Medizinische Klinik, Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen 2. Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum, Universität Duisburg-Essen, Essen

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1 Schwerpunkt: Sonographie in der Inneren Medizin Internist : DOI /s y Online publiziert: 22. Februar 2012 Springer-Verlag 2012 Schwerpunktherausgeber M. Hallek, Köln M.P. Manns, Hannover S.M. Schellong, Dresden K. Wolters 1 S. Herget-Rosenthal 1, 2 M. Langenbeck 1 1 Medizinische Klinik, Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen 2 Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum, Universität Duisburg-Essen, Essen Nierensonographie B-Bildsonographie Praktische Durchführung, Indikationen und Normbefunde In der bildgebenden Diagnostik der Nieren gilt die nichtinvasive B-Bildsonographie als Standardverfahren, das sich durch eine gute Reproduzierbarkeit und die Möglichkeit der bettseitigen Anwendung auszeichnet. Technische Weiterentwicklungen wie das tissue harmonic imaging, der Powerdoppler und neuerdings die Kontrastmittel(KM)-verstärkte Sonographie (CEUS) ermöglichen insbesondere eine deutlich erhöhte Detailschärfe. Dadurch wurde das Indikationsspektrum zur Sonographie der Nieren bzw. der Nierengefäße deutlich erweitert; alternative Diagnoseverfahren konnten weitgehend ersetzt werden. In der Regel wird die Nierensonographie mit einem Curved- oder auch Sector-array-Schallkopf bei einer Frequenz von 2 5 MHz durchgeführt. Die Qualität ist abhängig von der Erfahrung des Untersuchers, der technischen Qualität des Geräts und dem Patienten. So ist bei starker Adipositas, Meteorismus oder postprandial die Bildqualität oftmals erheblich eingeschränkt. Der 8-stündige Abstand zur letzten Mahlzeit und die orale Gabe von Entschäumern am Vorabend und kurz vor der Untersuchung können die Aussagekraft erhöhen. Die Untersuchung wird zunächst in Rückenlage begonnen. Die Längsachsen der Nieren verlaufen von ventral medial nach kaudal medial. Die rechte Niere liegt etwa 1 2 cm weiter kaudal als die linke Niere. Beide Nieren verschieben sich beim Atmen um 3 5 cm. Bessere Untersuchungsbedingungen können bei leichter Rechtsoder Linksseitenlage bestehen, nur selten 282 Der Internist dagegen in Bauchlage. Letztere ist bei der Nierenbiopsie indiziert, damit das Biopsieareal hinsichtlich der Punktionsmöglichkeit und der Perfusion genau dargestellt werden kann. Ein Überblick über die wichtigsten Indikationen zur Nierensonographie findet sich in. Tab. 1.» Die Nierenlänge ist ein Parameter zur Klassifizierung von Schrumpfnieren Zunächst sollten die Nieren im Längsdurchmesser dargestellt werden. Die Nierenlänge korreliert nur schlecht mit dem Körpergewicht, dennoch ist sie ein Parameter zur Klassifizierung von Schrumpfnieren. Im Anschluss werden die Nieren zunächst in der Längsachse und daraufhin in der Querachse durch planparalleles Verschieben systematisch durchfächert. Hierbei ist auf die Anatomie und Echogenität der äußeren Fettgewebskapsel, der glatten Nierenkapsel, des Nierenparenchyms mit Nierenrinde und Nierenmark und des Sinus renalis (Nierenbecken) zu achten. Das Nierenparenchym wird im Gegensatz zum gesunden Abb. 1 7 Sonographischer Normalbefund einer Niere im Längsschnitt. (Aus [15]) Lebergewebe etwas echoärmer dargestellt (. Abb. 1), der Sinus renalis hat dagegen eine hohe Echogenität. In. Tab. 2 sind die wichtigsten Parameter und Normbefunde aufgeführt. Nierenbiopsie Die Nierenbiopsie ist in der Nephrologie ein wichtiges diagnostisches Verfahren. Bei Eigennieren kann die Indikation gestellt werden, um die folgenden Befunde abzuklären: F nephritisches Syndrom, F nephrotisches Syndrom, F unklare Proteinurie, F glomeruläre Hämaturie, F chronische Niereninsuffizienz, F persistierendes akutes Nierenversagen unklarer Ätiologie, F renale Beteiligung einer Systemerkrankung und F selten bei Nierentumoren zur zytologischen und histologischen Probengewinnung. Die Durchführung unter kontinuierlicher sonographischer Kontrolle hat die Nierenbiopsie wesentlich sicherer gemacht und zu höheren Erfolgsquoten geführt.

