Determinanten und Rahmenbedingungen der Gesundheit. Zur Bedeutung einer intersektoralen gesundheitsfördernden Gesamtpolitik

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1 Determinanten und Rahmenbedingungen der Gesundheit. Zur Bedeutung einer intersektoralen gesundheitsfördernden Gesamtpolitik Prof. Lotte Kaba-Schönstein Hochschule Esslingen Tagung: Was es bedeutet, gesund zu sein Evangelische Akademie Bad Boll 5. bis 7. Nov. 2010

2 Inhalt Bedingungsfaktoren/Determinanten von Gesundheit und Krankheit Soziale Determinanten Gesundheitsförderung Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik und intersektorale Zusammenarbeit

3 Bedingungen für Gesundheit und Krankheit Mehrheit der Bevölkerung in hoch entwickelten Gesellschaften lebt in materiellem Wohlstand und hat günstige Lebensbedingungen massenhaftes materielles Elend, wie es noch vor 100 Jahren verbreitet war, ist erfolgreich bekämpft worden deutliche Verbesserung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung Verlängerung der Lebensdauer: seit dem 18. Jahrhundert fast verdoppelt Aber: Problem der gesundheitlichen Ungleichheit ( Lücke /gap/sozialer Gradient) erweitert nach Hurrelmann, K. (2006): Gesundheitssoziologie, 19ff.

4 Bedingungen für Gesundheit und Krankheit Die Ausprägung des Gesundheits- und Krankheitsstatus hat sich seit 1900 stark verschoben: Verbreitung der akuten Krankheiten ist zurückgegangen Lebenslang anhaltende gesundheitliche Beeinträchtigungen, chronische Krankheiten haben stark zugenommen Sie stellen große Herausforderungen für das Gesundheitsversorgungssystem dar und erfordern größere Anstrengungen in Gesundheitsförderung und Prävention

5 Determinanten/Bedingungsfaktoren Kanada: Vier Gesundheitsfelder (Health Fields) Das sozialökologische Modell von Hancock Quelle: Labisch, A. (1989) In: Waller, H. (2006): Gesundheitswissenschaft, S. 30.

6 Determinanten (Bedingungsfaktoren) für Gesundheit und Krankheit (Hurrelmann 2006/2010) 3 Gruppen von Faktoren: Personale Faktoren: genetische Disposition, die körperlichpsychische Konstitution und die ethnische Zugehörigkeit Verhaltensfaktoren: Essgewohnheiten, körperliche Aktivität und psychische Spannungsregulation Verhältnisfaktoren: sozioökonomischer Status, Bildungsangebote und wirtschaftliche Verhältnisse sowie Komponenten der Gesundheits- und Krankheitsversorgung

7 Bedingungsfaktoren des Gesundheitsstatus der Bevölkerung Quelle: Hurrelmann, K. (2006): Gesundheitssoziologie, S. 22.

8 Hauptdeterminanten der Gesundheit (Dahlgren/Whitehead, 1991)

9 Soziale Determinanten der Gesundheit 1. Das soziale Gefälle/der Gradient 2. Stress 3. Frühe Kindheit 4. Soziale Ausgrenzung 5. Arbeit 6. Arbeitslosigkeit 7. Soziale Unterstützung 8. Sucht 9. Lebensmittel 10. Verkehr WHO Europa 2004: Soziale Determinanten von Gesundheit: Die Fakten

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11 Determinanten: Ressourcen und Risiken Die Bedingungsfaktoren bilden gesundheitliche Chancen ab Die Determinanten programmieren positive oder negative Voraussetzungen für Gesundheit: Ressourcen und Risiken

12 Gesundheitsförderung und Prävention: Strategien und Methoden Quelle: Waller, H. (2006): Gesundheitswissenschaft, S. 161.

