressiv 94% hypomanisch 2% gemischt 4% Judd et al. Archives of General Psychiatry; 2002; 2003

14 Typischer Verlauf der Diagnosestellung einer bipolaren Störung Manie Erste psychiatrische Diagnose Definitive Diagnose: Bipolare Störung Jahre Depression Erste Symptome Erste (hypo)- manische Episode

15 Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen! Komorbidität bipolarer Störung Komorbidität bei Patienten mit bipolarer Störung (n=288) ADHS Substanzmißbrauch insg. (42%) Alkohol (33%) Cannabis (16%) Stimulantien (18%) Angsterkrankungen ins. (42%) Panikstörung (20%) Soziale Phobie (16%) Erhöhtem Schweregrad der Beeinträchtigung Schlechterer Wirkung der Rezidivprophylaxe Höhere Suizidrate Schlechterer Verlauf Komorbidität erkennen! McElroy et al. Am J Psychiatry 2001;158(3): ; Tondo et al. CNS Drugs 2003;17:

16 Therapie der bipolaren Depression WFSBP 2010 CANMAT 2009 BAP 2009 DGBS 2012 A. Lamotrigin B first line A 0 B. Lithium D first line B less severe nein C. Lithium + SSRI C (Ser, Ven) D (Imi, Par, Bup) first line B SSRI/BUP > VENL/TCA D. Quetiapin A first line A B (OLZ: 0) E. Valproat B second line B less severe nein Grunze et al., 2010 World J Biol Psychiatry Yatham et al., 2009 Bipolar Disorders Goodwin et al., 2009 J Psychopharmacol DGBS / DGPPN, Bauer et al., Nervenarzt 2012

17 Therapie der bipolaren Depression Antidepressiva vs. Placebo add-on zu Stimmungsstabilisierer % STEP-BD; Sachs G et al. N Engl J Med 2007

18 Verhältnis: (Hypo)manie vs. subklinische switches Therapie der bipolaren Depression Hypomanie- vs. subklinische switches Hypomanie Manie Subklinische Hypomanien Akut- Therapie (10 Wochen) Bupropion Sertralin Venlafaxin Erhaltungs- Therapie ( 1 Jahr) Leverich GS, et al. Am J Psychiatry. 2006

19 Therapie der bipolaren Depression unipolare Depression - bipolare Depression Antidepressiva: SSRI MAO-Hemmer Bupropion Mirtazapin Agomelatin Venlafaxin / Duloxetin Trizyklika Antidepressiva: SSRI MAO-Hemmer Bupropion Mirtazapin Agomelatin Venlafaxin / Duloxetin Trizyklika Kommentar: Empfehlung Empfehlung Empfehlung?? Switch /? Switch

20 Therapie der bipolaren Depression unipolare Depression - bipolare Depression Stimmungsstabilisierer Lithium (add-on) Lamotrigin Valproinsäure Atypika Quetiapin Aripiprazol (add-on) Andere Psychotherapie Psychoedukation EKT Stimmungsstabilisierer Lithium Lamotrigin Valproinsäure Atypika Quetiapin Olanzapin + SSRI Andere Psychotherapie Psychoedukation EKT Kommentar: Empfehlung Empfehlung Second line Kommentar Empfehlung Keine Zulass g Kommentar Add-on Empfehlung TX-resistenz

21 Therapie der Manie Leitlinien WFSBP 2010 CANMAT 2009 BAP 2009 Br.Ass. Psychopharma col. Lithium A 2 first line A less severe DGBS DGPPN S3 B Valproat A 1 first line A B (auch Carb.) Li + Valproat D second step second line A second step Keine Empf. Atypikum A 1 / 2 Aripiprazol Risperidon Li/Valproat + Atypikum D second step first line A ARI, OLZ, QTP, RIS, ZIP: B first line A severe ARI, QTP: 0 OLZ, RIS: B Grunze et al., 2009 World J Biol Psychiatry Yatham et al., 2009 Bipolar Disorders Goodwin et al., 2009 J Psychopharmacol

22 Therapie der Manie Ansprechrate und Studienabbruch Smith et al., Bipolar Disorder 2007

23 Therapie der Manie Ansprechrate und Studienabbruch Smith et al., Bipolar Disorder 2007

24 Therapie der Manie SGA und Stimmungsstabilisierer! Mittlere ( SE) Änderung des YMRS-Gesamtscores vom Ausgangswert (LOCF) Wochen * * ** * Lithium/Valproat + Plazebo (n=130) ** ** Lithium/Valproat + Aripiprazol, mittlere Dosis 19,0 mg/tag (n=247) *p < 0,05; ** p < 0,01 vs. Plazebo. (LOCF-Analyse, Wirksamkeitskollektiv); Mittlerer Ausgangswert des YMRS- Gesamtscores: Plazebo, 22,7; Aripiprazol 23,1; YMRS=Young Mania Rating Scale. Vieta et al., Am J Psychiatry 2008

25 Therapie der Manie Konventionelle Antipsychotika: Depressions-switch Stimmungsstabilisierer + Perphenazin N=19 N=18 Stimmungsstabilisierer + 6 Monate Stimmungsstabilisierer Perphenazin relapse N = 4 N = 0 depression 9.2 ± ± 2.7 final HAMD Zarate et al., Am J Psychiatry 2004

26 Therapie der Manie EPMS: Antipsychotika-induzierte Dystonie % mit Dystonie N = 135 N = 46 Patienten mit bipolarer Störung haben fünfmal höheres Risiko für EPS als Patienten mit Schizophrenie 0 Schizophrenie Manie Nasrallah HA, et al. Am J Psychiatry. 1988

27 Differentialindikation Lithium / Valproat Lithium Heitere Manie klassischer Verlauf Wirklatenz Renale Elimination Schilddrüse! Ebstein Anomalie Valproinsäure Gereizte Manie Rapid cycling, mixed episode Puls-loading Hepatische Elimination Pharm. Interkaktionen 5 % Neuralrohrdefekte Anti-suizidal

28 Differentialindikation Rezidivprophylaxe Risiko (OR) für Rezidiv Beynon et al., Journal of Psychopharmacology 2009 Vieta et al., Journal of Affective Disorders 2008

29 Differentialindikation Rezidivprophylaxe Valproat vs. Lithium vs. Placebo: vorzeitige Abbrüche Divalproex (n=187) Placebo (n=94) Lithium (n=91) Rezidive (%) * 10 * 0 Jedwede Episode Manie Depression Bowden CL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2000

30 Sichere und wirksame Rezidivprophylaxe DGBS Leitlinie Empfehlungsgrad Substanz Kommentar A Lithium v.a. bei Suizidalität B Lamotrigin Nur gg. Depression 0 Monotherapie VPT / ARI / OLZ / RIS-Depot 0 MS-Kombinationstherapie QTP, ZIP, RIS (RC), Li-VPT 0 nicht empfohlen QTP

31 Zusammenfassung Diagnostik Aktiv Diagnose prüfen! Subtyp bipolarer Störung? Rapid cycling? Komorbidität? Patientenbetreuung Langfristig denken! Unipolare Depression behandeln Antidepressiva Psychotherapie Augmentations-Strategien / EKT Bipolare Depression behandeln Quetiapin Ggf. Lamotrigin oder SSRI Manie behandeln Lithium / Valproat und/oder SGA Rezidivprophylaxe Grundlage: Lithium / Valproat Depressions-dominant: Lamotrigin Manie-dominant: SGA

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Haben Sie Fragen?