Die Arthrolyse des Ellenbogengelenks

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1 Aus der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover Direktor: Prof. Dr. med. C. Krettek Die Arthrolyse des Ellenbogengelenks Eine klinische Nachuntersuchung zur Erfassung von Behandlungsergebnissen der operativen Versorgung Dissertation Zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover Vorgelegt von Tim Lange aus Delmenhorst Hannover 2001

2 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Rektor: Betreuer der Arbeit: Referent: Korreferent(en): Prof. Dr. med. Horst von der Hardt Prof. Dr. med. Michael Blauth Priv.-Doz.. Dr. med. Frank Gossé Prof. Dr. med. Winfried Berner Tag der mündlichen Prüfung: Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. med. Carl Joachim Wirth Prof. Dr. med. Claus Petersen Frau Prof. Dr. med. Gisela Fischer

3 Inhaltsverzeichnis I Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Zielsetzung Allgemeiner Teil Das Ellenbogengelenk Funktionelle Anatomie Kapsel- und Bandapparat Gefäße und Nerven im Bereich des Ellenbogengelenkes Muskelfunktionen im Bereich des Ellenbogengelenkes Bewegungseinschränkungen des Ellenbogengelenkes Historischer Überblick Ätiologie und Pathogenese Verletzungsausmaß Dauer der Immobilisation Schmerzen Inkongruenzen der Gelenkflächen und Achsenabweichungen Veränderungen der Gelenkkapsel Veränderungen der umgebenden Muskeln Heterotope Ossifikationen (ho) Einteilung der Ellenbogengelenkssteifen Prophylaxe und Therapiestrategien Die offene Arthrolyse des Ellenbogengelenkes Begriffserklärung und Definition: Arthrolyse/Arthroplastik Voraussetzungen zur Arthrolyse Indikation zur Arthrolyse Wahl des Operationszeitpunktes Zugänge Radialer Zugang Ulnarer Zugang Dorsaler Zugang Operationstechniken Vorbemerkungen zur Anästhesie Chirurgisches Vorgehen Häufige Komplikationen Nachbehandlung und Rehabilitation Material und Methoden... 33

4 Inhaltsverzeichnis II 3.1. Erfassungsmodus Patientenkollektiv Datenerhebung Nachuntersuchung Bewegungsumfänge absoluter Zuwachs der Beweglichkeit relativer Zuwachs der Beweglichkeit Mayo-Elbow-Performance-Index DASH SF Statistische Auswertung Ergebnisse Allgemeiner Ergebnisteil Geschlechtsverteilung des Patientenkollektivs Altersverteilung der von uns nachuntersuchten Patienten Unfallarten im untersuchten Patientenkollektiv Seitenverteilung der Verletzung Primärbefund Diagnosen bei Ellenbogentrauma Mehrfachverletzungen der oberen Extremität bei unseren Patienten Weichteilbeteiligung Neurologie/Nervenbeteiligung Gefäßstatus und -beteiligung weitere Verletzungen Polytrauma Grad des Schädelhirntraumas Zeitspanne zwischen Unfall und Primär-OP Ort der Primärversorgung Dauer der Primär-OP Art der (postoperativen) Ruhigstellung Komplikationen während der primären Behandlung Dauer der stationären Behandlung nach primärem Trauma Spezieller Ergebnisteil Bewegungsumfänge vor der Arthrolyse Schweregrade der Gelenksteife nach Esteve bzw. Blauth Zeitspanne zwischen primärer OP und Arthrolyse OP-Dauer der Arthrolyse Zugang Art der Arthrolyse und operatives Vorgehen Dauer des stationären Aufenthalts für die Arthrolyse Postoperative Immobilisation... 57

5 Inhaltsverzeichnis III Nachbehandlung und Rehabilitation Komplikationen während oder nach der Arthrolyse Ossifikationsprophylaxe Nachuntersuchung Bewegungsumfänge Absoluter Bewegungsgewinn Relativer Bewegungsgewinn Mayo-Elbow-Performance-Index DASH SF Statistische Aussagen (MPI, DASH, SF-36, Bewegungsumfänge) Unterschiede im Vorfeld der Arthrolyse Zeitliche Faktoren Art der Versorgung und der Arthrolyse Einfluss der Nachbehandlung auf das Behandlungsergebnis Bezug zwischen Bewegungsumfängen und dem Behandlungsergebnis Beziehung zwischen Mayo-Elbow-Performance-Index und DASH Korrelation von SF-36 und DASH Korrelation zwischen SF-36 und MPI Diskussion Fazit Zusammenfassung Literaturverzeichnis Untersuchungsbögen DASH SF Danksagung Lebenslauf Erklärung...111

6 1 Einleitung 1 1. Einleitung Die körperliche Mobilität liegt in ihrer Bedeutung für den Menschen sicher gleich an zweiter Stelle nach der Fähigkeit zum Denken, also der geistigen Mobilität. Dabei verdankt der Mensch die Fähigkeit, sein wertvollstes Werkzeug - die Hand - körperfern und körpernah einzusetzen und hierzu im dreidimensionalen Raum zu positionieren, erst dem sinnvollen Zusammenspiel zwischen Schultergelenk und Ellenbogengelenk [124]. Betrachtet man die obere Extremität hierbei als eine funktionelle Einheit, so nimmt das Ellenbogengelenk hierbei funktionell wie anatomisch eine zentrale Stellung ein. Es gewährleistet durch seine Flexions-/Extensionsbewegungen und seine Pronations-/Supinationsbewegungen den sinnvollen Einsatz der Hand. Diese hohe Beweglichkeit wird durch drei Gelenke ermöglicht, aus denen sich das Ellenbogengelenk zusammensetzt: Dem Humeroulnargelenk, dem Humeroradialgelenk und dem proximalem Radioulnargelenk. Als Folge von traumatischen Läsionen werden Einsteifungen des Ellenbogengelenks beobachtet. Sie entstehen im Zusammenhang mit Verklebungen und Verlötungen der Gelenkflächen und -recessus, Schrumpfungen und Verwachsungen der Gelenkkapsel, des Bandapparates, der Faszien, der Muskulatur und/oder Vernarbungen der Haut und der umliegenden Weichteile als Folge von Luxationen, Frakturen, operativen Eingriffen, Gelenkentzündungen, Dystrophien, schweren Schädel-Hirntraumen, längerer Fixation des Gelenkes in Gipsverbänden u.a.m. Stärkere Kontrakturen oder Gelenksperren stellen beträchtliche Funktionsstörungen dar [16; 48]. Wie groß die Bedeutung der Beweglichkeit in diesem Gelenk zwischen Ober- und Unterarm ist, zeigt sehr eindrucksvoll die Beurteilung der Minderung der Erwerbsfähigkeit bei Einschränkung der Beweglichkeit durch Verletzungsfolgen [124]. So kommt es bei Einschränkung der Beuge-/Streckfähigkeit des dominierenden Armes zu einer Minderung der Erwerbsfähigkeit zwischen 20 und 40 %. Bei Kombination mit verminderter Unterarmrotationsfähigkeit ebenso wie bei Einsteifung in funktionell ungünstiger Position können sich die Rentensätze auf über 50% erhöhen. Kommt noch eine Nervenläsion mit neurologischen Auffällen wie z.b. eine Kompression des N. radialis oder N. ulnaris hinzu, führt dies zu einer zusätzlichen Minderung der Erwerbsfähigkeit[43]. Die erfolgreiche Therapie mit dem Ziel der Wie-

