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3 Der Herausgeber: Settimio Monteverde, lic. theol., MAE, dipl. Pflegefachmann FA AnaÈsthesie, leitete die Fachstelle Ethik im Seminar am Bethesda in Basel (bis Herbst 2011). Er ist Dozent an der Berner Fachhochschule im Fachbereich Gesundheit (seit Herbst 2011) sowie Lehrbeauftragter fuè r Pflege- und Gesundheitsethik an diversen Bildungseinrichtungen im deutschsprachigen Raum. Nach dem Studium der Theologie an der UniversitaÈ t Basel und der Pflegeausbildung war er 12 Jahre als Pflegefachmann in der Medizin, Chirurgie und AnaÈ sthesie taè tig sowie im Hospiz im Park (Arlesheim CH) im Bereich Seelsorge und Kommunikation. An der UniversitaÈt ZuÈ rich erlangte er den Master of Advanced Studies in Applied Ethics. Von 2003 bis 2011 war er Mitglied der Ethikkommission beider Basel. In der Zentralen Ethikkommission der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften vertritt er den Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und PflegefachmaÈ nner. Folgende Institutionen haben die herausgeberische Arbeit unterstuè tzt: Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und PflegefachmaÈnner. BethesdaBildung AG/Seminar am Bethesda

4 Settimio Monteverde (Hrsg.) Handbuch Pflegeethik Ethisch denken und handeln in den Praxisfeldern der Pflege Mit Geleitworten von Silvia KaÈ ppeli und Verena Tschudin Verlag W. Kohlhammer

5 Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Piktogramme Das Handbuch verwendet zur Hervorhebung und Verdeutlichung von Textinhalten drei Piktogramme. Sie stammen von der Künstlerin Andrea Groß (s. Autorenverzeichnis) und wurden eigens für das Handbuch als Linoldrucke gefertigt. Die Kugel symbolisiert jeweils das Ganze, das pflegerisches Denken und Handeln anstrebt: Hinweis Exkurs Praktischer Tipp 1. Auflage 2012 Alle Rechte vorbehalten 2012 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Umschlag: Gestaltungskonzept Peter Horlacher Umschlagsabbildung sowie Bilder der Hauptteile: Martin Glauser, Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart Printed in Germany ISBN E-Book-Formate: pdf: ISBN

6 Inhalt 5 Inhalt Geleitworte Silvia Käppeli Verena Tschudin Vorwort Settimio Monteverde Hinweise für die Leserinnen und Leser Settimio Monteverde I Grundlagen Das Umfeld pflegeethischer Reflexion Settimio Monteverde Abstract und Einführung Der Bezugsrahmen Pflegeethik als Antwort auf die ethische Komplexität pflegerischen Handelns Fünf Verhältnisbestimmungen der Pflegeethik Zusammenfassung und Ausblick Transferaufgaben Literatur Advanced Nursing Practice: Pflegeethische Implikationen anhand eines Fallbeispiels Ruth Schwerdt Abstract und Einführung Fallbeispiel Fallanalyse: Der Professionalisierungsbedarf zu einer Advanced Nursing Practice Das Verständnis von Pflege als Sorge: ein normatives Fundament der Advanced Nursing Practice Zusammenfassung Ausblick Transferaufgaben Literatur... 55

7 6 Inhalt 3 Entscheidungen Pflegender zwischen Expertise, Patientenselbstbestimmung und Fürsorge Monika Bobbert Abstract Einleitung Das Autonomierecht von Patienten: vier Entfaltungen Handlungsbereiche professioneller Pflege und das Autonomierecht Entscheidungs- und Handlungsmöglichkeiten der Pflegenden Ausblick Transferaufgaben Literatur Interdisziplinäre Kooperation zwischen Ethik und Recht. 74 Pierre-André Wagner Einführung Über das Doctor-Nurse-Game hinaus Irrtümer und Stereotypen mit Gesetzeskraft Just a Nurse? Zwei Herren an Bord Bekannte und unbekannte Variablen (Known unknowns and unknown unknowns) Angst vor der eigenen Courage Ausblick: Anerkennung und Patientenorientierung Transferaufgaben Literatur II Handlungsfelder Pflegeethik als kritische Institutionenethik Marion Großklaus-Seidel Abstract Einführung und Problemstellung Pflegeethik als Orientierungsrahmen für das Handeln in Organisationen Der Umgang mit Werten in einer Organisation und der Ansatz der Organisationsethik Die Frage nach der Verantwortung in der Organisation Wege zu einer kritischen Institutionenethik Zusammenfassung Transferaufgaben Literatur Pflegeethik und aktive Sterbehilfe: Positionen und Implikationen für die Praxis Chris Gastmans Abstract Einführung... 98