2 Tab. 1 Tab. 2 Indikationen zur Nierensonographie Abklärung oder Verdacht auf eine chronische Niereninsuffizienz Akutes Nierenversagen (postrenale Ursache) Abklärung von nephritischem oder nephrotischem Syndrom, Hämaturie, Proteinurie oder eines pathologischen Urinsediments Arterielle Hypertonie (sekundäre Genese) Abklärung von Abdominal- oder Flankenschmerz; Abklärung bei klinischem Hinweis auf Nephrooder Urolithiasis Hinweis auf eine renale Raumforderung Pathologische urologische Befunde, z. B. Urogramm oder Nierenszintigramm Verlaufskontrolle von renalen Raumforderungen, chronischer Niereninsuffizienz (z. B. polyzystische Nierenerkrankung) und Harnstauungen Wichtige sonographische Normbefunde der Nieren Parameter Normbefund Echogenität im Vergleich zur Leber Nierenlänge 9 12 cm Differenz der Nierenlänge <10 15 mm Nierenfettgewebskapsel Oft echoarm, jede Echogenität möglich Nierenparenchym mm Breitenverhältnis Parenchym/Sinus 2:1; im Alter bis 1,1:1 Nierenrinde Etwas echoärmer als Leber Nierenmark Markpyramiden Deutlich echoärmer; Echogenität gleicht sich im Alter der Nierenrinde an Columnae renalis Echogenität entspricht Nierenrinde Sinus renalis Nierenbeckenkelchsystem, Blut- und Lymphgefäße, Fett Zentrales echoreiches Areal Tab. 3 Nierenerkrankungen und deren Einfluss auf die Nierengröße Lokalisation Verkleinerte Nieren Einseitig Beidseitig Ein- oder beidseitig Vergrößerte Nieren Einseitig Beidseitig Ein- oder beidseitig Tab. 4 [2, 17]) Schweregrad Grad I Grad II Grad III Grad IV Ursachen Niereninfarkt Chronische Glomerulonephritis, ischämische Nephropathie, chronische interstitielle Nephritis, Analgetikanephropathie Nierenarterienstenose, chronische Pyelonephritis Kompensatorische Hypertrophie oder Hyperplasie bei einseitig verkleinerter Niere, akute Pyelonephritis Akute Glomerulonephritis, akute interstitielle Nephritis, polyzystische Nierenerkrankung, Amyloidose, Diabetes mellitus, akutes Nierenversagen, Nierenvenenthrombose Vereinzelte oder multiple Nierenzysten, Nierentumoren, Harnstauung Sonographische Einteilung der Harnstauung in Schweregrade. (Modifiziert nach Sonomorphologie Echofrei erweitertes Nierenbecken (Sagittaldurchmesser >15 mm), Nierenkelche nicht erweitert; deutlicher Sinusreflex Echofreie Erweiterung von Nierenbecken, Kelchhals und Nierenkelchen (Sagittaldurchmesser >10 mm); Sinusreflex abgeschwächt Echofreie Erweiterung von Nierenbecken, Kelchhals und Nierenkelchen bis in die Peripherie; Parenchymsaum verschmälert; Sinusreflex abgeschwächt Echofreie Erweiterung von Nierenbecken, Kelchhals und Nierenkelchen bis in die Peripherie; keine Grenze zwischen Kelchen und Pyelon; Parenchymsaum vollständig aufgehoben Somit hat die Ultraschallanwendung zu einer erheblichen Ausweitung des Indikationsspektrums beigetragen. Bei der Nierenbiopsie erfolgt die Sonographie in Bauchlage von dorsal. Hierbei wird auf Größendifferenzen und mögliche beidseitige Schrumpfnieren geachtet, die relative Kontraindikationen darstellen. Die Punktion erfolgt strikt steril und kontinuierlich sonographisch gesteuert. Vor der Punktion sollten duplexsonographisch die intrarenalen Gefäße dargestellt werden. So kann eine Punktionsstelle, durch die möglichst wenige Nierengefäße ziehen, gefunden und das Risiko von Nachblutungen und intrarenalen Fistelungen minimiert werden. Die Eigennieren sollten am unteren Nierenpol tangential getroffen werden, um eine möglichst große Menge an Nierenrinde mit Glomeruli zu gewinnen. Vermieden werden sollte die Punktion des Sinus renalis, da diese zu relevanten Blutungen führen kann. Bei Transplantatnieren in der Fossa iliaca wird nach Darstellung des Peritoneums oft der Oberpol punktiert, da hier ein ausreichender Abstand zum Ureter und den Nierengefäßen besteht. Die Sonographie ist das entscheidende Verfahren zur frühen und genauen Erkennung von Komplikationen nach einer Nierenbiopsie, damit ist sie Teil der Standardkontrolle. Anatomische Normvarianten und angeborene Fehlbildungen Es finden sich viele Normvarianten ohne pathologische Relevanz. In der linken Niere findet sich z. B. der Milzbuckel, eine nach lateral ausgebuchtete linke Niere, die gelegentlich schwer von einem parenchymatösen Tumor zu differenzieren ist. Hier helfen die intakte parenchymatöse (duplex-)sonographische Nieren- und Gefäßarchitektur und die Einbeziehung der CEUS. Als Relikt der fetalen Lappung ist manchmal eine Renkulierung der Nierenoberfläche zu beobachten. Im Unterschied zur pathologischen narbigen Einziehung liegt die Trennnung zwischen zwei Lobuli hier immer oberhalb der Columnae renalis. Die Hufeisenniere ist durch eine präaortale Parenchymbrücke beider Nieren gekennzeichnet. Oft sind die Nieren kaudalisiert, zudem Der Internist

