Procalcitonin-gesteuerte Antibiotikatherapie in der Intensivmedizin

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1 Procalcitonin-gesteuerte Antibiotikatherapie in der Intensivmedizin Stefan Schröder Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Krankenhaus Düren gem. GmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen

2 VISEP Studie (SepNet) Antibiotikafreie Tage Konventionelle Insulintherapie N=290 Intensivierte Insulintherapie N=247 MW SD Med MW SD Med p Antibiotikafreie Tage 1,6 3,0 0,0 1,7 3,0 0,0 0,6 ITS-Liegedauer (Tage) 19,0 16,6 13,5 21,5 18,2 16,0 0,06 Ringerlaktat N=275 HES N=262 MW SD Med MW SD Med p Antibiotikafreie Tage 1,7 3,0 0,0 1,6 3,0 0,0 0,98 ITS-Liegedauer (Tage) 19,8 17,6 14,0 20,8 17,2 16,0 0,32 Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008;358:

3 Antibiotikatherapiedauer bei intraabdominellen Infektionen 1343 Patienten Beobachtungszeitraum 12/96 07/03 Keine Standards zur Antibiotikatherapiedauer Antibiotikatherapie MW 14,5 Tage Infect Med 2004; 21:

4 Überwachung der Antibiotika-Resistenz in Europa 2013

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6 Folgen der Antibiotika-Resistenz erhöhte Morbidität längerer Krankheitsverlauf erhöhtes Komplikationsrisiko erhöhte Mortalität

7 Mangel an neuen Antibiotika

8 Differenzierung von Sepsis und SIRS Procalcitonin Plasma-Spiegel differenzieren Patienten mit SIRS und Sepsis PCT, IL-6 und IL-8 korrelieren mit dem Schweregrad der systemischen Inflammation Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:

9 PCT-Plasmakonzentration und outcome Überlebende Patienten zeigen ein im Verlauf sich normalisierendes PlasmaProcalcitonin (PCT) Nicht-Überlebende Patienten zeigen PCTWerte deutlich > 1 ng/ml Patienten mit SIRS ohne Infektion zeigen in der Regel PCT-Werte < 1 ng/ml Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:

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12 PCT-Spiegel sind gegenüber dem Anfangswert nach 4 Tagen bei erfolgreicher AB-Therapie signifikant abgefallen

13 Procalcitonin-Algorithmus bei operativen Intensivpatienten PCT < 1 ng/ ml oder Rückgang der PCT- Konzentration auf % des Ausgangswertes innerhalb von 3 Tagen und Rückgang der klinischen Zeichen einer Infektion

14 Procalcitonin-Algorithmus für Sepsispatienten Nobre V, Harbarth S, Graf JD, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: PCT-Rückgang um 90 % des Initialwertes oder PCT < 0,25 ng/ ml Mindestdauer der AB-Therapie - 3 Tage bei PCT < 1 ng/ ml - 5 Tage bei PCT > 1 ng/ ml und bei positiver Blutkultur

15 Procalcitonin zur Steuerung der Therapiedauer von Antibiotika Nobre V, Harbarth S, Graf JD, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: PCT verkürzt AB-Therapiedauer im Median von 10 auf 6 Tage

16 Procalcitonin (PCT) - gesteuerte Antibiotikatherapie bei Patienten mit akuten Infektionen der unteren Atemwege Christ-Crain M et al. Lancet 2004: 363:600-7 PCT-Algorithmus PCT< 0,1 ng/ ml : keine Antibiose PCT<0,25 ng/ ml: Antibiotika nicht empfohlen PCT>0,25 ng/ ml: Antibiotika empfohlen PCT > 0,5 ng/ ml: Antibiose zwingend

17 Procalcitonin (PCT) - gesteuerte Antibiotikatherapie bei Patienten mit akuten Infektionen der unteren Atemwege Christ-Crain M et al. Lancet 2004: 363:600-7 In der PCT-Gruppe wurde bei einem PCT <0,1 bzw. <0,25 ng/ml dem behandelnden Arzt empfohlen, kein bzw. eher kein Antibiotikum zu geben mit dem Ergebnis der Antibiotika-Einsparung bis zu etwa 50% bei gleich gutem Behandlungserfolg.