8 Inhalt Die Beteiligung von Pflegenden an aktiver Sterbehilfe Pflegeethische Argumente Die Debatten um die aktive Sterbehilfe und der Beitrag der Pflege Ausblick Transferaufgaben Literatur Die Vermittlung von Ethik in der Pflege Marianne Rabe Abstract Einführung Zum Verständnis von Ethik Didaktische Grundorientierung und Bildungsziele Ein Curriculumkonzept für den Ethikunterricht in der Grundausbildung Methoden für den Ethikunterricht Ethik des Lehrens Schlussbemerkung Transferaufgaben Literatur Public Health Nursing und Ethik Éva Rásky Einführung und Abstract Public Health Gesundheit Gesundheitsförderung Prävention Public Health Nursing Elemente der Public-Health-Ethik Herausforderungen der Public-Health-Ethik Public Health Nursing und die Ethik der Anwaltschaftlichkeit Zusammenfassung und Ausblick Transferaufgaben Literatur Forschung in der Pflege und Ethik Settimio Monteverde und Annemarie Kesselring Abstract und Überblick Ethik der Forschung mit Menschen Forschungsparadigmen Forschung in der Pflege Ausgewählte ethische Aspekte Zusammenfassung Transferaufgaben Literatur

9 8 Inhalt 10 Pflegemanagement in ethischer Perspektive Constanze Giese Abstract Verantwortung im Pflegemanagement: Wofür und wovor? Ermöglichung guter Pflege als Vereinbarkeit ethischer und ökonomischer Rationalität Menschenbilder im Management Management, Führung und Verantwortung Führungstugend und Selbstachtung Zusammenfassung Transferaufgaben Literatur III Transfer Methoden ethischer Entscheidungsfindung im Pflegealltag 175 Norbert Steinkamp Abstract Ein Fallbeispiel Methoden ethischer Fallbesprechung Die Nimwegener Methode der ethischen Fallbesprechung auf Station Verstehen und Argumentieren: das hermeneutische Gesprächsprotokoll und die sokratische Gesprächsmethode Erörtern ethischer Grundbegriffe und Probleme: das Sokratische Gespräch Zusammenfassung Transferaufgaben Literatur Die Rolle von Pflegenden in Klinischen Ethikkomitees Helen Kohlen Einführung und Abstract Was ist ein Klinisches Ethikkomitee? Zur Rolle von Pflegenden in Klinischen Ethikkomitees: internationale Erfahrungen und lokale Herausforderungen Pflegende als Mitglieder Klinischer Ethikkomitees, ihre Stimmen und Partizipation Pflegerisches Engagement zur Teilnahme in ethischen Entscheidungsfindungsprozessen Zusammenfassung und Ausblick Transferaufgaben Literatur

10 Inhalt 9 13 Von der Zweiklassenmedizin zur Zweiklassenpflege? Rationierung als pflegeethisches Problem Markus Zimmermann-Acklin Abstract Beispiele aus dem Alltag der Intensivmedizin Problemstellung Umstrittene Begriffe Positionen, Strategien und ethisch relevante Kriterien Herausforderungen auf der Mikroebene Transferaufgaben Literatur Pflegeethik in einer globalisierten Welt Miriam Hirschfeld Abstract Einführung Globalisierung und die Krise auf den Finanzmärkten Globalisierung und die sozialen Determinanten von Gesundheit Globalisierung und Familie Demografische, epidemiologische und soziale Entwicklungen Die Krise auf dem Arbeitsmarkt und der globale Mangel an Pflegepersonen Die Arbeitssituation im Bereich der Langzeitpflege Die Ethik tätiger Fürsorge und die Migration von Frauen 224 Zusammenfassung und Ausblick Transferaufgaben Literatur Autorinnen und Autoren Stichwortverzeichnis