3 Zusammenfassung Abstract treten sekundäre Folgeerkrankungen gehäuft auf, v. a. Reflux- oder Harnabflussstörungen. Ektope Nieren liegen nicht in der Fossa lumbalis und können je nach Lage formverändert oder rotiert sein. Bei der gekreuzten Ektopie sind beide Nieren unilateral. Hier finden sich auch Varianten des Nierenbeckens und Ureters. Im Falle einer Hypoplasie liegt eine einseitig, selten beidseitig verkleinerte Niere mit ansonsten regulärer Morphologie vor. Oft ist die kontralaterale Niere kompensatorisch vergrößert. Laborchemisch findet sich meist keine reduzierte glomeruläre Filtrationsrate. Bei der Agenesie finden sich ein- oder beidseitig keine Nieren; was bei entsprechender Relevanz durch ein weiteres bildgebendes Verfahren bestätigt werden sollte. Pathologische Veränderungen Internist : Springer-Verlag 2012 Nierengröße Pathologische Ursachen einer veränderten Nierengröße sind in. Tab. 3 aufgeführt. Die Beurteilung der Nierengröße schließt stets auch die Beurteilung von Parenchym und Sinus renales ein, damit die Veränderungen genauer den zugrunde liegenden Krankheiten zugeordnet werden können. So ist das Nierenparenchym bei einer chronischen Glomerulonephritis oft deutlich, aber proportional verkleinert, bei deutlich erhöhter Echogenität, aber wenig verändertem Sinus renalis. Segmentale Niereninfarkte oder chronisch-rezidivierende Pyelonephritiden führen dagegen zu disproportionalen, regionalen Parenchymveränderungen unter Einziehung der Nierenoberfläche durch Vernarbungen der beidseits verkleinerten Nieren. Harnstauungen, die entsprechend. Tab. 4 in Schweregrade eingeteilt werden, zeigen echoarme erweiterte Sinus renales (. Abb. 2; [2, 17]). Dies deutet auf eine Abflussbehinderung hin. Ektasien des Pyelons sind z. T. schwer von Harnstauungen zu unterscheiden. Hilfreich bei der Diagnose des Harnstaus ist es, wenn der proximale Ureter ebenfalls erweitert ist. Bei einer akuten Glomerulonephritis oder interstitiellen Nephritis ist der Sinus renalis hingegen unverändert; auffallend ist dann ein vergrößertes Organ mit deutlicher, oft echoarmer Verbreiterung und Aufhebung der Mark-Rinden- Differenzierung des Nierenparenchyms. DOI /s y K. Wolters S. Herget-Rosenthal M. Langenbeck Nierensonographie Zusammenfassung Die Sonographie ist das wichtigste nichtinvasive Verfahren zur Abklärung der Nierenmorphologie. Bei geringer Belastung für den Patienten können das postrenale akute Nierenversagen und chronische Nierenschädigungen jederzeit rasch und wenn nötig seriell, gut reproduzierbar und bettseitig diagnostiziert werden. Bei Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz ist über die Nierengröße und intrarenale morphologische Veränderungen die verlässliche Diagnose einer polyzystischen Nierenerkrankung möglich. Zudem können u. a. Hinweise auf eine ischämische oder diabetische Nephropathie und chronisch-rezidivierende Pyelonephritis gesammelt werden. Eine weitere Domäne der Renal sonography B-Bildsonographie ist die Abklärung solider und zystischer renaler Raumforderungen hinsichtlich ihrer Dignität. Hier hilft zusätzlich die neu eingeführte Kontrastmittel-verstärkte Sonographie, da sich die Perfusionsmuster von benignen und malignen Läsionen unterscheiden. Nierenarterienstenosen können durch die Kombination aus direkten und indirekten Kriterien mit der Doppler- und Duplexsonographie sicher identifiziert werden; auch der hämodynamische Effekt lässt sich bestimmen. Schlüsselwörter Dopplersonographie Duplexsonographie Kontrastmittel Niere Nierenarterienstenose Abstract Ultrasound is the most important non-invasive diagnostic tool for detecting morphological pathological alterations of the kidneys. With a low patient burden it permits rapid, potentially serial and highly reproducible bed-side diagnoses of postrenal acute kidney injury and chronic kidney disease. Within chronic kidney disease, polycystic kidney disease can reliably be detected and evidence can be obtained for ischemic nephropathy, diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis by renal size and intrarenal morphological alterations. An additional domain of ultrasound is the differentiation of the dignity of solid and cystic renal lesions. Newly introduced contrast-enhanced ultrasound is of additional help as benign and malignant lesions display different perfusion patterns. Renal artery stenosis can reliably be identified and its hemodynamic effect can be assessed with a combination of direct and indirect criteria by Doppler and duplex