7 1 Einleitung 2 derherstellung der Erwerbsfähigkeit hat somit einen erheblichen volkswirtschaftlichen Stellenwert. Die Frage der Therapie der Einsteifungen am Ellenbogengelenk wurde jahrelang kontrovers diskutiert. Wenn in dieser Arbeit von den Ergebnissen von Arthrolysen gesprochen wird, so muss man hierbei ihre Wertigkeit gegenüber der Arthroplastik abgrenzen [76; 147]. Im Gegensatz zu anderen Gelenken wie dem Kniegelenk oder dem Hüftgelenk gilt allerdings für den Ellenbogen die bevorzugte Indikation zur Arthrolyse aufgrund der trotz erheblicher Erfolge auf diesem Sektor noch immer unbefriedigenden Ergebnisse bei Ellenbogenalloarthroplastiken [58; 118; 150; 158]. Aufgrund des hohen Aufwandes und der damit verbundenen volkswirtschaftlichen Bedeutung, die die Versorgung und Rehabilitation der Ellenbogenverletzten hat, sowie aufgrund der sehr unterschiedlichen Bewertung des Behandlungserfolgs in der Literatur erscheint eine Untersuchung der prognostischen Faktoren, der therapeutischen Zielsetzung und des Rehabilitationsverlaufs angezeigt.

8 1 Einleitung Zielsetzung In dieser Studie sollen die Ergebnisse nach operativer Behandlung der posttraumatischen Gelenksteife am Ellenbogengelenk an unserem Patientenkollektiv retrospektiv untersucht und ein möglicher Einfluss der Nachbehandlung evaluiert werden. Hierbei steht der Erfolg der sozialen und beruflichen Rehabilitation, gemessen mittels subjektiver vom Patienten auszufüllenden Fragebögen, im Mittelpunkt des Interesses. Es soll der Einfluss von Epidemiologie, Verletzungsmuster, Therapie und rehabilitativen Maßnahmen sowie Begleitverletzungen auf den Behandlungserfolg ermittelt werden. Ferner soll erarbeitet werden, inwieweit eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse zu erzielen ist.

9 2 Allgemeiner Teil 4 2. Allgemeiner Teil 2.1. Das Ellenbogengelenk Funktionelle Anatomie Am Ellenbogen artikulieren das distale Ende des Oberarmknochens (Humerus) und die proximalen Enden von Elle (Ulna) und Speiche (Radius) miteinander. Von außen zu tastende Bezugspunkte, besonders wichtig für operative Zugänge oder Gelenksaspirationen, sind der mediale und der laterale Epicondylus humeri sowie die Spitze des Olecranons. Sie bilden in Neutralstellung (Beugung von 90 ) ein inverses Dreieck, während sie in Streckstellung kolinear liegen (vgl. Abbildung 2.1.) [115]. Abbildung 2.1: tastbare Orientierungspunkte am Ellenbogen (mod. nach [7]) Bei der Flexion und der Extension übernimmt die Ulna die knöcherne Führung der Bewegung. Sie umgreift mit ihrem Olecranon zangenartig die Trochlea humeri und bildet so ein Scharniergelenk (Ginglymus), wobei die Bewegungsbahn eher einer Schraubentour als einer Kreisbahn gleicht [164]. Die Achse dieser Drehbewegung liegt im Inneren der Trochlea humeri, wobei das Olecranon durch eine leichte Valgusstellung von 2-4 relativ zur Ulna diese Achse leicht verändert. Der Bewegungsumfang für Beugung und Streckung beträgt etwa Allerdings bestehen hierbei individuelle Unterschiede, wobei vor allem Frauen und

10 2 Allgemeiner Teil 5 Kinder häufig einen Bewegungsumfang von bis zu 180 für die Streckung/Beugung nach der Neutral-Null-Methode aufweisen können [90]. Die Beugung wird hierbei vor allem durch die Muskeln des Oberarmes gehemmt, während die Streckung durch den knöchernen Kontakt des Olecranons mit der Fossa olecrani des distalen Humerus limitiert wird. Das Capitulum humeri bildet zusammen mit dem proximalen Ende des Radius, dem Caput radii, ein Kugelgelenk mit drei Freiheitsgraden, wobei die Rotation um die Sagitalebene durch den entsprechenden Bandaparat entfällt. Gleichzeitig artikuliert das Radiusköpfchen mit der Ulna, wobei es durch das Ligamentum anulare radii fixiert wird und ein Radgelenk bildet. In Supinationsstellung des Unterarmes liegen beide Unterarmknochen parallel nebeneinander, der Radius lateral, die Ulna medial. Bei der Pronationsbewegung überkreuzt die Speiche die Elle. Der Bewegungsumfang für die Pro- und Suppination beträgt etwa Kapsel- und Bandapparat Das Ellenbogengelenk ist ein zusammengesetztes Gelenk, das aus drei Teilgelenken besteht, wobei man die Articulatio humeroulnaris, die Articulatio humeroradialis und die Articulatio radioulnaris unterscheidet. Alle diese drei Teilgelenke werden von einer Kapsel umschlossen und bilden somit eine einzige Gelenkhöhle. Die nicht überknorpelten intrakapsulären Knochenanteile (Fossa olecrani, Fossa coronoidea, Collum radii) sind von einer Membrana synovialis überzogen. Die Gelenkkapsel ist vorne und hinten weit und dünn. Sie entspringt am Humerus palmar proximal von den Fossae coronoidea et radialis. Dorsal ist sie am ulnaren Rand der Trochlea und am medialen Rand des Capitulum humeri angeheftet [85]. Die beiden Epicondylen liegen außerhalb der Kapsel. Seitlich wird die Kapsel durch Bänder verstärkt. Das Ligamentum collaterale ulnare entspringt mit seinen Fasern am Epicondylus medialis und läuft in zwei starken Zügen an die Ulna und setzt mit seinem vorderen, stärkeren Teil an der Basis des Processus coronoideus an, mit dem hinteren am Olecranon. Die beiden Teile werden durch querverlaufende Fasern (Coopersche Streifen) verbunden. Das Ligamentum collaterale radiale kommt vom Epicondylus lateralis und inseriert in zwei Schenkeln am vorderen und hinteren Rand der Incisura radialis ulnae. Es bestehen Verbindungen zum Ligamentum anulare radii und zu den Ursprungssehnen der Unterarmextensoren.