11 10 Inhalt

12 Geleitworte 11 Geleitworte Professionelle Pflege ist kein Jekami nicht jeder kann mitmachen. Die normative Aussage, der pflegerische Auftrag sei ein wesentlich ethischer, meint, dass pflegendes Entscheiden und Handeln an ethische Voraussetzungen gebunden ist. Obwohl dies zwar für jegliche Art mitmenschlicher Sorge gilt, ist es insbesondere für die berufliche Pflege von großer Bedeutung. In diesem Rahmen genügen moralischer Pragmatismus oder Alltagsethik nicht. Solange die Pflegepraxis religiös, kirchlich oder humanistisch geprägt war, bestimmten jene Traditionen das Ethos der beruflichen Pflege und leiteten ihre Entscheidungen. Prozesse im gesellschaftlichen Bewusstsein wie die Säkularisierung, vielgestaltige demografische Veränderungen, Entwicklungen in den Wissenschaften, die im Gesundheitswesen zum Tragen kommen, Erweiterungen und Spezifikationen der Berufsfelder sowie Rollendiversifizierungen innerhalb der Pflege, Veränderungen im Verhältnis der verschiedenen Gesundheitsberufe zueinander und damit einhergehende Macht- und Kompetenzverschiebungen generieren neue ethische Fragen. Sie verlangen innovative Herangehensweisen an ethische Problemstellungen. Ungewohnte ethische Argumentationen werden zu Herausforderungen für die Tradition der Pflegeethik. Mittlerweile wirkt sie schöngeistig und weltfremd, obwohl ihr Kern nach wie vor seine Gültigkeit hat. In der Schweiz, aber auch in anderen Ländern, stärken viele neuere Bewegungen im Gesundheits- und Berufsbildungswesen den Pflegeberuf als Ganzes, offerieren den Berufsangehörigen neue Profile (z. B. fortgeschrittene Praxis) und ermöglichen ihnen neuartige Positionen (z. B. Mitgliedschaft in Ethikkommissionen). Es liegt in der Natur der Sache, dass solche beruflichen Rollen die Pflegeethik tangieren. Sei es, dass sie spezifischeres, vertieftes und umfassenderes Ethik-Wissen bedingen, eine andere Art der Auseinandersetzung mit ihr fordern, eine Klärung der eigenen Haltung provozieren oder dass das Wirken in den neuen Kreisen bisher nicht bedachte, ethische Konsequenzen nach sich zieht. Die erste Generation von Pflegewissenschaftlerinnen und Pflegefachleuten hatte das Privileg, sich diesen Herausforderungen zu stellen. Sie erkannten rasch: Auch Ethik ist kein Jekami. Sie mussten sich die notwendige Kompetenz weitgehend autodidaktisch erwerben. Für die Nachfolgenden ist dies nicht mehr nötig. Dieses hervorragend komponierte, lehrreiche und klare Handbuch Pflegeethik ermöglicht ihnen, sich extensiv und intensiv auf den Gegenstand Pflegeethik vorzubereiten und ihre Verantwortung in unterschiedlichsten Positionen und Situationen differenziert wahrzunehmen. Zürich, im September 2011 Silvia Käppeli

13 12 Geleitworte Global lassen sich drei Dimensionen ausmachen, in denen sich heutige Pflegeethik bewegt: Mitgefühl, Verantwortung und soziale Gerechtigkeit. Lange beschäftigte sich ethisches Nachdenken in der Pflege mit der Suche nach einer universal gültigen moralischen Grundlage pflegerischen Handelns. Mitgefühl wurde als eine Orientierung anerkannt, die zur Sprache bringen konnte, was Pflegende als moralisches Fundament ihres Tuns erfahren. Östliche Kulturen sind mit diesem Konzept vertraut, westliche hingegen verfügen über eine Tradition mit dem Konzept der Verantwortung. Diese steht für die Bereitschaft, genau hinzuschauen und zuzuhören, um so zu antworten, dass die Antwort der Situation, den beteiligten Menschen und den Umständen angemessen ist. Gerade darin zeigen sich Fragen der sozialen Gerechtigkeit und des gemeinsamen Wohls. Mitgefühl, Verantwortung und soziale Gerechtigkeit sind in jeder Kultur, Religion und Gesellschaft tief verwurzelt. Sie sind eingewoben in zahlreichen Gesetzestexten, Erklärungen und Grundsatzpapieren. Dabei kennt Mitgefühl verschiedene Ausdrucksformen. Es bewegt uns, auf Menschen zuzugehen, die anders sind als wir selbst, die uns verunsichern, weil sie in Armut leben, auf der Flucht sind oder ausgegrenzt werden. Hier Verantwortung wahrzunehmen bedeutet, sich die Frage zu stellen, worin sich Menschen eigentlich unterscheiden, wer die Autorität hat, dies festzulegen und welches die praktischen Folgen sind. Soziale Gerechtigkeit wird dann zum Problem, wenn einige Menschen Möglichkeiten haben, die anderen zum Nachteil gereichen. Wir achten vermehrt auf unsere Gesundheit, auf gute Versorgungsnetze und Infrastrukturen für unsere Patienten. Doch fragen wir uns darüber hinaus, wie Gesundheitsgüter hergestellt, verteilt und genutzt werden, dann nehmen wir Verantwortung wahr. Migration von Arbeitskräften, der Einsatz technischer Hilfsmittel, die unter fragwürdigen Arbeitsbedingungen erstellt sind, Ungerechtigkeit im Zugang zu Gesundheitsleistungen und ein gewandeltes Verständnis von Gesundheit : All dies hat heute dazu geführt, dass auch Pflege eine nicht übersehbare globale Prägung erhalten hat. Das Handbuch Pflegeethik widmet sich Fragen pflegerischer Ethik im Umfeld der Pflegepraxis. Auch darin sind globale und lokale ethische Fragen auf vielfältige Weise vernetzt. Ich wünsche den Leserinnen und Lesern, diese zu erkennen, einander zuzuhören quer über den Globus, und den Mut, voneinander zu lernen. London, im September 2011 Verena Tschudin 1 1 Aus dem Englischen übersetzt von Settimio Monteverde.