ultrasound. Keywords Ultrasonography, Doppler Ultrasonography, duplex Contrast media Kidney Renal artery stenosis Intrarenale Veränderungen Typische Veränderungen, die mit häufigen akuten und chronischen Nierenerkrankungen einhergehen, sind in. Tab. 5 aufgeführt (. Abb. 3). Im Sinus renalis spielt v. a. die Echogenität eine wichtige Rolle. Nierensteine zeigen eine erhöhte Echogenität. Größere Steine weisen zudem eine dorsale Schallauslöschung auf. Bei sehr kleinen, insbesondere intraparenchymatösen Steinen hilft der Kometenschweif (Twinkling-Phänomen), ein Artefakt in der Farbduplexsonographie (FKDS), diese zu diagnostizieren. Bei echoarmer Darstellung des Sinus renalis ist differenzialdiagnostisch der Harnstau (. Abb. 2,. Tab. 4) von parapelvinen Zysten zu differenzieren. Nierenzysten sind untereinander nicht verbunden. Findet sich zwischen den echoarmen Raumforderungen eine sichtbare Verbindung, so handelt es sich in aller Regel nicht um Nierenzysten. Eine Seltenheit stellen inhomogene, echoarme oder echoreiche Tumoren im Sinus renalis dar. Differenzialdiagnostisch sollte hauptsächlich an ein Urothelzellkarzinom, seltener an Metastasen, Nierenzellkarzinome, komplizierte Nierenzysten oder Lymphome gedacht werden. Der sonographische Befund erlaubt keine Differenzierung. 284 Der Internist

4 Abb. 2 9 Harnstauung. a Grad III; b Grad IV. (Aus [15]) D Die häufigsten intraparenchymatösen Veränderungen sind echoarme Raumforderungen. Sind diese echofrei, glatt und scharf begrenzt und zeigen sie eine dorsale Schallverstärkung, lassen sie sich in der Regel als unkomplizierte Nierenzysten einordnen und haben keinen pathologischen Wert. Im Alter nimmt die Häufigkeit erworbener, multipler Nierenzysten zu. Im Gegensatz zu polyzystischen Nierenerkrankungen [PKD; häufigste Form: autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) mit Defekten im PKD1- Abb. 3 9 Verkleinerte Niere mit echoreicher Binnenstruktur bei chronischer Niereninsuffizienz im Stadium IV bei IgA-Nephropathie. (Aus [15]) Abb. 4 8 Nierenzellkarzinom. a Größere, echoreiche Raumforderung mit inhomogener Binnenstruktur; b duplexsonographischer Gefäßnachweis in dieser Raumforderung. (Aus [11]) und PKD2-Gen] sind die Nieren nicht vergrößert. PKD1-Patienten weisen eine größere Zahl an Zysten auf als PKD2- Patienten; zudem entwickeln sich diese früher. Insbesondere die Diagnose der PKD1 kann erst bei Jugendlichen und Erwachsenen mit positiver Familienanamnese unter Anwendung der sonographischen Kriterien mit hoher Sensitivität gestellt werden (. Tab. 6; [5, 12]). Typisch für die ADPKD sind auch die oft im weiteren Verlauf der Erkrankung auftretenden Leberzysten. Seltener werden Zysten in Pankreas, Milz und Schilddrüse nachgewiesen. Weitere echofreie oder echoarme Läsionen im Parenchym können frische Hämatome oder Abszesse sein. Abszesse besitzen oft eine dicke, unregelmäßige und duplexsonographisch hyperperfundierte Wand. Unkomplizierte Zysten können sonographisch sicher und einfach mit der modifizierten Bosniak-Klassifikation von komplizierten oder atypischen Zysten differenziert werden (. Tab. 7). Letztere sind nicht echofrei, was das wichtigste Differenzierungsmerkmal ist. Die sonographischen Kriterien, die den Verdacht auf einen soliden malignen Tumor begründen, sind die inhomogene Binnenstruktur der Raumforderung, die unregelmäßige Begrenzung mit organüberschreitendem Wachstum, Verkalkungen, solide neben zystischen Anteilen und eine duplex- und KM-sonographisch nachgewiesene Hypervaskularisation (. Abb. 4). In >80% der Fälle handelt es sich dann um ein Nierenzellkarzinom. Es stellt sich oft echogleich dar, kann aber auch echoreich und sogar echoarm imponieren (. Abb. 4,. Tab. 8). Aufgrund des Wachstums bestehen oft zentrale, echoarme Nekrosen. Echoreiche Läsionen sind vom benignen Angiomyolipom sonographisch gut abgrenzbar (. Abb. 5). Das Angiomyolipom ist stark echoreich, scharf begrenzt und meist 2 cm groß. Es zeigt selten eine dorsale Schallabschwächung und ist duplexsonographisch nicht perfundiert. Ein weiterer häufiger Befund sind parenchymatöse Verkalkungen, die sich als harte Eintrittsechos mit entsprechendem Schallschatten zeigen. Lokal umschriebene parenchymatöse Verkalkungen können in Abszessen, Hämatomen, eingebluteten Zysten, bei Pyelonephritis, Tumoren oder Tuberkulose auftreten. Bei der Nephrokalzinose bestehen diffuse intrarenale Verkalkungen. Eine kortikale Neph- Der Internist