11 2 Allgemeiner Teil 6 Beide Kollateralbänder sichern aufgrund ihres fächerförmigen Verlaufs das Gelenk in jeder Stellung. Das Ligamentum anulare radii bildet zusammen mit der Incisura radialis ulnae einen stabilen Ring, in dem das Radiusköpfchen frei rotieren kann. Abbildung 2.2: Anatomie im Bereich des Ellenbogens von anterior (mod. nach [73])

12 2 Allgemeiner Teil Gefäße und Nerven im Bereich des Ellenbogengelenkes Die Nähe der arteriellen Blutgefäße zu den Knochen des Ellenbogengelenkes ist der Grund für ihre Begleitverletzungen bei Luxationen und Frakturen der gelenkbildenden Knochen [12; 83]. Aufgrund der kollateralen Blutversorgung führen Verletzungen oder Unterbrechungen der Arteria brachialis aber nur selten zu einer distalen Ischämie [110]. Die Arteria brachialis geht anatomisch-topographisch am unteren Rand des Musculus pectoralis major an der Innenseite des Oberarmes aus der Arteria axillaris hervor. Sie verläuft zusammen mit dem Nervus medianus, zunächst medial, kreuzt dann aber hinter diesem nach lateral. Unterhalb der Fossa antecubiti, wo man sie auch am besten tasten kann, teilt sich die Arteria brachialis unter der Aponeurose des Musculus biceps brachii dann in die Arteria radialis und in die Arteria ulnaris auf (vgl. Abbildung 2.3.). Abbildung 2.3: Topografie der Fossa cubitalis (mod. nach [89]) Der Nervus medianus versorgt bis auf den Musculus flexor carpi ulnaris und den ulnaren Teil des Musculus flexor digitorum profundus sämtliche Beuger am Unterarm motorisch. Er in-

13 2 Allgemeiner Teil 8 nerviert an der Hand die Musculi lumbricales I und II, den Musculus abductor pollicis brevis und den Musculus opponens pollicis. Er geht aus dem Fasciculus lateralis und dem Fasciculus medialis des Plexus brachialis hervor. Üblicherweise verläuft er am Septum intermusculare brachii mediale entlang und zieht unter der Aponeurose des Musculus biceps brachii zum Unterarm, wobei Varianten nicht selten sind. Hier zieht er, nachdem er den Musculus pronator teres durchbohrt hat, zwischen oberflächlichen und tiefen Flexoren hindurch und gelangt durch den Canalis carpi zur Hohlhand. Gefährdet ist der Nervus medianus vor allem bei suprakondylären Humerusfrakturen, bei Schnittverletzungen im Bereich des Handgelenkes und durch Kompression im Karpaltunnel. Der Nervus radialis, welcher aus dem Fasciculus posterior des Plexus brachialis hervorgeht, verläuft an der dorsalen Seite des Humerus im Sulcus nervi radialis zwischen Caput mediale und laterale des Musculus triceps brachii. Distal gelang er zwischen Musculus brachioradialis und Musculus brachialis in die Ellenbeuge, wo er sich nahe des Caput radii aufteilt in einen sensiblen Ramus superficiales, der die Haut des Unterarmes sensorisch versorgt, und in einen motorischen Ramus profundus, der die Extensoren des Ober- und Unterarmes versorgt. Verletzungsgefährdet ist der Nervus radialis aufgrund seiner engen Lagebeziehung besonders bei Oberarmschaftfrakturen und Luxationen oder Frakturen der proximalen Speiche [115]. Der Nervus ulnaris geht aus dem Fasciculus medialis des Plexus brachialis hervor und verläuft dann hinter dem Septum intermusculare brachii mediale zum Ellenbogen. Hier liegt er im Sulcus nervi ulnaris an der Unterseite des Epicondylus medialis direkt unter der Haut, was ihn bei Schnittverletzungen, Brüchen des Epicondylus medialis und durch Druckschädigung besonders gefährdet macht. Von dort zieht er zwischen den beiden Köpfen des Musculus flexor carpi ulnaris zur Unterarmbeugeseite und verläuft mit der Arteria ulnaris zur Hand. Er innerviert den Musculus flexor carpi ulnaris, den ulnaren Teil des Musculus flexor digitorum profundus, alle Hypothenarmuskeln, Teile der Thenarmuskeln, alle Musculi interossei und die Musculi lumbricales III und IV.

14 2 Allgemeiner Teil Muskelfunktionen im Bereich des Ellenbogengelenkes Der Musculus triceps brachii ist der Hauptstreckmuskel im Ellenbogengelenk. Er entspringt mit seinen drei Köpfen, dem Caput longum, dem Caput laterale und dem Caput mediale am Tuberculum infraglenoidale sowie dorsal am proximalen Abschnitt des Humerus. Er bedeckt die komplette dorsale Seite des Humerus und setzt am Olecranon an. Dieser Sehnenansatz kann bei Muskelanspannung leicht getastet werden. Innerviert wird dieser Muskel vom Nervus radialis. Der Musculus brachialis ist zwar der vom Durchmesser her größte Beugemuskel am Ellenbogengelenk, setzt aber mit ungünstigem Hebel durch seinen humerusnahen Ansatz an. Er entspringt ventral an der medialen Seite des Humerus und setzt an der Tuberositas ulnae an. Er dient ausschließlich der Beugung. Der Musculus biceps brachii entspringt mit seinem Caput longum am Tuberculum supraglenoidale und mit seinem Caput breve am Processus coracoideus. Er setzt ebenfalls an der Tuberositas ulnae an, sowie an der Fascia antebrachii und ist für die Beugung im Unterarm und Supination verantwortlich. Beide Beugemuskeln werden durch den Nervus muscululocutaneus aus dem Plexus brachialis innerviert. Ebenfalls ein Beuger im Ellenbogengelenk ist der Musculus brachioradialis, der seinen Ursprung am Humerus hat, am Processus styloideus des Radius ansetzt und vom Nervus radialis innerviert wird. Die Supination wird durch den bereits zuvor beschriebenen Musculus biceps brachii sowie durch den Musculus supinator ermöglicht, welcher am Epicondylus lateralis entspringt und am Radius ansetzt. Innerviert wird er vom Nervus radialis, der ihn mit seinem tiefen Ast durchbohrt. Der Pronationsbewegung liegt das synergistische Zusammenspiel von Musculus pronator quadratus, Musculus pronator teres und Musculus flexor carpi radialis zugrunde. Der Musculus pronator quadratus nimmt seinen Ursprung am distalen Viertel der Ulna und zieht zur Margo anterior des Radius. Er wird durch den Nervus medianus innerviert. Der Musculus pronator teres zieht vom Epicondylus medialis zum mittleren Drittel des Radius, wo er an der lateralen Fläche ansetzt und wird ebenfalls vom Nervus medianus innerviert. Der Musculus flexor carpi radialis hat seinen Ursprung am Epicondylus medialis und setzt an der palmaren Fläche der Basis des zweiten Metacarpalknochens an. Auch er wird ebenso wie die beiden anderen Ellenbogenpronatoren durch den Nervus medianus nerval versorgt.