13 Erkenntnisse Determinanten-Perspektive Gesundheit kann nicht alleine durch den Gesundheitssektor hergestellt werden Intersektorale Gesamt-Politik ist notwendig Niedriger sozio-ökonomischer Status ist bedeutendes Risiko Bildung ist zentrale Ressource Vorsicht: Individualisierung und Schuldzuweisung (victim blaming)

14 Verflechtungen der Bedingungsfaktoren erfordern Multidisziplinarität Faktorengruppen beeinflussen sich gegenseitig Konzentration auf personale Faktoren wird der Komplexität der Determinanten nicht gerecht Die meisten chronischen Erkrankungen entstehen multifaktoriell Genetische Dispositionen, neuronale Aktivitäten, individuelles Verhalten und Umwelt stehen in dynamischinteraktionistischem Wechselspiel

15 Schlüsselrolle des Gesundheitsverhaltens Quelle: Hurrelmann, K. (2006): Gesundheitssoziologie, S. 24.

16 Verhältnisse und Verhalten und die Bedeutung für das Gesundheitsverhalten Gesellschaftliche Rahmenbedingungen wirken als einschränkende oder ermöglichende Bedingungen für das Gesundheits-Handeln. Soziale und physikalische Umwelt entscheidet über Spielräume für das Gesundheitshandeln, für Muster des Umgangs mit dem Körper, für Regulierung von Befindlichkeit, Leistungs- und Genussfähigkeit, Ernährung, Bewegung, Spannungsbewältigung Lebensbedingungen prägen Gesundheitsverhalten und (lebens-) lang anhaltende Handlungsmuster, die als (gesundheitsbezogener) Lebensstil bezeichnet werden. Soziale Determinanten sind unentrinnbare Verhältnisse und vom Individuum nur teilweise zu beeinflussen.

17 Kritik an der "traditionellen" Gesundheitserziehung und Prävention Konzeptionelle Schwächen und mangelhafte Wirksamkeit wegen: Orientierung ausschließlich an Risiken und Krankheit Einseitig medizinische Sichtweisen und Handlungsorientierungen Expertenorientierung, autoritäres und direktives Vorgehen Individualisierung, Schuldzuweisungen (Blaming the victim) Konzentration auf individuelle Verhaltensweisen, Vernachlässigen von Verhältnissen und Bedingungen des Gesundheitshandelns Verstärken gesundheitlicher Ungleichheiten durch "unreflektierte Mittelschichtsorientierung

18 Gesundheitsförderung (Health Promotion) entstanden als Bezeichnung für ein gesundheitspolitisches Aktionsprogramm zum Erreichen der Ziele Gesundheit für Alle 2000 Ziele und Prinzipien sind Anfang der 1980er Jahre im Regionalbüro Europa der Weltorganisation entwickelt und 1986 in der Ottawa-Charta zusammengefasst worden

19 Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung, Internationale Konferenz zur Gesundheitsförderung Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Um ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl Einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen, sowie ihre Umwelt meistern bzw. sie verändern können.

20 Ottawa-Charta 5 prioritäre Handlungsbereiche/- Ebenen: Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik Schaffen gesundheitsfördernder Lebenswelten Unterstützung gesundheitsfördernder Gemeinschaftsaktionen Entwicklung persönlicher Kompetenzen Neuorientierung der Gesundheitsdienste

21 Handlungsebenen und Aktionsstrategien der Ottawa-Charta Quelle: CNE 4/2007, S. 5 (nach WHO 1986 / Univ. Bielefeld)

22 Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung: 3 Handlungsstrategien Interessen vertreten Anwaltschaft Befähigen und ermöglichen Vermitteln und Vernetzen

23 Gesundheitsförderung nach dem Verständnis der WHO: Konzept, das bei der Analyse und Stärkung der Gesundheitsressourcen und -potentiale und auf allen gesellschaftlichen Ebenen ansetzt Kennzeichnende Fragestellung: wie und wo wird Gesundheit hergestellt? Salutogenetische Frage führt zu Identifikation von Ressourcen und Potentialen und ermöglicht deren gezielte Stärkung Komplexer Ansatz, der sowohl die Verbesserung von gesundheitsrelevanten individuellen Lebensweisen als auch von ökonomischen, sozialen, ökologischen und kulturellen Faktoren und Lebensbedingungen und die politische Intervention zur Beeinflussung dieser Faktoren umfasst