5 Schwerpunkt: Sonographie in der Inneren Medizin Tab. 5 Typische sonographische Veränderungen des Parenchyms bei Nephropathien Akutes Nierenversagen Chronische Niereninsuffizienz Analgetikanephropathie Diabetische Nephropathie Benigne Nephrosklerose Chronische Pyelonephritis Amyloidnephropathie Verbreitertes Parenchym, geschwollene Markpyramiden, Echogenität erhöht Verkleinerte, unscharfe Nierenabgrenzung zur Umgebung, unscharfe Rinden-Mark-Grenze, Parenchym verschmälert, Echogenität der Rinde erhöht, betont echoarme Markpyramiden, gehäuft sekundäre Zysten Klassische Zeichen der chronischen Niereninsuffizienz, Papillenverkalkungen, typisch an der Parenchym-Pyelon-Grenze In frühen Stadien vergrößerte Niere mit unscharfer Rinden-Mark-Grenze, später auch Zeichen der chronischen Niereninsuffizienz Nierenverkleinerung, v. a. durch verschmälerte Rindenzone bei gut erhaltenem Mark Parenchym verschmälert, Nieren verkleinert, unregelmäßige Oberfläche, narbige echoreiche Einziehungen Vergrößertes, breites Parenchym; inhomogenes, echoreiches Parenchym Tab. 6 Sonographische Kriterien für PKD1 und PKD2. (Modifiziert nach [12]) Alter Anzahl der Zysten Sensitivität Jahre 3 Zysten 94% (PKD1); 70% (PKD2) Jahre 2 Zysten in jeder Niere 93% (PKD1); 76 89% (PKD2) PKD Polyzystische Nierenerkrankung. Tab. 7 Sonographische Klassifikation von Nierenzysten in Anlehnung an Bosniak. (Modifiziert nach [3]) Kategorie Bildgebung Dignität Beispiel Vorgehen I Echofreie Zyste, nicht septiert, dorsale Schallverstärkung, Benigne Unkomplizierte Nierenzyste Keine zwingende Kontrolle scharf begrenzt, dünne Wand II Dünne Septen 1 mm, minimale Zystenwandverdickung oder -verkalkungen Benigne Einfache Nierenzyste Verlaufskontrolle IIF Echogene Zysten, Wandverdickung 1 mm Meist benigne Abszess, frisch eingeblutete Zyste, zystisches Nierenzellkarzinom III IV Septen >1 mm, irreguläre Verkalkungen, unscharfer Rand Solide Anteile in der Zyste, angrenzende solide Raumforderung, irregulär verdickte Zystenwand Maligne in etwa 50% der Fälle Nierenzyste, zystisches Nierenzellkarzinom Verlaufskontrolle, ggf. weitere Diagnostik Zwingend weitere Diagnostik und Resektion Fast immer maligne Nierenzellkarzinom Zwingend weitere Diagnostik und Resektion Tab. 8 Echogenität bei fokalen Nierenveränderungen Echogenität (im Vergleich zum Nierenparenchym) Echofrei Echoarm Echogleich Echoreich rokalzinose im Parenchym ist oft degenerativ, medulläre Nephrokalzinosen in den Markpyramiden finden sich gehäuft bei Störungen im Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel. Verkalkungen der Papillen zeigen sich bei der Analgetikanephropathie, selten auch bei Diabetes mellitus. Ursächliche Nierenerkrankungen Unkomplizierte Zysten; selten: zystische Tumoren, multizystisches Nephron, Hämatom, Abszess Komplizierte Zysten, Metastasen, Tumor, Zysteneinblutung, älteres Hämatom, Abszess Neoplasie der Niere, frisches Hämatom Neoplasie der Niere, Angiomyolipom, Narben, Verkalkungen Duplexsonographie Praktische Durchführung, Anatomie und Indikationen Die Duplexsonographie ermöglicht es, Nierenerkrankungen mit vaskulärer Beteiligung schnell und nichtinvasiv zu diagnostizieren. Die Hauptindikation der Nierenduplexsonographie ist die Abklärung und Beurteilung des hämodynamischen Effekts von Nierenarterienstenosen. Auch in der Differenzialdiagnostik renaler Raumforderungen und in der Nachsorge nach einer Nierentransplantation spielt die Duplexsonographie eine wichtige Rolle. Das Ultraschallgerät muss über die farbcodierte sowie die Pulsed-wave- und Continuous-wave-Dopplertechnik verfügen, wenn hohe Flussgeschwindigkeiten bei höhergradigen Stenosen gemessen werden sollen. Als Schallkopf für die ventrale Darstellung der Nierenarterien eignet sich ein Konvexschallkopf mit einem Frequenzbereich von 1 4 MHz. Für die Darstellung von intrarenalen Gefäßen und Raumforderungen in lateraler Richtung sollten höhere Frequenzen verwendet werden. Das Dopplerprinzip ermöglicht die Messung der Flussgeschwindigkeit des Bluts. Hierbei wird eine Schallfrequenz vom Schallkopf ausgesendet und von den Blutbestandteilen reflektiert. Aus der Frequenzänderung zwischen ausgesendeten und reflektierten Schallwellen wird die Geschwindigkeit bestimmt. Die Darstel- 286 Der Internist

