INFORMATIONSANLASS Aufwertung und mehr Eigenverantwortung für die Pflege. Mittwoch, 12. März 2014

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1 INFORMATIONSANLASS Aufwertung und mehr Eigenverantwortung für die Pflege Mittwoch, 12. März 2014

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3 Parlamentarische Gruppe Pflege Informationsanlass Hotel Kreuz, Bern Ueli Kieser, Prof. Dr.iur., Rechtsanwalt, Zürich/St. Gallen 12. März 2014

4 Ausgangslage Grundsätze der Leistungsvergütung in der Krankenversicherung - Leistung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 KVG) - Leistung muss von einem zugelassenen Leistungserbringer bzw. einer zugelassenen Leistungserbringerin erbracht worden sein. Entsprechende Liste findet sich in Art. 35 KVG

5 Bisherige Regelung der Pflege Unterscheidung von drei Bereichen: - Pflegeleistung bei stationärer Behandlung, d.h. Pflege im Spital: Art. 25 KVG - Übergangs- bzw. Akutpflege: Art. 25a Abs. 2 KVG - Pflege im ambulanten Bereich und im Pflegeheim: Art. 25a Abs. 1 KVG

6 Parlamentarische Initiative Rudolf Joder Ziel: Gesetzliche Anerkennung der Verantwortung der Pflege Grundsätze zur Umsetzung dieses Ziels: - Keine Neuordnung des Anspruchs auf Pflege - Keine Neuordnung der Vergütung der Pflege - Zulassung der Pflegefachfrau und des Pflegefachmannes als Leistungserbringerin und Leistungserbringer

7 Ergänzung von Art. 35 KVG: Aufnahme der Pflegefachperson als Leistungserbringerin Art. 35 KVG wird ergänzt mit der Kategorie von Pflegefachfrau und Pflegefachmann Auswirkung: Pflegefachfrau und Pflegefachmann können grundsätzlich auch ohne ärztliche Anordnung oder Beauftragung Pflegeleistungen zu Lasten der Krankenversicherung erbringen Ob und gegebenenfalls unter welchen zusätzlichen Voraussetzungen dies möglich ist, wird in Art. 25 und Art. 25a KVG näher umschrieben

8 Pflege bei stationärer Behandlung: Art. 25 KVG In Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG wird ausdrücklich festgehalten, dass Pflegeleistungen im stationären Bereich auch ohne ärztliche Festlegung von einer Pflegefachfrau und einem Pflegefachmann vorgenommen werden können Finanzielle Auswirkungen: Keine Auswirkungen, soweit die stationäre Behandlung mit Pauschalen vergütet wird

9 Akut- und Übergangspflege: Art. 25a Abs. 2 KVG Art. 25a Abs. 2 KVG wird ergänzt. Die Akut- und Übergangspflege setzt wie bisher eine Anordnung im Spital voraus. Es handelt sich aber nicht mehr um eine nur ärztliche Anordnung; es geht um eine gemeinsame Anordnung von - Arzt und Ärztin und - Pflegefachfrau und Pflegefachmann Finanzielle Auswirkungen: Im Vergleich zum heutigen Recht wird die Voraussetzung an die Anordnung erhöht. Deshalb werden die Kosten eher gesenkt

10 Pflege im ambulanten Bereich und im Pflegeheim: Art. 25a Abs. 1 KVG (1) Art. 25a Abs. 1 KVG wird offener gefasst. Pflegeleistungen im ambulanten Bereich und im Pflegeheim werden durch die Krankenversicherung vergütet: - wenn die Pflege gestützt auf einen ausgewiesenen Pflegebedarf erbracht wird Im Gegensatz zum bisherigen Recht ist nicht zwingend vorausgesetzt, dass eine ärztliche Anordnung hinzutritt. Was einen «ausgewiesenen Pflegebedarf» darstellt, muss vom Bundesrat bzw. vom Departement auf Verordnungsebene näher umschrieben werden. Finanzielle Auswirkungen: Grundsätzlich keine Auswirkung zu erwarten, weil der Anspruch auf die Pflegeleistungen unverändert bleibt

11 Pflege im ambulanten Bereich und im Pflegeheim: Art. 25a Abs. 1 KVG (2) Offenere Umschreibung in Art. 25a Abs. 1 KVG bringt mit sich, dass die Pflege im ambulanten Bereich und im Pflegeheim nicht zwingend eine ärztliche Anordnung voraussetzt Allfällige zusätzliche Konkretisierungen werden vom Bundesrat in der Verordnung festgelegt Finanzielle Auswirkungen: Grundsätzlich keine Auswirkung zu erwarten, weil der Anspruch auf die Pflegeleistungen unverändert bleibt

12 Mengenausweitung in der OKP durch mehr Verantwortung der Pflege? Annette Jamieson, Fachspezialistin Politik und Ökonomie

13 Mehr Pflegeleistungen... wir wissen es alle: sind seit Jahren Tatsache sind Folge der demografischen Entwicklung (längeres Leben) entsprechen dem politischen Willen ambulant vor stationär entsprechen dem gesellschaftlichen Trend: Wir wollen so lange wie möglich zu Hause leben....sind erwünscht

14 Wie Gesundheitsprobleme zu Pflegekosten werden Arzt erkennt: Pflege nötig Visum Arzt Rolle Arzt in der Pflege - nicht vielleicht überbewertet? Abklärung Pflegebedürftigkeit Assessment Spitex: RAI-Home-Care Assessment Pflegeheim: RAI-NH, BESA, PLAISIR Planung Pflege planen, Bedarf dem Arzt vorlegen Geplante Leistungen Pflege durchführen und erfassen Patientin mit Gesundheitsproblemen Pflegedokumentation Leistungserfassung Durchführung Pflege verrechnen Beitrag Patient Beitrag OKP Restfinanzierung öffentliche Hand