14 Vorwort 13 Vorwort Die Sorge ist das Verhältnis zum Leben. Sören Kierkegaard, Die Krankheit zum Tode Pflege als Ausdruck menschlichen Sorgens und Pflegeethik als Reflexion desselben sind auf enge Weise miteinander verwoben. Das Übersetzen dessen, was dies in den verschiedenen Praxisfeldern der Pflege bedeutet, bedarf spezifischer Expertisen. Ein Handbuch Pflegeethik, das diesem Anspruch genügen soll, ist deshalb nur als Gemeinschaftswerk denkbar. Mein größter Dank gilt den Autorinnen und Autoren, die, parallel zu Ihren Verpflichtungen in Praxis, Forschung und Lehre mit großem Engagement zur Realisation dieses Handbuchs beigetragen haben. Viele von ihnen durfte ich persönlich an den Pflegeethikfachtagungen im Seminar am Bethesda kennenlernen und es freut mich, dass der dort aufgenommene Dialog in dieser Form weitergeführt werden kann. Darüber hinaus geht mein Dank an die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW), den Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) sowie an die Bethesda- Bildung AG/Seminar am Bethesda, welche die herausgeberische Arbeit unterstützt und gefördert haben. Michelle Salathé und Markus Zimmermann-Acklin danke ich für wertvolle Hinweise, Nicole Köhler vom Kohlhammer Verlag für die professionelle Begleitung des Projekts. Dieses Buch ist den ehemaligen und bestehenden Kolleginnen und Kollegen der Ethikkommission des SBK gewidmet, mit dem Dank für die jahrelange Zusammenarbeit im Versuch, immer wieder neu zu verstehen und übersetzen, worin gute Pflege besteht. Basel, im September 2011 Settimio Monteverde

15 14 Hinweise fuè r die Leserinnen und Leser Settimio Monteverde Fortgeschrittene Pflegepraxis Ziele und Transferfragen Das Handbuch Pflegeethik möchte die ethische Komplexität in den Handlungsfeldern heutiger Pflegepraxis nachzeichnen und dazu befähigen, darin Perspektiven ethischen Denkens und Handelns zu erkennen. Diese werden, gemäß der Gliederung des Bandes, in drei Dimensionen dargelegt: der vorwiegend konzeptionellen, resp. theoretischen (Grundlagen), der berufspraktischen (Handlungsfelder) und der prozeduralen Dimension (Transfer). Es nimmt eine wissenschaftlich orientierte, interdisziplinäre und internationale Perspektive ein. Diese umfasst vorwiegend, aber nicht exklusiv, den deutschsprachigen Raum. In ihr kommen auch verschiedene Denkkulturen und Mentalitäten zur Sprache, die sich in der Terminologie sowie in unterschiedlichen interprofessionellen Kooperationsmustern, Kompetenzprofilen und Möglichkeiten der Einflussnahme äußern. Gerade in Vergleichen zwischen der Arbeitssituation von Gesundheitsfachpersonen in Deutschland und der Schweiz werden solche immer wieder auch geltend gemacht. Auch kontroverse Themen innerhalb des Pflegeethos selbst und der Rechtsauffassung haben im Handbuch ihren Platz, so etwa im Kontext der Pflege in der Endphase des Lebens. Daher bitte ich die Leserinnen und Leser explizit, die Übersetzungsarbeit in ihre eigene berufliche Wirklichkeit zu leisten. Lesende, die dieses Buch mit Gewinn einsetzen, gehören im weitesten Sinne zur Gruppe Pflegender mit fortgeschrittener Pflegepraxis. Die Definition dieses Begriffs ist international uneinheitlich, obschon der International Council of Nurses eine große Standardisierungsarbeit geleistet hat (vgl. dazu Kapitel 2 in diesem Band). Studierende der Pflegeund Gesundheitswissenschaften, Pflegepädagogik und des Pflegemanagements sowie verwandter Studiengänge finden im Handbuch Pflegeethik wichtige Grundlagen für die Auseinandersetzung mit ethischen Fragen im Kontext der Aus- und Weiterbildung. Für Fachpersonen aus der Pflegepraxis, der Pflegepädagogik, dem Pflegemanagement sowie Mitglieder von Ethikkomitees, Ethikkommissionen, Forschende oder Moderatoren von Fallbesprechungen enthält das Handbuch zahlreiche Impulse für den beruflichen Alltag. Ferner richtet sich das Handbuch auch an Leserinnen und Leser, welche im Rahmen medizinethischer Fragestellungen am spezifischen Beitrag der Pflege interessiert sind. Für Leserinnen und Leser bietet sich sowohl ein theorie- als auch ein praxisgeleiteter Zugang für die Bearbeitung der Themen an, der auch ein Querlesen ermöglicht. Der weitgehend vergleichbare Aufbau der Einzelbeiträge und die Formulierung von Transferaufgaben am Schluss ermöglichen jeweils eine systematische Vertiefung der Einzelkapitel oder eine umfassendere Bearbeitung z. B. zu Unterrichtszwecken.