6 lung der Geschwindigkeit erfolgt bei der FKDS durch Überlagerung des B-Bilds mit einer Farbskala, welche die Geschwindigkeiten anzeigt. So können Gefäße detektiert werden. Laminare Blutflüsse mit normaler Geschwindigkeit sind anhand ihres homogenen Farbmusters erkennbar. Flussbeschleunigungen in Stenosen führen zu Konfettiphänomenen und Aliasingeffekten. In der Spektraldopplersonographie wird die Geschwindigkeit graphisch als eine Kurve über der Zeit dargestellt; das Flussprofil kann analysiert werden. Die Geschwindigkeitsmessung ist nur genau, wenn der Winkel zwischen der Richtung des Dopplersignals und der Längsachse des Gefäßes <60 liegt. Nierenarterienstenose In den folgenden Fällen sollten die Nierenarterien duplexsonographisch auf Stenosen untersucht werden: F schwer einstellbare arterielle Hypertonie ( 3 Hypertensiva in adäquater Dosis und RR>140/90 mmhg); F rasche und deutliche Verschlechterung einer bislang gut eingestellten Hypertonie; F neu aufgetretene Hypertonie bei einem Alter <50 Jahren und negativer Familienanamnese; F sich verschlechternde Nierenfunktion unter Angiotensin-converting-enzyme(ACE)-Hemmern, Angiotensin-II- Typ-1(AT 1 )-Blockern oder Aliskiren bzw. bei unklarer Genese; F arterielle Hypertonie und Seitendifferenz der Nierengröße >1,5 cm; F Flush-Lungenödem bei Hypertonie unklarer Genese. Die Aa. renales entspringen etwa 1 cm kaudal der A. mesenterica superior. Die linke Nierenarterie ist durch die anatomische Lage der Aorta etwas kürzer. Die rechte Nierenarterie unterkreuzt die V. cava inferior. In 25% der Fälle findet sich eine doppelt angelegte Nierenarterie. Im Nierenhilus teilen sich die Nierenarterien in einen ventralen und dorsalen Hauptast. Die Hauptäste zweigen sich in Segmentarterien und weiter in Aa. interlobares auf. Die direkte Darstellung der Nierenarterien erfolgt von ventral medial unmittelbar kaudal des Xiphoids. Zunächst

7 Schwerpunkt: Sonographie in der Inneren Medizin Abb. 5 8 Angiomyolipom. Glatt begrenzte, stark echoreiche, intrarenale Raumforderung. (Aus [8]) Abb. 6 8 Farbcodierte Duplexsonographie der intrarenalen Gefäße einer normalen Niere. (Aus [18]) Abb. 8 8 Poststenotische A. lobularis mit stark verzögerter Akzelerationszeit von 161 ms V max Geschwindigkeit ΔV sys V m Abb. 7 8 a Normalbefund der rechten Nierenarterie im Spektraldoppler mit unauffälliger Flussgeschwindigkeit (v max =0,7 m/s), ESP (Stern) und systolischem Fenster (Kreuz); b hochgradige Nierenarterienstenose im Spektraldoppler mit pathologisch erhöhter Flussgeschwindigkeit (v max =5 m/s), fehlendem ESP und ohne systolisches Fenster. ESP Early systolic peak. (Aus [16]) 0 AT V min Zeit Abb. 9 8 Schematisches intrarenales Flussprofil im Spektraldoppler. AT Akzelerationszeit; v m mittlere Geschwindigkeit ; v max Maximalgeschwindigkeit; v min Minimalgeschwindigkeit; v sys systolische Geschwindigkeit. (Adaptiert nach [1]) 288 Der Internist

8 kann der Truncus coeliacus als Leitstruktur gesucht werden. Kaudal in einem Abstand von 1 cm von der A. mesenterica superior entspringen die A. renalis dextra (meist bei 11 Uhr leicht nach kranial) und die A. renalis sinistra (bei 5 Uhr nach kaudal). Da der ungünstige Winkel in dieser Position häufig keine adäquate Geschwindigkeitsbestimmung mit dem Spektraldopplerverfahren zulässt, wird der Schallkopf leicht nach lateral versetzt und in Richtung Aorta gekippt. Überlagerungen durch Darmschlingen werden durch leichten Druck mit dem Schallkopf verdrängt. Bei schwierigen Schallbedingungen erfolgt die Anlotung beispielsweise in Linksseitenlage in der rechten vorderen Axillarlinie [10]. Die direkte Darstellung der Nierenarterien gelingt erfahrenen Untersuchern in 70 90% der Fälle. Beide Nierenarterien sollten möglichst über den gesamten Verlauf dargestellt werden. Die Darstellung der distalen und mittleren Anteile gelingt meist von lateral transrenal. Der Nachweis einer Lumenein engung und poststenotischen Dilatation gelingt im B-Bild nur selten. In der FKDS zeigt sich aus physiologischen Gründen eine homogene Farbcodierung mit einer über den gesamten Herzzyklus anterograden Flussrichtung (. Abb. 6). In Bereichen eines Kinkings der Nierenarterien kann es zu Aliasphänomenen kommen, ohne dass diese durch eine Stenose bedingt sind. Im Spektraldoppler zeigt sich das typische Flussprofil einer Viszeralarterie mit kurzer Akzelerationszeit, early systolic peak und holodiastolischem anterogradem Fluss (. Abb. 7). Die Normwerte der Flussgeschwindigkeit betragen 1,0 1,8 m/s systolisch und 0,25 0,5 m/s diastolisch.» Beide Nierenarterien sollten möglichst über den gesamten Verlauf dargestellt werden Direkte diagnostische Kriterien der Nierenarterienstenose in der FKDS sind das Aliasing durch die Flussbeschleunigung und das Konfettiphänomen durch starke Flussturbulenzen. Mithilfe der Spektraldopplertechnik wird die Flussbeschleunigung in den Arealen mit maximalem Aliasing gemessen. Werden eine maximale systolische Flussgeschwindigkeite v max >2,0 m/s und eine renal aortic ratio (RAR) >3,5 (RAR=v max; A. renalis /v max; Aorta ) als Kriterien herangezogen, lassen sich >60% der Nierenarterienstenosen mit einer Sensitivität von 