15 2 Allgemeiner Teil Bewegungseinschränkungen des Ellenbogengelenkes Bewegungseinschränkungen des Ellbogens können sich auf unterschiedliche Art und Weise äußern. Hierbei ist es wichtig, die Ellbogengelenksteife abzugrenzen von den Ellbogenblockierungen. Erstere stellt einen fixierten Zustand dar, der auch langfristig keine Neigung zur Verbesserung der Beweglichkeit zeigt [13; 25], bei letztgenannten hingegen handelt es sich um Zustände, die durch eine intraartikuläre Sperre meist freie Gelenkkörper hervorgerufen werden, akut auftreten und sich auch spontan wieder zurückbilden können Historischer Überblick Seit Bestehen der Heilkunde standen Heilkundige und Ärzte immer wieder vor dem Problem des Beweglichmachens eingesteifter Gelenke. Um 1500 empfahl v. Gerstoff die Dehnung eines in leichter Beugestellung versteiften Kniegelenks [30]. Bereits im 18. Jahrhundert gab es auch schon genaue Vorstellungen über die Therapiemöglichkeiten und -grenzen sowie die Prognose versteifter Gelenke in Abhängigkeit von der jeweiligen Ätiologie. Resektionen an Gelenken wurden ebenfalls schon im 18. Jahrhundert vor allem bei Gelenktuberkulose und nach Schussverletzungen durchgeführt [66], erstmals am Ellenbogengelenk 1794 von Moreau [146] berichtete der Franzose Ollier über 106 mobilisierende Operationen in Form großzügiger Knochenresektionen an knöchern versteiften Ellenbogengelenken [132]. Den Begriff der Arthrolyse prägte Julius Wolff 1895, der dieses Verfahren 1887 an einem fibrös versteiften Ellenbogengelenk anwandte führte Gluck den Begriff der Arthroplastik ein. Unterscheidendes Merkmal war die Neubildung von Gelenkflächen (=Plastik) bei knöcherner Durchbauung des Gelenkspaltes im Gegensatz zur Entfernung fibröser knöcherner Verwachsungen ohne Resektion von Knochen im Bereich der Gelenkflächen [56; 62; 179; 180] berichtete Murphy, der von einer knorpel- und kapselinduzierenden Wirkung des interponierten Materials ausging, über gute Ergebnisse nach 12 Athroplastiken am Ellenbogengelenk, bzw. weiteren 50 Arthroplastiken an anderen Gelenken [123]. In der

16 2 Allgemeiner Teil 11 Folgezeit wurden die Operationstechniken immer weiter verfeinert; insbesondere von E. Payr [133; 134; 135; 136; 137], der Faszie als Interpositionsmaterial verwendete und u.a die klassische Kniegelenksarthrolyse entwickelte, und von E. Lexer, welcher 1916 den dorsalen Zugang zum Ellenbogengelenk einführte und Fettgewebe interponierte berichtete E. Lexer über fast ausschließlich "gute Erfolge" in 30 Fällen einer Arthroplastik des Ellenbogengelenkes nach Ankylose durch Kriegsschussverletzungen überblickte er schon 439 Fälle von Gelenkplastiken mit Interposition von freien Fettgeweben, davon 127 Eingriffe am Ellenbogengelenk, wobei er dort und am Knie die besten Ergebnisse erzielte [93; 94; 95; 96; 97]. Weitere Operationsverfahren wurden von Putti [140; 141] mit der Faszienlappenplastik, MacAusland [101] mit der Differenzierung zwischen Arthroplastik und Resektion und Campbell 1922 mit der zungenförmigen Tenotomie des Musculus triceps brachii angegeben [31]. Schmerz [156] und Schepelmann [153] sprachen sich gegen die Interpositionsarthroplastik aus, da sich in den Tierversuchen von Allison & Brooks [2] und Hohmeier & Magnus [72] keine funktionell unterschiedlichen Ergebnisse nach Resektionsarthroplastik mit der Interposition gezeigt hatten beschrieb Wilson das Prinzip der vorderen Kapsulektomie bei posttraumatischen Ellenbogengelenkssteifen in Flexionsstellung [177]. Durch den Einsatz von Antibiotika nahm Mitte dieses Jahrhunderts die Zahl der postinfektiösen Gelenksteifen wesentlich ab, wohingegen im Bereich der rheumatoiden Arthritiden die Indikation für mobilisierende und plastische Operationen erweitert wurde [70; 74; 152; 168; 169; 170] teilte A.N. Witt in Anlehnung an Payr die Bewegungseinschränkungen in (knöcherne) Ankylosen, fibröse Steifen, Gelenkssperren und Kontrakturen ein, während im selben Jahr die Franzosen Merle d'aubigné und M. Kerboull zwischen totalen ("ankyloses") und partiellen ("raideurs") Steifen unterschieden. In den 60er und 70er Jahren war es vor allem ein Verdienst der Franzosen Merle d'aubigné [107] und M. Kerboull [82], Cauchoix und Deburge [32; 33; 39], J. und H. Judet [77], Estéve, Valentin et al. [46], bei einem großen Krankengut umfassende Zusammenstellungen von Indikationen, Operationstechniken und Ergebnissen bei Arthrolyse und Arthroplatik des Ellenbogengelenkes ausgearbeitet zu haben. In der letzten Zeit haben Jäger und Wirth [75; 76] sowie Blauth und Mitarbeiter im deutschsprachigen Raum [15; 16; 18] ebenso wie B.F. Morrey [111; 112; 113] im englischsprachigen Raum immer wieder wegweisende Arbeiten zu diesem Thema veröffentlicht.

17 2 Allgemeiner Teil Ätiologie und Pathogenese Eine Gelenksteife kann angeboren oder erworben sein. Bei den erworbenen Steifen unterscheidet man posttraumatische, dystrophische oder entzündliche Folgen [107; 114; 175]. Nach Payr und Witt werden Gelenksteifen in Ankylosen, fibröse Steifen, Sperrsteifen und Kontrakturen unterteilt (vgl. Tabelle 2.1.). Steifeart Ankylose Fibröse Gelenksteife Gelenksperre Kontraktur Ursache Polytrauma, SHT, offene Verletzung, Entzündung, pcp, M. Bechterew lange Ruhigstellung, Hämarthrose, sekundär bei anderer Bewegungseinschränkung in Stufenbildung oder falsch verheilte Fraktur, heterotope Ossifikation, arthrotische Randzacken Kapselschrumpfung, schlaffe und spastische Lähmung, Muskelverkürzungen, Hautnarbenstränge Tabelle 2.1. Die Gelenksteifen und ihre Ursache, modifiziert nach Payr und Witt [76; 178] Im weiteren möchten wir uns auf posttraumatische Krankheitsbilder konzentrieren. Warum gerade das Ellbogengelenk nach intrinsischen, also im Gelenk gelegenen und extrinsischen, ausserhalb des Gelenks gelegenen Störungen besonders häufig zur Ausbildung einer Gelenksteife neigt, ist bis heute nicht geklärt [25; 103; 112; 161; 172]. Bekannt ist, dass Kinder und Jungendliche unter 16 Jahren weniger zu Einsteifungen neigen, als Erwachsene [92]. Unter einer Vielzahl von Faktoren in der Pathogenese hier einige wichtige: Verletzungsausmaß Die Schwere des Traumas spielt eine entscheidende Rolle [37; 145]. In einer Sammelstudie der AO mit 412 distalen Humerusfrakturen zeigten 21,4% der Patienten eine Einschränkung der Flexion/Extension von über 50% [98]. Erwartungsgemäß fanden sich die schlechtesten