16 Hinweise fuè r die Leserinnen und Leser 15 Bei konsekutiver Bearbeitung der einzelnen Beiträge und der enthaltenen Transferaufgaben lässt sich in rund zwei Wochen eine Einführung in wichtige Themenfelder heutiger Pflegeethik durchlaufen. Aufbau des Handbuchs Das Handbuch Pflegeethik ist in drei Teile gegliedert. Diese bilden in sich geschlossene Einheiten, die verschiedenen Perspektiven und Abstraktionsniveaus zugeordnet sind. Der erste Teil (Grundlagen) widmet sich konzeptionellen und theoretischen Fragen. Er zeigt relevante Aspekte der Pflegeethik sowie deren Bezugsdisziplinen auf: Einer Verortung von Pflegeethik als Bereichsethik und als Reflexion des Ethos beruflicher Pflege unter den Bedingungen ethischer Komplexität widmet sich Settimio Monteverde. Eine Annäherung an das auch für die Pflegeethik zentrale Konzept der Patientenautonomie im Kontext pflegerischen Alltagshandelns nimmt Monika Bobbert (Heidelberg) vor. Der organisationalen Komplexität der Gesundheitsversorgung und der Konsequenzen für die pflegeethische Reflexion widmet sich Marion Großklaus-Seidel (Darmstadt). Pierre-André Wagner (Bern) beschreibt das Wechselverhältnis zwischen Recht und Ethik am Beispiel der Themen Delegation und Kooperation. Im zweiten Teil (Handlungsfelder) werden ausgewählte Bereiche pflegerischen Handelns aufgezeigt und einer ethischen Reflexion zugänglich gemacht, in denen die Expansion der Rolle Pflegender in den vergangen Jahren auf paradigmatische Weise spürbar geworden ist: Ruth Schwerdt (Frankfurt) zeigt Potentiale und pflegeethische Implikationen der Advanced Nursing Practice anhand eines konkreten Fallbeispiels auf. Chris Gastmans (Leuven) beleuchtet stellvertretend für alle Formen der Sterbehilfe und der Suizidbeihilfe das Spannungsfeld der aktiven Sterbehilfe innerhalb des Pflegeethos selbst, aus einem Kontext, wo diese legalisiert ist. Marianne Rabe (Berlin) widmet sich der pädagogischen, resp. erwachsenbildnerischen Umsetzung von Pflegeethik in Unterricht und Weiterbildung, Éva Rásky (Graz) beleuchtet ethische Aspekte pflegerischen Handelns im Kontext von Public- Health-Fragen. Settimio Monteverde und Annemarie Kesselring (Bern) fragen nach den ethischen Implikationen von Forschung in der Pflege. Constanze Giese (München) zeigt auf, welchen ethischen Fragen das Pflegemanagement gegenübersteht. Der dritte Teil (Transfer) zieht sich als Querschnittsbereich durch die ersten beiden Dimensionen hindurch und skizziert Rahmenbedingungen für einen gelungenen ethischen Diskurs. Norbert Steinkamp (Nimwegen) stellt Methoden ethischer Entscheidungsfindung für komplexe Entscheidungen vor. Helen Kohlen (Vallendar) beleuchtet die Präsenz von Pflegenden in Ethikkomitees. Markus Zimmermann-Acklin (Fribourg) geht der Frage der Ökonomisierung und Rationierung von Gesundheits- Grundlagen Handlungsfelder Transfer

17 16 Hinweise fuè r die Leserinnen und Leser leistungen als gemeinsame Herausforderung sämtlicher therapeutischen Berufe nach und beschreibt die Implikationen für die Pflegeethik. Miriam Hirschfeld (Yezreel Valley) zeigt auf, wie das Phänomen der Globalisierung in der Pflege, und speziell damit verbundene Gender- und Armutsfragen, die ethische Komplexität auch lokaler Fragen mitbestimmen. Allgemeiner Hinweis Eine gender-sensitive Bezeichnung von Personen zu finden, die gleichzeitig das Postulat der Leserlichkeit erfüllt, ist bekanntermaßen ein schweres Unterfangen. Personenbezeichnungen gelten deshalb wo nicht explizit anders vermerkt sinngemäß für beide Geschlechter.