80% und einer Spezifität von 99% diagnostizieren [4, 7, 9]. Die valide Messung dieser Parameter hängt entscheidend von den Schallbedingungen, dem exakten Dopplerwinkel und der Erfahrung des Untersuchers ab. Die Bestimmung der indirekten intrarenalen Parameter ist weit weniger schwierig, da jede Region der Nieren zur Messung herangezogen werden kann und die meisten Parameter unabhängig vom Dopplerwinkel bestimmt werden können. Dies führt zu einer nahezu 100%igen Erfolgsrate auch bei unerfahrenen Untersuchern. Aus v max und der enddiastolischen Geschwindigkeit v min wird der Widerstandsindex [RI=(v max v min )/v max ] berechnet. Ein RI<0,5 oder eine Seitendifferenz der RI >0,05 sind indirekte Indizes einer einseitigen, hämodynamisch wirksamen Nierenarterienstenose [19]. Weitere indirekte Indikatoren sind der Pulsus parvus et tardus im Flussprofil der stenosierten Niere, eine Akzelerationszeit (AT) >70 ms und eine mittlere systolische Akzeleration (ACC s- ys=dv/at) >3,5 m/s (. Abb. 8, 9). Kombiniert man bei der Diagnose der hämodynamisch wirksamen Nierenarterienstenose direkte mit den wichtigsten indirekten Parametern (RI, AT), werden die höchste Sensitivität (89%) und Spezifität (92%) erreicht [7, 14]. Transplantatnieren Auch in der Nachsorge nach einer Nierentransplantation spielt die Duplexsonographie eine wichtige Rolle, v. a. in der frühzeitigen Detektion von Transplantatarterienstenosen oder Transplantatvenenthrombosen. Während Werte bis 2,5 m/s für v max der Transplantatarterie als normal gelten, sind lokalisierte Flussbeschleunigungen pathologisch, insbesondere wenn die Flussgeschwindigkeit prästenotisch doppelt so hoch ist wie poststenotisch. Die Transplantatvenenthrombose kann durch einen intrarenalen Pendelfluss und die direkte Darstellung der thrombosierten Transplantatnierenvene diagnostiziert werden. Kontrastmittelverstärkte Sonographie Bei der CEUS werden i.v. KM appliziert, die echogene gasgefüllte Mikrobläschen enthalten. Sie sind lungengängig und erreichen über die arterielle Perfusion die Nieren. Die Mikrobläschen sind 1 4 μm groß, ihre Hülle besteht meist aus einer Lipid-Galaktose-Emulsion, die einen Kern aus Luft oder Octafluoropropan umschließt [6]. Zur Durchführung der CEUS ist eine spezielle Software erforderlich, mit der Hintergrundsignale unterdrückt werden. Die hohen Echogenitätsunterschiede zwischen den Mikrobläschen und dem umgebenden Gewebe ermöglichen die sensitive Abgrenzung zwischen Gewebe und fließendem Blut sowie die Echtzeitdarstellung der regionalen und globalen Perfusion in Organen und Strukturen [13]. Die dynamische Perfusion zystischer und solider fokaler Läsionen in der arteriellen und venösen Phase lässt sich detektieren. Daraufhin können die Strukturen entsprechend ihres Perfusionsmusters als eher benigne oder maligne charakterisiert werden [6]. Die CEUS ermöglicht weiterhin, Abszesse und Zysten durch das spezifische Perfusionsmuster der Wand zu unterscheiden sowie segmentale Niereninfarkte, kortikale Nekrosen und vesikoureteralen Reflux zu detektieren [6]. Vorteile der CEUS gegenüber der KMverstärkten CT und MRT sind: F die einfache Handhabung, F eine geringere Toxizität und F die Kosten. Die Zerstörung der Mikrobläschen bei unsachgemäß niedriger Ultraschallfrequenz und hoher Energie kann zu lokalen mikrovaskulären Schäden und zur Hämolyse führen. Dies konnte bisher nur im Tierversuch, jedoch nicht bei der klinischen Verwendung am Menschen nachgewiesen werden. Aufgrund dieser Daten hat die Food and Drug Administration (FDA) Mikrobläschen als KM außerhalb der Kardiologie bislang nicht zugelassen. Die Sicherheitsbedenken der FDA werden in den USA jedoch von weiten Kreisen der Wissenschaft nicht geteilt [6]. Der Internist

9 Schwerpunkt: Sonographie in der Inneren Medizin Lesetipp Fazit für die Praxis F Die Sonographie der Niere ist das nichtinvasive, gut reproduzierbare Verfahren, mit dem bettseitig Nierenoder Hochdruckerkrankungen morphologisch abgeklärt werden können. F Akute und chronische Nierenerkrankungen lassen sich oft anhand der sonographischen Morphologie eingrenzen. F Zystische und solide renale Läsionen werden bezüglich ihrer Malignität sonographisch sicher eingeteilt. Darauf folgt die Festlegung des weiteren Vorgehens. F Bei unklaren Raumforderungen kann die weitere Differenzierung mithilfe des Perfusionsverhaltens in der Duplexsonographie oder der kontrastmittelverstärkten Sonographie (CEUS) erfolgen. F Eine postrenale Ursache sollte bei akutem Nierenversagen zügig sonographisch ausgeschlossen werden. F Nierenarterienstenosen können durch die Kombination direkter und indirekter Kriterien doppler- und duplexsonographisch sicher identifiziert werden; des Weiteren lässt sich deren hämodynamischer Effekt bestimmen. Eine weitere Bildgebung ist so oft vermeidbar. F Die CEUS der Niere ist ein neues Verfahren, mit dem bei vernachlässigbarer Toxizität die Perfusion renaler Raumforderungen und Areale dargestellt wird. Über das Perfusionsmuster sind Aussagen zur Dignität solider und zystischer Raumforderungen in der Niere möglich. Korrespondenzadresse PD Dr. S. Herget-Rosenthal Medizinische Klinik, Rotes Kreuz Krankenhaus St.