18 2 Allgemeiner Teil 13 funktionellen Ergebnisse bei den C-3 Frakturen, welche in der AO-Klassifikation den schwersten Frakturtyp beschreiben [92]. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch andere Autoren [14; 84] Dauer der Immobilisation Mit der Schwere des Traumas hängt häufig auch die Dauer der Ruhigstellung zusammen [142]. Ein Ellbogengelenk sollte grundsätzlich so kurz wie möglich, niemals aber länger als 3 Wochen ununterbrochen ruhiggestellt werden [106; 149; 155] Schmerzen Ein Einfluss der postoperativen Schmerzen und die individuelle Schmerzverarbeitung durch die damit verbundene mehr oder wenige ausgeprägte Schonung des Gelenks auf die Entstehung von Bewegungseinschränkungen wird häufig postuliert, ist aber bis heute nicht belegt Inkongruenzen der Gelenkflächen und Achsenabweichungen Einen weiteren wichtigen Grund für posttraumatische Kontrakturen stellen Veränderungen der knöcherne Anatomie nach konservativer oder operativer Behandlung dar. Im Gegensatz zu einem einfachen Gelenk können am Ellenbogen Störungen in einem der drei Teilgelenke nur unzureichend kompensiert werden [126]. Ferner erlaubt die straffe, kongruente knöcherne Führung im humeroulnaren Gelenkanteil nur geringe Abweichungen, bevor der normale Scharniermechanismus erheblich eingeschränkt wird [144]. Aber auch Achsenabweichungen nach extraartikulären, gelenknahen Frakturen bedingen ab einem gewissen Ausmaß durch einen frühzeitigen Anschlag knöcherner Strukturen zwangsläufig eine verminderte Beweglichkeit Veränderungen der Gelenkkapsel Veränderungen der Gelenkkapsel im Sinne einer Arthrofibrose [13; 46; 161] kommen häufiger vor als knöcherne Unregelmäßigkeiten. Besonders der vordere Kapselanteil neigt primär oder sekundär zu ausgeprägter narbiger Verdickung und Verkürzung mit einem teilweise erheblichen Extensionsdefizit. Parallelen zur Arthrofibrose des Kniegelenks nach Unfällen oder operativen Eingriffen liegen nahe; entsprechende histochemische Analysen der Ellbogengelenkkapsel stehen jedoch noch aus [182].

19 2 Allgemeiner Teil Veränderungen der umgebenden Muskeln Posttraumatische Einrisse des Musculus brachialis, der die ventrale Gelenkkapsel zu 95% überdeckt, können durch die reiche Vaskularisierung zu erheblichen Narbenbildungen im Bereich der Gelenkkapsel und des Muskels selbst sowie zu intramuskulären Ossifikationen führen [116]. Im dorsalen Gelenkbereich finden sich gehäuft Verwachsungen und Verklebungen des M. triceps, welcher mit seiner Sehne regelrecht an der knöchernen Unterlage angewachsen erscheint Heterotope Ossifikationen (ho) Verknöcherungen von Weichteilstrukturen um das Ellbogengelenk kommen häufig und in unterschiedlicher Ausprägung und funktioneller Bedeutung vor, ohne dass bis jetzt eine eindeutige Beziehung zur Art des vorangegangenen lokalen oder systemischen Traumas hergestellt werden konnte [88; 99]. Röntgendichte Strukturen können aus beim Unfall abgeschlagenen knöchernen Fragmenten oder ektopen Neubildungen bestehen [13]. Diese Neubildungen wiederum lassen sich in periartikuläre Verknöcherungen ("ossifications") und Weichteilverkalkungen ("calcifications") aufteilen. Die Kalkablagerungen können in Sehnen, Muskulatur - nur hier spricht man von Myositis ossificans -, Gelenkknorpel auftreten und sind von wolkig-amorpher Struktur (vgl. Abbildung 2.4.). Abgeschlagene knöcherne Fragmente Periartikuläre Verdichtungen nach Ellenbogentrauma Ektope Neubildungen Exostotische Verknöcherungen ("Ossifications") mit trabekulärer Struktur Exostotische Verknöcherungen ("Calcifications") ohne trabekuläre Struktur Muskeln (myositis ossificans) Kapsel Bänder Abbildung 2.4: Verschiedene Erscheinungsformen röntgendichter periartikulärer Strukturen (mod. nach [26])

20 2 Allgemeiner Teil 15 Lokale Ossifikationen im Bereich von knöchernen Fortsätzen, Band- und Sehnenansätzen führen meist nicht zu wesentlichen Einschränkungen. Ausgedehntere Ossifikationen in Bindegeweben und Muskulatur setzen die Elastizität der betreffenden Weichteilstruktur herab und führen häufig zu einem festen Anschlag bei eingeschränkter Funktion. Ankylosen liegt eine vollständige Überbrückung und Versteifung des Gelenks zugrunde. Orthotoper Knochen dagegen bildet sich innerhalb oder in Kontinuität mit dem Skelett. Die Entstehung von ho konnte trotz zahlreicher neuer Erkenntnisse in den letzten Jahren noch nicht vollständig geklärt werden. Anerkannt ist, dass sich undifferenzierte Mesenchymzellen unter der Wirkung verschiedener Faktoren zu Osteoblasten entwickeln [22; 86; 91; 182]. Das Bone morphogenetic protein-2, die Zytokine Interleukin-1 und 6 sowie die Wachstumsfaktoren TGF-β und IGF-1 und -2 besitzen dabei einen gesicherten Einfluss. HO am Ellbogen entstehen unter folgenden Umständen: Knöchernes und muskuläres Trauma. Experimentell lassen sich HO durch wiederholte Weichteiltraumatisierung erzeugen [109]. Verbrennungen. Der Ellbogen stellt mit einer Häufigkeit von 1 2% aller Verbrennungen das am häufigsten betroffene Gelenk dar [40; 44; 139]. Der Ellbogen muss hierbei nicht direkt von der Verbrennung betroffen sein [45]. Bei der Analyse der Bewegungseinschränkung ist zu bedenken, dass diese auch durch eine Narbenkontraktur im Bereich der Haut hervorgerufen sein kann. Neurotraumata wie Querschnittlähmungen, Schädel-Hirn-Verletzungen oder lange anhaltendes Koma [45; 50; 52]. Die Pathogenese ist bis heute weitgehend unbekannt. Änderungen der Druck- oder Zugvektoren im Kapselbandapparat bei spastischen oder schlaffen Paresen spielen möglicherweise eine entscheidende Rolle für die Funktion von Zellen des Kapselbandapparates [22]. Nach Organtransplantation kommen heterotope Ossifikationen ebenfalls vor; [122]. In der Frühphase heterotoper Ossifikationen findet sich neben den lokalen Symptomen Schwellung, Rötung und Überwärmung vor allem eine nicht erklärbare Schmerzzunahme mit zunehmendem Muskeltonus bei Dehnung [45; 52]. Auf konventionellen Röntgenaufnahmen erkennt man unsichere Frühzeichen nach drei, sichere Hinweise nach 8 Wochen, da dann erstmalig eine normale Trabekelstruktur auftritt (vgl. Abbildung 2.5.).