24 "Schutzfaktoren und Ressourcen" der Gesundheit 1. Soziale und wirtschaftliche Faktoren 2. Umweltfaktoren 3. Faktoren des Lebensstils 4. Psychologische Faktoren 5. Zugang zu gesundheitsrelevanten Leistungen (Hurrelmann, Klotz, Haisch (2004) nach Naidoo/Wills 2003, Trojan 2002, Kolip 2003, Jerusalem und Weber 2003)

25 Gesundheitsförderung als "Schirmkonzept" und "strategische Richtlinie" Definiert durch Zusammenführen von zwei strategischen Ansätzen: Stärkung von persönlicher und sozialer Gesundheitskompetenz, verbunden mit einer systematischen Politik, die auf die Verbesserung der Gesundheitsdeterminanten und den Abbau von gesundheitlicher Ungleichheit abzielt Strategische Schlüsselpunkte: Empowerment (Stärkung von Kompetenz und Selbstbestimmung über eigene Gesundheit) Intersektoralität (Einbindung von Gesundheit als Handlungsziel in einer Vielzahl von Politikbereichen) ( Health In All -Perspektive)

26 Der Setting-Ansatz (Lebenswelt-Ansatz): Kernstrategie der Gesundheitsförderung Setting (wörtlich: Rahmen, Schauplatz): Soziales System, Lebensbereich, Lebenswelt Ansatz, der Gesundheitsförderung auf die Lebensbereiche, Lebenswelten, Systeme und Organisationen ausrichtet, in denen Menschen einen großen Teil ihrer Lebenszeit verbringen und die mit ihrem sozialen Gefüge und mit ihrer Organisationsstruktur und Kultur die Gesundheit der Einzelnen beeinflussen für dauerhafte gesundheitsgerechte Gestaltung der Settings ist aktive Mitwirkung aller Beteiligten von zentraler Bedeutung (Partizipation) eng verknüpft: Organisationsentwicklung (Systemintervention) Nicht-stigmatisierender Zugang zu benachteiligten Gruppen

27 Setting - Ansatz und Setting - Netzwerke (international, national, regional) Gesunde Städte Gesundheitsfördernde Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen Gesundheitsfördernde Schulen Gesundheitsfördernde Betriebe Gesunde Regionen Gesundheitsfördernde Hochschulen... Grundlage und Basisdokument: Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung

28 Jakarta Konferenz und Erklärung zur Gesundheitsförderung im 21. Jhr. (1997): Würdigung und Evaluation der ersten Dekade nach Ottawa und Entwicklung von Perspektiven für das 21. Jahrhundert Gesundheitsförderung ist ein Prozess, der Menschen befähigen soll, mehr Kontrolle über ihre Gesundheit zu erlangen und sie zu verbessern. Durch Investitionen und Maßnahmen kann Gesundheitsförderung einen entscheidenden Einfluss auf die Determinanten von Gesundheit ausüben. Ziel ist es, den größtmöglichen Gesundheitsgewinn für die Bevölkerung zu erreichen, maßgeblich zur Verringerung der bestehenden gesundheitlichen Ungleichheiten beizutragen, die Menschenrechte zu stärken und soziale Ressourcen aufzubauen. Letztendlich gilt es, die Gesundheitserwartung zu vergrößern und die diesbezügliche Kluft zwischen Ländern und Bevölkerungsgruppen zu verringern.

29 Jakarta-Konferenz und Erklärung (1997) II Voraussetzungen und Determinanten der Gesundheit: Armut als größte Bedrohung der Gesundheit Neue Herausforderungen durch demografische Trends wie Verstädterung, steigende Zahl älterer Menschen, hohe Prävalenz chronischer und psychischer Erkrankungen, wieder auftretende Infektionskrankheiten und transnationale Faktoren wie die Globalisierung der Wirtschaft und die Informationstechnologie

30 Jakarta Konferenz und Erklärung (1997) III Der wissenschaftliche Erkenntnisstand zeigt, dass umfassende Ansätze der Gesundheitsentwicklung am wirksamsten sind insbesondere Settings gute Möglichkeiten zur praktischen Umsetzung bieten die Einbeziehung der Bevölkerung für eine dauerhafte Umsetzung unerlässlich ist Gesundheitslernen (Health Literacy) diese Partizipation unterstützt