18 I Grundlagen 17 I Grundlagen

19 18 I Grundlagen

20 1 Das Umfeld pflegeethischer Reflexion 19 1 Das Umfeld pflegeethischer Reflexion Settimio Monteverde Abstract und EinfuÈ hrung Pflegeethik ist ein junger Begriff. Noch bis vor wenigen Jahren war umstritten, ob Pflege eine eigene Ethik habe, resp. haben solle. Unbestritten ist jedoch, dass die berufliche Pflege über eine reiche Tradition an ethischer Reflexion verfügt die auf verschiedene Quellen zurückgreift: Einerseits ist dies das pflegerische Berufsethos, das in verschiedenen Kodizes, ethischen Leit- oder Richtlinien und in faktisch vorfindlichen moralischen Überzeugungen Vorstellungen von guter Pflege zum Ausdruck bringt. Anderseits kennt die Pflege auch eine explizite ethische Reflexion, die dieses Ethos mit den Instrumenten der philosophischen Ethik untersucht und klärt. Dafür bietet sich ein Verständnis von Pflegeethik als Bereichsethik an, das sich auch in anderen Handlungsfeldern etabliert hat. Aus einem solchen Ethikverständnis wird plausibel, dass Pflege als spezifischer Handlungsbereich auch einer spezifischen moralischen Reflexion bedarf. Der Beitrag beleuchtet ausgewählte Traditions- und Denklinien innerhalb der Pflegeethik, die für das Verständnis ihrer Aufgaben wichtig sind. Gedanken zum Verhältnis von Pflege- und Arztethik und zur Möglichkeit einer integrativen (d. h. diverse Perspektiven miteinschließenden) Medizinethik schließen das Kapitel ab. Ziele Nach dem Lesen des Kapitels sind Sie in der Lage, die Begriffe Berufsethos, Berufsethik, Pflegeethik, Arztethik, Medizinethik sowie Bereichsethik zu erklären und zueinander in Beziehung zu setzen. Sie kennen die wichtigsten Konturierungen der Pflegeethik und sehen ihren Beitrag im professionsübergreifenden ethischen Diskurs. 1.1 Der Bezugsrahmen Herr Schmitt, ein 82-jähriger dementer Bewohner, lebt schon seit fünf Jahren im Alters- und Pflegeheim Landfrieden. Seine Bezugspflegende ist Susanne Fröhlich, eine examinierte Altenpflegerin mit langjähriger Berufserfahrung. Immer wieder kommt es vor, dass Herr Schmitt morgens ganz aufgeregt ist, mit dem Schlafanzug im Gang """ Warten auf den Bus?

21 20 I Grundlagen """ herumläuft, sich schon früh anziehen möchte und ins Büro gehen möchte, um die Bestellungen fürs kommende Quartal telefonisch aufzugeben. Er lässt sich durch beruhigendes Zureden nicht davon abbringen. Vor kurzem wurde im Garten des Heims, der sich im Innenhof befindet, eine geschützte Phantom-Bushaltestelle fertig gebaut. Darf Susanne Fröhlich Herrn Schmitt beim Anziehen helfen und ihn, mit der Aktentasche in der Hand, an die neue Bushaltestelle begleiten und warten, bis er von alleine wieder auf die Station zurückkehrt? Pflegeethik und philosophische Ethik KlaÈ rung des Guten und Richtigen Pflichtethik Sie werden es gemerkt haben: Auf diese Frage ist mehr als eine Antwort möglich. Diese hängt erstens davon ab, wie die in der Situation vorfindlichen Fakten gewichtet werden. Zweitens sind auch Werte (z. B. Aufrichtigkeit, Empathie) und Normen (z. B. Du sollst nicht lügen ) entscheidend, die aus der Sicht der Beteiligten in der Situation orientierend sind. Die Frage zielt auf das Gute und Richtige ab, das die Pflegende dem Bewohner in dieser Situation gewähren will. Genau um die Klärung des Guten und Richtigen geht es in der philosophischen Ethik und aus diesem Grund ist die obengenannte Frage auch ethischer Natur. Als praktische Philosophie versucht die Ethik, menschliches Handeln mit vernünftigen, d. h. allgemein einsichtigen Argumenten zu begründen. Was hat nun die Pflegende für Möglichkeiten, wenn sie erwägt, ob sie den Bewohner zur Bushaltestelle begleiten soll, und wie kann sie diese ethisch begründen? Im Folgenden werden beispielhaft und stellvertretend für weitere drei Ansätze ethischer Begründung vorgestellt, die in der Pflege-, aber auch in der Arztethik breit rezipiert worden sind, nämlich die Pflicht-, Folgen- und Tugendethik. Sie können zu durchaus unterschiedlichen Ergebnissen über die ethische Zulässigkeit dieser Handlung führen Pflicht- und Folgenethik Erstens kann die Pflegende nach dem Richtigen fragen, das es in dieser Situation zu tun gilt. Die sog. Sollensethik leitet das Richtige aus übergeordneten moralischen Prinzipien ab, aus denen sich dann schlüssig ergibt, was zu tun moralisch richtig ist. Die Sollensethik lässt sich weiter aufteilen in die Pflicht- und Folgenethik: a) Die Pflichtethik ermittelt das Richtige aus Pflichten und Rechten. Deren prominenter Vertreter ist Immanuel Kant ( ), der mit dem Kategorischen Imperativ eine rationale Grundlage der Moral herstellen will (vgl. Pauer-Studer 2003, S. 11ff). Der Kategorische Imperativ dient dazu, die persönlichen Grundsätze des Handelns ( Maximen ) einem Test der Verallgemeinerung zu unterziehen. Stark vereinfacht könnte das in Bezug auf die Phantom-Busstation