21 2 Allgemeiner Teil 16 Abbildung 2.5: Röntgenbefund bei heterotoper Ossifikation Einteilung der Ellenbogengelenkssteifen Ellenbogengelenkssteifen können nach sehr verschiedenen Gesichtspunkten unterteilt werden. Payr und Witt unterteilen die Gelenkssteifen wie in Tabelle 2.1. zu sehen (vgl. Kapitel 2.2.2, Seite 12) [30; 48; 76]. Viel einfacher wird im französischen Schrifttum unterteilt. Ankylose bezeichnet jede vollständige Aufhebung der Gelenkbewegung, ossär und weichteilmässig bedingt, Raideur jede partielle Einschränkung des Bewegungsausmaßes. Dabei unterteilen Esteve und Mitarbeiter nach dem Schweregrad der Gelenksteife [46] in vier Gruppen. Allerdings wird hierbei ebenso nur die Flexion und Extension berücksichtigt. Die Einteilung nach W. Blauth ist dagegen sowohl für Beugung und Streckung als auch die Umwendbewegung geeignet [19]. W. P. Cooney klassifiziert die Ellenbogengelenkssteifen als intra- oder extraartikuläre Einsteifungen, nach ihrer Ursache ebenso wie nach der Einsteifungsposition in Flexion oder Extension (vgl. Tabelle 2.2.) [37]. Weitere, aber weniger gebräuchliche Klassifikationen sind die von Jupiter und Ring für radiale Synostosen oder die von Hastings und Graham für heterotope Ossifikationen [65; 78].

22 2 Allgemeiner Teil 17 Tabelle 2.2. Klassifikation und Typen von Ellenbogenkontrakturen (modifiziert nach W.P. Cooney [37]) Pathologie intraartikulär extraartikulär Position Extension Flexion Ätiologie (Mechanismus) traumatisch Dislokation Fraktur intraartikkulär periartikulär gemischt kongenital Arthrogryposis Marfan-Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom... erworben Arthrose Enzündliche (rheumatoide) Arthritis Verbrennungen neurogen septisch Prophylaxe und Therapiestrategien An erster Stelle sollte bei allen akuten Traumen, speziell auch bei Polytraumen eine Prophylaxe von Gelenksteifen stehen. Diese Prophylaxe ist ebenso wie die Therapie vor allem vom morphologischen Substrat und der Genese der Einschränkung abhängig. Dies bedeutet zum einen, das Gelenk so kurz wie möglich ruhig zu stellen, zum anderen aber auch einer sonst möglicherweise notwendigen Ruhigstellung durch eine übungsstabile Osteosynthese entgegenzuwirken. Zur Prophylaxe heterotoper Ossifikationen haben sich neben der Vermeidung einer Gelenkreizung durch möglichst schonende Bewegungen und durch ein entsprechendes physiotherapeutischen Vorgehens zum einen die Bestrahlung des Gelenkes und zum anderen prophylaktische medikamentöse Maßnahmen bewährt. Hier ist speziell der Einsatz von Antiphlogistika wie Indomethacin oder Ibuprofen zu nennen [40; 65; 99; 163].

23 2 Allgemeiner Teil 18 Ist es bereits zu Bewegungseinschränkungen gekommen, sollte die Therapie das Ziel verfolgen, ein funktionsfähiges und idealer weise schmerzfreies Ellenbogengelenk zu erreichen [37]. Zunächst sollten bei der Behandlung von Ellenbogensteifen sämtliche konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft werden. Diese umfassen beispielsweise lokale Wärmebehandlung, aktive sanfte assistierte Bewegungen und Physiotherapie, Ultraschall, dynamische Schienung und Beschäftigungstherapien. Hier gibt es von den verschiedenen Autoren sehr unterschiedliche Konzepte. Goller und Enders benutzen eine thermoplastische Stütze, die eine Extensionsbewegung am Ellenbogen, basierend auf distalen und proximalen Kräftepaaren, erreicht [57]. Die Tabelle auf der folgenden Seite zeigt eine Übersicht über die verschiedenen Strategien zur Prophylaxe und Therapie von Gelenksteifen (vgl. Tabelle 2.3.). Versagen alle Methoden der konservativen Therapie, muss die operative Behandlung in Erwägung gezogen werden. Hier stehen prinzipiell drei Verfahren zur Verfügung: die Arthrolyse und Arthroplastik, die Alloarthroplastik und die Arthrodese [124]. Die geschlossene und wiederholte Mobilisation unter Narkose (Narkosemobilisation) führt am Ellenbogen nur selten zum gewünschten Erfolg, da es häufig zu Wiedereinsteifungen kommt [15; 29; 174]. Ü- bereinstimmung besteht unter den verschiedenen Autoren auch darin, dass als erster Schritt vor der Alloarthroplastik und der Arthrodese die Arthrolyse oder die Arthroplastik stehen soll [25; 124]. Die Vorraussetzungen und Indikationen dieser Operation werden getrennt im folgenden Kapitel beschrieben.

24 2 Allgemeiner Teil 19 Tabelle 2.3. Prophylaxe und Therapie der Gelenksteifen, modifiziert nach [75] Prophylaxe Therapie übungsstabile Osteosynthese kurze Ruhigstellung physiotherapeutische Übungsbehandlung Wechselschienenbehandlung passive Bewegung auf der Elektroschiene krankengymnastische Übungsbehandlung Sanftes Mobilisation des Gelenks (Brisement modéré) Tenotomie, Myotomie, Kapsulotomie Umstellungsosteotomie Arthrolyse Arthroplastik Alloarthroplastik Arthrodese

25 2 Allgemeiner Teil Die offene Arthrolyse des Ellenbogengelenkes Begriffserklärung und Definition: Arthrolyse/Arthroplastik Wie bereits zuvor angedeutet, stammt der Begriff "Arthrolyse" von Julius Wolff [179], der ihn 1895 einführte und für all das verwandte, was wir heute unter den Begriffen "Arthrolyse" und "Arthroplastik" verstehen. Hackenbroch definierte die Arthrolyse als den Eingriff, der bei dem eine etwaige Lötsteife ohne Beteiligung des Knorpels oder eine Kontraktur aufgehoben wird. Hierbei wird nach seiner Definition der Gleitapparat freigelegt, gelöst und das Gelenk eröffnet und die Hindernisse, die einer weiteren Bewegung im Wege stehen mit dem Skalpell gelöst und entfernt [176]. Hiermit grenzt Hackenbroch die Arthrolyse klar gegen die Arthroplastik ab, bei der die Gelenkflächen des zerstörten oder versteiften Gelenks neu gebildet werden. Während man ursprünglich nur die Ankylose arthroplastisch versorgte, wurde die Indikation dann auch auf schmerzhafte oder destruierende Gelenkerkrankungen ausgedehnt. Bei der Arthroplastik werden die Gelenkflächen derart reseziert, dass plastisch-modellierend neue entstehen. Es können auch die verschiedensten Materialien zwischengelagert werden (siehe auch Kapitel 2.2.1, Seite 10.). Allerdings ist das so neu entstandene Gelenk dem ursprünglichen unverletzten Gelenk unter biomechanischen Gesichtspunkten immer unterlegen: Es besitzt eine von der Norm abweichende Form, kürzere Hebelarmlängen, einen geschädigten Bandapparat und eine minderwertige Gleitfläche [63; 64] Nach heutigem Verständnis wird der Rahmen einer Arthrolyse nicht dadurch gesprengt, dass knöcherne Hindernisse der Beweglichkeit entfernt werden. Sie integriert der Begriff der "erweiterten Arthrolyse"; nach W. Blauth spricht man von einer solchen, wenn auch die Gelenkflächen geglättet, knöcherne Anschlagsperren reseziert oder HO entfernt werden müssen. Auch die Radiusköpfchenresektion fällt in diese Gruppe [69].