-Pauli-Deich 24, Bremen herget-rosenthal.s@roteskreuzkrankenhaus.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Bardelli M, Veglio F, Arosio E et al (2006) New intrarenal echo-doppler velocimetric indices for the diagnosis of renal artery stenosis. Kidney Int 69: Beetz R, Bökenkamp A, Brandis M et al (2001) Diagnosis of congenital dilatation of the urinary tract. Urologe A 40: Bosniak MA (1986) The current radiological approach to renal cysts. Radiology 158: Cardoso CM, Xavier SS, Lopez GE, Brunini TM (2006) Direct Duplex scanning parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: a study to validate and optimize cut-off points. Arq Bras Cardiol 87: Chapman AB, Wei W (2011) Imaging approaches to patients with polycystic kidney disease. Semin Nephrol 31: Herget-Rosenthal S (2011) Imaging techniques in the management of chronic kidney disease: current developments and future perspectives. Semin Nephrol 31: Kawarada O, Yokoi Y, Takemoto K et al (2006) The performance of renal Duplex ultrasonography for the detection of hemodynamically significant renal artery stenosis. Catheter Cardiovasc Interv 68: Krumme B (2008) Moderne Bildgebung von Raumforderungen der Niere. Nephrologe 3: Krumme B, Blum U, Schwertfeger E et al (1996) Diagnosis of renovascular disease by intra- and extrarenal Doppler scanning. Kidney Int 50: Krumme B, Rump LC (1996) Colour Doppler sonography to screen for renal artery stenosis technical points to consider. Nephrol Dial Transplant 11: Nahm AM (2006) B-Bild-Sonographie der Niere. Nephrologe 1: Pei Y, Obaji J, Dupuis A et al (2009) Unified criteria for ultrasonographic diagnosis of ADKPD. J Am Soc Nephrol 20: Piscaglia F, Nolsoe C, Dietrich CF et al (2011) The EFCUMB guidelines and recommendations on the clinical practice for contrast enhanced ultrasound. Update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall Med 32: Radermacher J, Chavan A, Schäffer J et al (2000) Detection of significant renal artery stenosis with color Doppler sonography: combining extrarenal and intrarenal approaches to minimize technical failure. Clin Nephrol 53: Radermacher J (2003) Sonographie der Nieren und Nierengefäße. Internist 44: Schwertfeger E (2006) Duplexsonographie bei Nierenarterienstenosen. Nephrologe 1: Singer EA, Golijanin D, Roberts S, Dogra V (2006) What s new in urologic ultrasound? Urol Clin North Am 33: Stock K (2009) Ultraschall der Niere und ableitenden Harnwege. Nephrologe 4: Zeller TH, FrankU, Späth M, Roskamm H (2001) Detection of renal arteries and classification of haemodynamically relevant renal artery stenoses by colour coded doppler ultrasound. Ultraschall Med 22: Nierentumoren In den vergangenen 10 Jahren nahm die Inzidenz des Nierenzellkarzinoms erheblich zu. Obwohl heute eine frühzeitigere Diagnose möglich ist, hat sich die Prognose der Erkrankung jedoch kaum verbessert. Zahlreiche Studien belegen, dass das Entfernen von Nierengewebe und die damit einhergehende Verschlechterung der Nierenfunktion einen entscheidenden Einfluss auf die Prognose der Patienten haben. Durch eine differenzierte operative bzw. eine zielgerichtete medikamentöse Therapie sollte die Prognose des Nierenzellkarzinoms verbessert und die Nierenfunktion der betroffenen Patienten möglichst lange erhalten werden. Der aktuelle Stand zu Diagnostik, Pathogenese und Therapie des Nierenzellkarzinoms ist im Leitthemenheft Nierentumoren (Ausgabe 4/2011) von Der Nephrologe u. a. in folgenden Beiträgen dargestellt: 5 Diagnostik des Nierenzellkarzinoms 5 Pathologie und molekulare Pathogenese des Nierenzellkarzinoms 5 Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms 5 Systemtherapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms 5 Bedeutung der Nierenfunktion für die Therapiestrategien des Nierenzellkarzinoms Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von EUR 35, zzgl. Versandkosten bei: Springer Customer Service Center GmbH Kundenservice Zeitschriften Haberstr Heidelberg Tel.: Fax: leserservice@springer.com PS: Vieles mehr rund um Ihr Fachgebiet finden Sie auf Der Internist