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22 Hintergrund Maßnahmen zur Reduktion des Verbrauches von Antibiotika zwingend erforderlich (Resistenzen, Nebenwirkungen, Kosten) Steuerung der Antibiotikatherapie durch Procalcitonin gute Daten aus randomisierten kontrollierten Studien wenige Ergebnisse aus dem klinischen Alltag Entwicklung der Antibiotikaanwendungsdichte bei Intensivpatienten nach Einführung eines PCT-Algorithmus

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25 PCT-ALGORITHMUS Einführung in Antibiotic Stewardship Beendigung der Antibiotikatherapie bei: PCT 0,25 bzw. < 0,5 ng/ml oder Abfall auf 10% des Spitzenwertes Berücksichtigung der klinischen Situation

26 Kostenentwicklung Antiinfektiva auf der Operativen Intensivstation im Krankenhaus Düren Antiinfektiva gesamt Antibiotika , Antimykotika 90518, , , , , , , , , , , , , , , ,

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28 Patienten und Methoden Ökonomisch basierte, retrospektive Analyse aus Routinedaten (KIS) Nicht selektierte Intensivpatienten 2010 bis 2012 (n=2420) Multivariate Analyse (adjustiert an effektives Relativgewicht) für Mortalität, Intensiv- und Krankenhausliegedauer Vergleich mit den Daten von chirurgischen Intensivstationen (n=25) aus dem SARI-Projekt

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30 PCT-ALGORITHMUS Einführung in Antibiotic Stewardship Beendigung der Antibiotikatherapie bei: PCT 0,25 bzw. < 0,5 ng/ml oder Abfall auf 10% des Spitzenwertes Berücksichtigung der klinischen Situation

31 ERGEBNISSE I (Intensivpopulation) Zusammenfassung: Statistisch signifikante Zunahme des effektiven Relativgewichtes Keine signifikante Änderung beim klinischen Outcome Außer: Intensivliegedauer nimmt um ca. 2,4 Stunden zu. (Klinische Relevanz?)

32 ERGEBNISSE II (Anwendungsdichte) % Veränderung von Jahr zu Jahr 0% 0% Veränderung von Jahr zu Jahr % Von 2011 zu 2010 Von 2012 zu % -4% -6% -4,28% -5,67% AD SARI Daten Median -6,91% -8% % AD SARI Daten gesamt AD ICU (SARI) -10% -12% -14% -16% -18% -15,35%

33 ERGEBNISSE III (Verteilung der Antibiotikaklassen)

34 ERGEBNISSE IV (Kosten) Antibiotika-Anwendungsdichte (AD) 1.005,0 935,5 791,9 Antibiotikakosten (EUR) Antibiotikakosten pro Patiententag (EUR) 16,30 15,92 9,26 Anzahl der PCT-Messungen PCT-Messungen Kosten der PCT-Messungen (EUR) Antibiotika Zusammenfassung: Abnahme der Kosten für Antibiotika von 2010 nach 2012 um ca. 39% Starke Zunahme der PCT-Messungen im ersten Jahr nach Einführung 2012 relativiert die Einsparung der Antibiotikakosten die Mehrausgaben für PCT

35 Schlussfolgerung Die Einführung eines PCT-Algorithmus ist mit einer deutlichen Reduktion der Antibiotikaanwendungsdichte assoziiert. Die Reduktion der Antibiotikaanwendungsdichte ist im Untersuchungszeitraum stärker ausgeprägt als bei vergleichbaren SARI-Stationen. Die Reduktion der Antibiotikaanwendungsdichte hat keine negativen Effekte auf das klinische Outcome.

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40 PCT, IL-6 und IL-8 Prädiktoren der Sepsis-Mortalität? Bester Prädiktor: Initiale IL-6-Konz. > 1000 pg/ml Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:

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43 ProCAP Studie Therapiedauer mit Antibiotika Anordnung von Antibiotika (%) Antibiotikatherapiedauer (Tage) p < Standard Gruppe PCT Gruppe AB started AB Start Standard Gruppe > 4d >4 > 6d >6 > 8d >8 > 10d >10 > 14d >14 > 21d >21 Tage PCT Gruppe Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006; 174: 84-93

44 Atemwegsinfektionen und Antibiotikaverbrauch Akute Atemwegsinfektionen sind die häufigste Infektionserkrankung bei ambulanten Patienten 40 Mio Antibiotikaverordnungen im ambulanten Bereich pro Jahr in Deutschland 75 % aller ambulant verordneten Antibiotika werden für Atemwegsinfektionen eingesetzt 80 % aller Atemwegsinfektionen haben eine virale Infektionsursache

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