15 Kontrolle der Pflegekosten beim Krankenversicherer Abklärung Pflegebedürftigkeit Pflege planen, Bedarf dem Arzt vorlegen Pflege durchführen und erfassen Pflege verrechnen Bedarfsmeldung an KV (Info, keine Kostengutsprache!) Rechnung an KV Verantwortung Pflege heute Rechnungskontrolle Krankenversicherer Formal (Tarif, Zulassung etc.) Vergleich Bedarfsmeldung - verrechnete Leistungen Wurden nur tatsächlich erbrachte Leistungen verrechnet? Erfüllen erbrachte Leistungen die Kriterien "WZW"? Verantwortung Pflege heute

16 Umsetzung Parl. Initiative Joder: was bleibt gleich? Gut ausgebildete Pflegefachpersonen sichern mit Hilfe von Assessmentinstrumenten eine gute Bedarfsabklärung. Kontrollen durch Beitragszahler Patient, Krankenversicherer und Restfinanzierer bleiben bestehen

17 Umsetzung Parl. Initiative Joder: was ändert sich? Abklärung und Grundpflege: Der Arzt visiert nicht mehr die geplanten Pflegeleistungen. Leistungen werden in seltenen Fällen zum "Eintrittstor" ins KVG (nur sofern Person nicht in ärztlicher Behandlung ist.) Behandlungspflege Weiterhin ärztliche Anordnung. Klar definierter Katalog von Pflegemassnahmen in diesem Bereich. Der Arzt verordnet in Zukunft Behandlungspflege direkt während der Konsultation, es braucht kein nachträgliches Visum mehr

18 Ist es Zeit für mehr Verantwortung der Pflege? Unsere Position Ja. Mengenausweitung ist kein Gegenargument: Heutige Kontrollmechanismen funktionieren. Administrationsaufwand für Pflege und Arzt sinkt. Unnötige Leistungen (administrativ bedingte Arztleistungen) fallen weg. Unsere Anforderungen Voraussetzung ist die Qualifikation der Pflege: fachliche Kompetenz für die Triage Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsberufen Zusammenarbeit mit den Kostenträgern. Anforderungen an die Qualifikation dürfen nicht verwässert werden. Verträge mit den Versicherern regeln Administration, Qualität und Assessmentinstrumente

19 Vielen Dank! Annette Jamieson Fachspezialistin Politik & Ökonomie

20 Pflege wichtige Partnerin im klinischen Team interprofessionelles Team KSA Antoinette Conca, MNS Prof. Dr. med. Philipp Schütz für das OPTIMA-TRIAGE Team

21 Früheres Konzept

22 Heutiges Konzept Fokussierung/Stratifizierung auf kranke Patienten Visitentool Patient schwer krank (3 x Tag arztgeführte Visite) Patient stabilisierend (1 x Tag arztgeführte Visite) Patient stabil braucht noch Untersuchungen Patient medizinisch stabil (pflegegeführte Visite) Palliativpatient (Komfortaspekte im Vordergrund)

23 stark im klinischen Team

24 und der Patient im Mittelpunkt PFLEGE & ARZTDIENST Assessment Unterstützungsbedarf Diagnostik Aktionsplan Alltagsbewältigung Therapie Evaluation Selbstmanagement Verlaufskontrolle

25 beim Eintritt den Austritt im Blick Einschätzung von Nachsorgebedarf Anschlusslösungen abklären - Wie hoch ist das biopsychosoziale Risiko? - Wie war die Situation vor Spitalaufenthalt? Austrittsplanung Erstbeurteilung Notfall ins Spital / nach Hause? Casemanagementinstrument Spitalaufenthalt / Intensivstation medizinische Behandlung / pflegerische Betreuung / soziale Bedürfnisse Visitentool Warten auf den Austritt - Wieviel Hilfe nötig? - Beste Institution? Verlegung Nachsorge / nach Hause Zeit Schütz (2012) adaptiert Conca

26 Visitentool ARZT PFLEGE SOZD Patientin mit Herzinfarkt

27 Patientin mit aktivierender Pflege ARZT PFLEGE SOZD

28 ARZT PFLEGE SOZIALDIENST

29 «nurse-led care» NLC-KSA * Deutsch: primär pflegegeführte Betreuung med. stabilisierender Zustand Selbstpflegekompetenz/-management Interdisziplinäre Koordination Dienstleistungsangebot im stationären Bereich *OPTIMA-TRIAGE Optimierter Patiententransfer im Kanton Aargau; Projektltg. Prof. B. Müller u. B. Reutlinger, KSA

30 NL C Fotos: Lungenliga; Caritas Salzburg, Lungenliga, KSA Fotoarchiv

31 NLC-Pflegeschwerpunkte Alltagsnähe Funktionaler Status Emotionaler Status Selbstmanagement Betroffenenexpertise NLC Pflegeschwerpunkte

32 partnerschaftlich im Team heisst... Übernahme Verantwortung funktioniert gegenseitig ergänzend und unterstützend fachliche Verantwortung medizinisch beim Arzt Optimales Modell weil patientenzentriert und ökonomisch: multiprofessionelle Versorgungsteams bei chronisch kranken, gebrechlichen Patienten

33 Das bringt es dem Patienten... Verbesserung der Selbstpflegefähigkeiten im Spital

34 Alle profitieren... Benefit Patient Benefit Arzt / Pflege / Sozialdienst Benefit Gesundheitsversorgung Benefit Gesellschaft

35 Eigenverantwortlicher Beitrag zur Patientenversorgung

36 DISKUSSION