22 1 Das Umfeld pflegeethischer Reflexion 21 folgende Testfrage sein: Kann ich wollen, dass Menschen immer dann, wenn sie unruhig und weglaufgefährdet sind, eine Wirklichkeit vorgetäuscht wird, die sie beruhigt und ein Weglaufen verhindert? Nur der Wille, der der Handlung zugrunde liegt, nicht allfällige Folgen, ist hier für die Bewertung ausschlaggebend. Solch ein allgemeines Gesetz kann niemand wollen, da sich niemand mehr sicher wäre, selbst Opfer einer Täuschung zu sein. Was aber vernünftigerweise nicht gewollt werden kann, würde Kant sagen, ist moralisch verboten. Die Pflegende hätte also gemäß dieser Argumentation die Pflicht, nach anderen Möglichkeiten zu suchen. b) Die Folgenethik hingegen ermittelt das Richtige einzig aus den Folgen der Handlung. Ihr prominentester Vertreter ist Jeremy Bentham ( ), der den Nutzen einer Handlung zum alleinigen Bewertungsmaßstab erhebt (vgl. Pauer-Studer 2003, S. 31ff). Anders als bei der Pflichtethik könnten gemäß der Folgenethik durchaus Begründungen angebracht werden, wie eine Phantom-Busstation allen Beteiligten zum Nutzen gereicht (z. B. Ergebnisse aus Interventionsstudien zur Validation nach Naomi Feil, Wohlbefinden des Bewohners, Entlastung des Personals, erhaltene Tagesstruktur, zufriedene Angehörige etc.). Die Folgenethik lässt also eine Güterabwägung zu. In den aktuellen Ethikdiskussionen kommt sie oft dann zur Anwendung, wenn knappe Güter zu verteilen sind, wie etwa Organe, Beatmungsplätze, oder zeitliche Betreuungsressourcen in der Langzeitpflege. Durch die alleinige Orientierung am Nutzen, resp. am Glück der größten Zahl, das für die moralische Bewertung der Handlungsalternativen alleine maßgeblich ist, werden aber zugunsten des Nutzens für die Mehrheit der Betroffenen auch Nachteile für eine Minderheit in Kauf genommen (vgl. zur Folgen- und Pflichtethik auch Düwell et al. 2006, S. 61ff, 122ff). Folgenethik Tugendethik Zweitens kann die Pflegende bei sich selbst ansetzen und nach der Haltung, resp. der Tugend oder Charakterdisposition fragen, die dieser Entscheidung angemessen ist (vgl. Pauer-Studer 2003, S. 55ff). Für die Tugendethik fallen das Gute und das Richtige in der Person des Handelnden selbst zusammen. Die Pflegende, welche erwägt, ob sie den Bewohner zur Phantom-Busstation begleiten möchte, wird dann keine Pflichten ermitteln oder Folgen abwägen, sondern sich zunächst fragen, welche persönliche Haltung dieser Situation angemessen ist: Ist es der Gehorsam gegenüber Vorgesetzten, die Hilfsbereitschaft, die Gewissenhaftigkeit, die Aufrichtigkeit, die Wahrhaftigkeit oder das Mitgefühl? Zurückgeführt wird die Tugendethik auf den griechischen Philosophen Aristoteles ( v. Chr.). Dieser sieht im Streben des Menschen nach Glück und nach einem gelingenden Leben die Quelle der Bewertung des Guten und der persönlichen Entwicklung. Die Tugendethik wird deshalb auch der sog. Strebensethik zugeordnet (vgl. Düwell et al. 2006, S. 69ff). Pflegerische Berufsethik hat sich lange Zeit als Tugendethik artikuliert, die diejenigen Charakterdispositionen beschreibt, welche durch das sozio-kulturelle Umfeld der Pflege und den Berufsstand selbst je- Tugendethik

23 22 I Grundlagen weils gefordert wurden. Auch das Konzept des Caring und die Care- Ethik, welche in der Pflegetheorie und Pflegeethik breit rezipiert wurden, weisen große tugendethische Bezüge auf (Beauchamp & Childress 2009, S. 36). Dabei reflektiert Caring die Haltung der Sorge als Gestaltungsmerkmal pflegerischer Beziehung (vgl. Abschnitt 1.3.2, ferner Davis et al. 2006, Armstrong 2007, Behrens & Langer 2006). In ethischen Fragen des Pflegealltags hängt die Wahl des ethischen Begründungsansatzes wie z. B. Pflicht-, Folgen- oder Tugendethik auch von der Natur des Problems selber ab. Bei Fragen der Verteilung knapper Güter (z. B. Zeit- und Personalressourcen in der Notfalltriage) stehen oft folgenethische Überlegungen im Vordergrund, bei solchen der Beziehungsgestaltung (z. B. Wahrheit am Krankenbett, adäquate Patientenaufklärung, Umgang mit Demenz) oft pflicht- und tugendethische Ethik und Moral Die Begriffe ethisch und moralisch werden in der Alltagssprache weitgehend synonym verwandt. Trotzdem gilt es, diese Begriffe zu unterscheiden: In formaler Hinsicht definieren Düwell et al. (2006) Ethik als diejenige Disziplin der Philosophie,... die auf den gesamten Bereich menschlicher Praxis reflektiert und ihn in evaluativen (d. h. bewertend, im Sinne der Strebensethik, Anm. S. M.) sowie normativen (d. h. ein Sollen vorschreibend, im Sinne der Sollensethik, Anm. S. M.) Hinsichten zu beurteilen versucht. Moral bezeichnet daher entweder die Gesamtheit der Überzeugungen vom normativ Richtigen und vom evaluativ Guten sowie der diesen Überzeugungen korrespondierenden Handlungen oder aber allein den Bereich des moralisch Normativen. Unter Ethik dagegen verstehen wir hier diejenige Disziplin, welche diese faktischen Überzeugungen und Handlungen einer philosophischen Reflexion unterzieht (S. 2, Hervorhebungen S. M.). Für die Vertiefung der philosophischen Ethik sei beispielhaft auf folgende Werke hingewiesen: Fischer (2003), Fischer et al. (2007), Pauer-Studer (2003). Dies ist ein steiler Einstieg gewesen in die Untersuchung des Verhältnisses von Pflegeethik und philosophischer Ethik sowie von Ethik und Moral. Schon die erste Unterscheidung zwischen Pflicht-, Folgen- und Tugendethik hat gezeigt, dass in Situationen moralischer Ungewissheit die verschiedenen Handlungsoptionen, die Pflegende haben, auch auf verschiedenen Möglichkeiten ethischer Begründung fußen. Die aufgezählten drei Ansätze sind für die Pflegeethik zwar relevant, aber keineswegs vollständig. Die Vertiefung weiterer Ansätze würde den Rahmen dieses Bandes sprengen, sie ist aber den interessierten Lesern ausdrücklich empfohlen.