31 Gesundheitsförderung und Prävention: Entwicklung in Deutschland Ottawa-Charta und gesundheitspolitische Programme der WHO auch in Deutschland gültige Grundlagen Föderale Gliederung und Zuständigkeiten für Gesundheitsförderung. Vorrangige Verantwortung der Länder Eingeschränkte Kompetenzen des Bundes, v.a. Sozialgesetzgebung, SGB V 20 Vielzahl von Strukturen und unabhängigen Akteuren, Finanzierungen, Interessen Diskussionen: Präventionsgesetz

32 Gesundheitsförderung: Erfolge große Verbreitung als Grundsatz- und Leitdokument hat Gesundheits erziehung, Prävention und Gesundheitsförderung in Bewegung gebracht und modernisiert sozial-ökologische und salutogenetische Perspektive, Ressourcenorientierung verbreiteter Probleme gesundheitlicher Chancengleichheit bewusster Viele Settings-Projekte und -Netzwerke

33 Gesundheitsförderung: Probleme und Herausforderung Große Diskrepanz zwischen rhetorischer und programmatischer Verbreitung und Akzeptanz von Gesundheitsförderung und tatsächlichen Investitionen und Infrastrukturen Vielfalt von Aktivitäten und Akteuren, Mängel der politischen Strukturbildung und Fehlen einer klaren Aufgabenteilung schwache Position von Gesundheitsförderungs- Akteuren und Ressorts Evaluation komplexer Interventionen

34 Gesundheitsförderung und Prävention: Ausblick und Perspektiven: Strategische Programmoptionen für Gesundheitsförderung in Deutschland (Trojan/Leggewie 2001) Gesamtkonzept und Rahmenplan für Gesundheitsförderung und Prävention entwickeln Organisationsstrukturen für intersektorale Kooperation schaffen Rechtliche und finanzielle Basis für Gesundheitsförderung absichern Akteursspezifische Programme entwickeln und einrichten Programm- und Akteurskoalitionen aufbauen Innovationsimpulse stärken: Informationspools und Kompetenznetzwerke

35 Gesundheitspotentiale ausschöpfen (Trojan/Leggewie 2001 nach Noack 1990)

36 Ist-Zustand Versorgungssegmente Vereinfachte Darstellung des Ist-Zustandes der Gewichte der einzelnen Versorgungssegmente des Gesundheitssystems (Hurrelmann u.a.2007)

37 Sollzustand Versorgungssegmente Vereinfachte Darstellung des Soll-Zustands der Versorgungssegmente des Gesundheitssystems (Hurrelmann u.a. 2004)

38 Ziele schwedischer Gesundheitspolitik 1. Partizipation und Einflussnahme in der Gesellschaft 2. Ökonomische und soziale Voraussetzungen 3. Förderliche Bedingungen in Kindheit und Adoleszenz 4. Gesundheit und förderliche Bedingungen am Arbeitsplatz 5. Gesunde und sichere Umwelteinflüsse und Lebensbedingungen 6. Gesundheitsförderung und Prävention in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung 7. Schutz vor Infektionskrankheiten 8. Sexualität und Fortpflanzungsmedizin 9. Förderung körperlicher Aktivität 10. Gesunde Essgewohnheiten und Lebensmittel 11. Verminderung Spielsucht, Doping und Konsum von Tabak, Alkohol und illegalen Drogen Abb. 1; Quelle: Schwedish Nation Institute of Public Health

39 Beispiele einer an Determinanten orientierten Gesundheitsförderung und intersektoralen Kooperation: Global Commission Social Determinants of Health (CSDH) EU-Projekte Closing the gap und Determine Schweden, Norwegen Health in All Deutschland- Akteurskoalitionen und intersektorale Zusammenarbeit : Kooperationsverbund Gesundheitsförderung und Soziale Benachteiligung Jugendhilfe, Gesundheit, (frühe) Bildung und Hilfen Stadtentwicklung und Gesundheitsförderung Arbeit/Arbeitslosigkeit und Gesundheitsförderung