26 2 Allgemeiner Teil Voraussetzungen zur Arthrolyse Die wesentlichen Voraussetzungen zur Arthrolyse wurden von W. Blauth [15] und M. Blauth [13] ausführlich beschrieben: So sollten alle konservativen Möglichkeiten um eine Verbesserung der Beweglichkeit zu erzielen, ausgeschöpft sein oder von vornherein keinen Erfolg versprechen. Denn beispielsweise wäre die Operation zwecklos an Gelenken mit interponierten Fragmenten, wie z.b. am Ellenbogengelenk nach alten Abriss- oder Trümmerfrakturen des Epicondylus Humeri oder Osteochondralfrakturen. Allerdings zeigt sich natürlich das Problem, dass Qualität der Physiotherapie und Engagement des Patienten ebenso wie die Erfolgsaussichten einer Fortsetzung der oft schon sehr lange durchgeführten krankengymnastischen Ü- bungen nur sehr schwierig abzuschätzen sind. Das Gelenk sollte sich in einem reizlosen Zustand befinden, denn Überwärmungen, Ergussneigungen oder Schmerzen sind keine günstigen Voraussetzungen zur Arthrolyse. Daher sollte in einem solchen Falle nach Ansicht der meisten Autoren bis zum Abklingen der entsprechenden Parameter abgewartet werden. Die Gelenkflächen sollten so weit wie möglich intakt sein und sich in korrekter räumlicher Stellung befinden. Da derartige Veränderungen die Prognose einer Arthrolyse negativ beeinflussen können, muss evaluiert werden, ob eine Korrekturosteomie in Zusammenhang mit der Arthrolyse - dann spricht man von erweiterter Arthrolyse -, noch Erfolg verspricht, oder ob eine Arthroplastik bzw. speziell bei älteren Menschen eine Prothese für das Gelenk in Erwägung gezogen werden muss. Die das Gelenk umgebende Haut und die Weichteile sollten keine Verwachsungen aufweisen und ausreichend verschieblich sein. Ansonsten müssen diese Defekte zunächst durch plastische Maßnahmen behoben werden. Die Operation muss auf jeden Fall auch im Sinne des Patienten sein und er nicht zu ihr gedrängt werden. Denn Einsicht und Kooperationsfähigkeit des Patienten bestimmen maßgeblich das Ergebnis des Eingriffs. Daher ist eine sehr umfangreiche Aufklärung des Patienten über die bevorstehende Operation, die zu erwartenden Komplikation, die zu erwartenden Verbesserungen und die Erwartungen des Patienten unverzichtbar. Hierbei sollte speziell auf die Notwendigkeit der Mitarbeit, Ausdauer und Geduld des Patienten speziell in der Nachbehandlungsphase hingewiesen werden. Nur wenn er diese Bedingungen akzeptiert und dennoch die Arthrolyse wünscht, verspricht der Eingriff auch Erfolg.

27 2 Allgemeiner Teil Indikation zur Arthrolyse Zahlreiche Autoren stellen anhand verschiedener Hauptkriterien die Indikation zur Arthrolyse (vgl. Tabelle 2.4.) [13; 18; 42; 46; 64; 137]. Die Indikation zur Arthrolyse ist gegeben, wenn eine als ausgeprägt zu bezeichnende Bewegungseinschränkung vorliegt ein mittels Arthrolyse therapierbares morphologisches Korrelat besteht ein konservativer Therapieversuch nicht mehr indiziert erscheint beim Patienten ein entsprechender Leidensdruck besteht eine Mitarbeit des Patienten in der Nachbehandlungsphase zu erwarten ist Als Kontraindikationen können gelten allgemeine Kontraindikationen gegen die jeweilige Operation (Wahleingriff) Florider Entzündungsprozeß schlechte Haut und Weichteilverhältnisse Tabelle 2.4. Indikationen und Kontraindikationen der Arthrolyse am Ellenbogen Zur Frage, wann und ob eine Bewegungseinschränkung hierbei als ausgeprägt zu bezeichnen ist, gibt es sehr unterschiedliche Meinungen in der Literatur. Exner legt einen Bewegungsumfang von als ausreichenden Bewegungsumfang zugrunde, da so das Gesicht mit der Hand erreicht werden kann und die Patienten einen solchen Bewegungsumfang einhellig als ausreichend ansahen [48]. Generell kann gesagt werden, dass dieses Bewegungsausmaß in erster Linie von den Erwartungen des Patienten an die Funktionsfähigkeit des Armes, von seinem Beruf und seinen Gewohnheiten abhängen (vgl. Abbildung 2.6.). Eine absolute Indikation zur Arthrolyse besteht entsprechend der Literatur bei beidseitiger Steife der Ellenbogengelenke und bei Einsteifung des erhaltenen Ellenbogengelenkes bei Armamputierten [46; 80; 100; 104]. Als Hauptindikation zur Arthroplastik wird von vielen Autoren eine umfangreiche Zerstörung eines Gelenks, ossäre Ankylose in schlechter Gebrauchsstellung oder die gleichzeitige Einsteifung angrenzender Gelenke angegeben, wobei die intraoperative Inspektion der Gelenkflächen oft erst die letzte Entscheidung über die Wahl des Verfahrens liefert [16; 64; 80; 137].

28 2 Allgemeiner Teil 23 Abbildung 2.6: Patient, 36 Jahre. Extaartikulär bedingte Gelenksteife des rechten Ellenbogens ohne wesentliche ektope Knochenneubildung, sehr deutlich ist die funktionelle Einschränkung Wahl des Operationszeitpunktes Sind die zuvor genannten Kriterien der Indikationsstellung erfüllt, so hat sich die Wahl des Zeitpunktes für eine operative Arthrolyse in den letzten Jahren zugunsten eines früheren Zeitpunktes gewandelt [25; 87]. Vorangegangene Eingriffe sollten jedoch mindestens 6 Monate zurückliegen. Nach diesem Zeitraum kann das Ausmaß der verbliebenen Bewegungseinschränkung endgültig beurteilt und Heilungsvorgänge als weitgehend abgeschlossen betrachtet werden (vgl. Abbildung 2.7.). Für mindestens 4 Wochen sollte keine Verbesserung der Beweglichkeit mehr zu verzeichnen sein. Interponierte Fragmente, sollte man hingegen frühzeitig und wenn möglich arthroskopisch entfernen. Ebenso fordert eine sich entwickelnde Pseudarthrose zu schnellem Handeln und einer umgehenden Reosteosythese evtl. kombiniert mit einer Spongiosaplastik und einer Arthrolyse. Gleiches gilt für fehlverheilte Frakturen [13], da auch hier die Tendenz zur Wiedereinsteifung durch den Sekundäreingriff signifikant gesenkt werden kann..