24 1 Das Umfeld pflegeethischer Reflexion 23 Zu weiteren Ansätzen philosophischer Ethik, die für die Pflegeethik und die Bereichsethiken im Gesundheitswesen bedeutsam sind, zählen zuvorderst die Care-Ethik (vgl. Abschnitt sowie die Kapitel 2 und 12 in diesem Band), dann auch die Verantwortungs-, Diskurs-, Gemeinschafts- und Vertragsethik sowie die Kasuistik (vgl. Müller 2003, Düwell & Steigleder 2003). Unter den neueren Ansätzen hat vor allem der sog. kohärentistische Ansatz des Principlism von Beauchamp & Childress (2009) eine herausragende praktische Bedeutung in der Arbeit von Klinischen Ethikkomitees, im Rahmen von ethischen Fallbesprechungen und im Ethikunterricht erlangt (vgl. Childress 2007, Beauchamp & Childress 2009, Düwell 2008). Der Principlism wird im Abschnitt erörtert Pflegeethik und die Entwicklung des Pflegeberufs Nur ein kleinerer Teil der Literatur zur Pflegeethik befasst sich explizit mit der Verhältnisbestimmung von der philosophischen Ethik zur Pflegeethik und von der pflegerischen Bereichsethik zur Pflegepraxis. Trotzdem verfügt berufliche Pflege über eine lange und reiche Geschichte ethischer Auseinandersetzung, die aber vorwiegend an die Entwicklung der Pflege, an ihre Anerkennung als eigenständigem Handlungsbereich, als Beruf und schließlich als Wissenschaft gebunden ist (Storch 2009). Religiöse, sozial-karitative und humanistische Werte haben dabei normierend gewirkt und zu Aussagen darüber geführt, worin gute Pflege besteht und welches Verhalten von Pflegenden gefordert wurde, um diese zu leisten (Horton et al. 2007). Ein durch zunehmende Komplexität charakterisiertes Umfeld zeigt heutzutage die Notwendigkeit, das allgemein akzeptierte, jeweils geltende moralische Verständnis beruflicher Pflege hinsichtlich seiner Aktualität und Plausibilität zu befragen oder aber neu zu ermitteln, worin das Gute besteht, das Pflege gewähren will (vgl. Vanlaere et al. 2007). Fragen der gerechten Zuteilung von Pflegeressourcen in Zeiten der Knappheit, die Anwesenheit von Pflegenden bei Handlungen aktiver Sterbehilfe oder bei Suizidbeihilfe (wo diese gesetzlich erlaubt sind), aber auch die Migration hochqualifizierter Fachpersonen aus Entwicklungsländern in reiche Länder mögen als Beispiele hierfür genügen (vgl. die Kapitel 6, 13 und 14 in diesem Band). Pflegerisches Handeln war schon immer eingebettet in gesamtgesellschaftliche Kontexte. Heute ist es in erster Linie ein Gesundheitswesen, welches zu einem Schauplatz gesellschaftlicher Transformationsprozesse und medikalisierter Konflikte geworden ist, wie das Konzept der sozialen Determinanten von Gesundheit zeigt (zur Medikalisierung vgl. Conrad 2007). Darin wird das Zusammenspiel demografischer, epidemiologischer, technischer, ökonomischer, soziokultureller, lokalaber auch globalpolitischer Einflüsse sichtbar. Diese wirken auch auf die Art und Weise ein, wie berufliche Pflege erbracht wird. Transformationsprozesse

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