29 2 Allgemeiner Teil 24 Abbildung 2.7: Patient mit Bewegungseinschränkung am rechten Ellenbogen Zugänge Am Ellenbogengelenk existieren vier hauptsächliche Zugangswege mit zahlreichen Variationen [10; 23; 167],[35; 38; 125] welche entsprechend der jeweiligen Lokalisation der zur Versteifung des Gelenks führenden Veränderungen gewählt werden müssen. Da aber der Ablauf einer Arthrolyse nur sehr schwer präoperativ vorherzusagen ist, muss mit der Notwendigkeit von intraoperativen Erweiterungen oder zusätzlichen Inzisionen gerechnet werden [16]. Da es sich bei den meisten Arthrolysen am Ellenbogengelenk nicht um den ersten Eingriff an diesem Gelenk handeln muss, müssen auch die benutzten Schritte der Primär-OP in die Planung des Zuganges einbezogen werden. Meist wird man einen radialen (von einigen Autoren auch als lateral bezeichneten) [24] oder medialen (auch als ulnar bezeichneten) Zugang wählen. Aber speziell nach einer von dorsal ausgeführten Osteosythese muss auch an einen dorsalen Zugang gedacht werden um gleichzeitig die Implantate entfernen zu können, zumal dieser sich leicht zu den Seiten erweitern lässt. Nur sehr selten ist eine Vorgehen von ventral durch die Ellenbeuge, wie von Henry beschrieben [68], notwendig.

30 2 Allgemeiner Teil Radialer Zugang Sofern keine Kontraindikationen dafür vorliegen, stellt der radiale Zugang wohl den Standardzugang dar (vgl. Abbildung 2.8.). Der Patient liegt bei diesem Zugang auf dem Rücken der Arm wird frei beweglich auf dem Körper oder auf einem Beistelltisch gelagert. Der Schnitt beginnt oberhalb des gut tastbaren Epicondylus lateralis, verläuft nach distal geschwungen über das Radiusköpfchen und erstreckt sich bis zur hinteren Ulnakante. Anschließend wird die Muskelfaszie dargestellt. Nach dem Spalten der Faszie zwischen Musculus extensor carpi ulnaris und Musculus anconeus gelangt man auf die Gelenkkapsel. Von hier aus kann man nach Eröffnen der Gelenkkapsel das Radiusköpfchen, die Trochlea, der äußere Teil des Olecranons und die Fossa olecrani überblickt werden. Um auch die vorderen Gelenkteile darstellen zu können, kann man eine zweite Inzision zwischen Musculus extensor digitorum und Musculus extensor carpi radialis breve bzw. longus vornehmen. Diese beiden Muskeln kann man dann zur besseren Übersicht bis etwa ein Handbreite subperiostal vom Humerus abschieben, ohne dabei den Nervus radialis zu gefährden. Anschließend wird auch hier die Gelenkkapsel durch Durchtrennung des Ligamentum annulare eröffnet um die vorderen Teile des Radiusköpfchens, das Capitulum humeri und den radialen Teil der Trochlea humeri darzustellen [79]. Abbildung 2.8: radialer Zugang intraoperativ

31 2 Allgemeiner Teil 26 Eine vorübergehende Ablösung des Epicondylus medialis mitsamt seinen Muskelansätzen, dem Seitenband und der anhängenden Gelenkkapsel kann bei ausgedehnten Arthrolysen von großem Vorteil sein [13]. Hierbei wird die Muskulatur zwischen Musculus brachioradialis und der Extensor-carpi-radialis-Gruppe gespalten und auseinander geschoben. Nachdem man für die spätere Refixierung ein Loch gebohrt hat, wir der Epicondylus mit einer oszillierenden Säge abgetrennt. Dieser Zugang gibt dem Operateur einen exzellenten Einblick in die gesamten ventralen Gelenkanteile bis zur ulnaren Seite, selbst die Fossa olecrani kann ohne zusätzlich Inzisionen erreicht werden. Der zuvor abgetrennte Epicondylus wird am Ende der Operation mit einer Kleinfragment-Kortikalisschraube übungsstabil refixiert Ulnarer Zugang Dieser Zugang wird verwendet, wenn die Haupthindernisse im ulnaren Gelenkraum liegen, so z.b. nach Frakturen im Bereich des ulnaren Epicondylus. Die Inzision beginnt über dem Epicondylus medialis und verläuft bogen bzw. S-förmig bis zur hinteren Ulnakante. Auch hier wird zunächst der Hautlappen präpariert, wobei auf eine Schonung des Nervus cutaneus antebrachii medialis geachtet werden muss. Nach Spalten der Faszie und des Septum intermusculare wird zunächst proximal des Sulcus nervi ulnaris der gleichnamige Nerv aufgesucht, welcher nach distal soweit erforderlich freipräpariert und angeschlungen wird. Dabei muss speziell darauf geachtet werden, dass er nicht zu sehr entblößt bzw. gezerrt wird, auch um seinen Ast zum Musculus flexor carpi ulnaris zu schonen. Bei diesem Zugang kann ebenso wie beim lateralen Zugang eine Epicondylusosteotomie durchgeführt werden, Hierzu wird die Beugemuskulatur im Bereich des Musculus flexor carpi ulnaris und das Septum intermusculare mediale eingekerbt und anschließend mit der oszillierenden Sage die Osteotomie durchgeführt. Nun kann der Epicondylus nach ventrokaudal abgeklappt werden, wodurch auch die Sicht auf das Olekranon und die Trochlea frei wird Dorsaler Zugang Der dorsale Zugang empfiehlt sich speziell zur Behebung einer Ankylose in diesem Bereich [117] (vgl. Abbildung 2.9.). Dabei wird von dorsal eine gerade Inzision unter Umschneidung der Olekranonspitze durchgeführt. Nachdem hier der Hautlappen zu beiden Seiten präpariert worden ist, geht man entlang des Septum intermusculare zwischen Musculus anconeus und Musculus extensor carpi ulnaris vor und mobilisiert die Trizepssehne und Trizepsmuskulatur,

32 2 Allgemeiner Teil 27 welche möglichst nicht abgelöst werden sollte, da dies die Nachbehandlung erschwert.. Zur Erweiterung des Zugangs nach medial und/oder lateral wird anschließend der Nervus ulnaris dargestellt. Schließlich kann die Kapsel auf Höhe der Epicondylen eröffnet werden. Abbildung 2.9: Ellenbogengelenk, von dorsal eröffnet Operationstechniken Die im folgenden vorgestellten Operationstechniken bei Arthrolysen am Ellenbogengelenk sind der Literatur entnommen. Am untersuchten Patientenkollektiv durchgeführte Maßnahmen können von den vorgestellten Maßnahmen abweichen Vorbemerkungen zur Anästhesie Grundsätzlich stehen drei anästhesiologische Verfahren bei operativen Eingriffen am Ellenbogengelenk zur Auswahl: Allgemein- und Regionalanästhesie sowie die intraartikuläre Lokalanästhesie. Die Allgemeinanästhesie gewährleistet eine gute Muskelrelaxation, unterliegt aber den Einschränkungen die sich aus dem systemischen Einsatz der Anästhetika ergeben. Eingriffe am Ellenbogengelenk sollten möglichst in Allgemeinanästhesie erfolgen. Die Lokalanästhesie ist