Europäische Erfahrungen mit der Reorganisation von Gesundheitssystemen
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1 Europäische Erfahrungen mit der Reorganisation von Gesundheitssystemen Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH Professor für Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin & Charité Universitätsmedizin Associate Research Director, European Observatory on Health Systems and Policies
2 Was sind die Ziele von Gesundheitssystemen? Was machen andere Länder? Wo steht Deutschland? Was bleibt an Herausforderungen/ Reformbedarf?
3 Was sind die Ziele von Gesundheitssystemen? Nicht nur Kostendämpfung...
4 Ziele im Weltgesundheitsbericht 2000 Gesundheit der Bevölkerung (hoher Durchschnitt und gleiche Verteilung), Personenorientierung, d.h. Respekt für Würde, Konfidentialität und Autonomie sowie Klientenorientierung durch sofortige Betreuung, Qualität, soziale Unterstützung und Wahl des Leistungerbringers (hoher Durchschnitt und gleiche Verteilung), faire Finanzierung (d.h. proportional zum Einkommen nach Abzug von Lebensmittelkosten).
5 Vorschlag Busse (G+GW 2002) Erreichung eines hohen Gesundheitsniveaus für die gesamte Bevölkerung, Zugang der gesamten betroffenen Bevölkerung zu bedarfsgerechten und wirksamen Gesundheitstechnologien, Gestaltung und Funktion der Gesundheitswesen entsprechend den gerechtfertigten Bedürfnissen und Erwartungen der Bevölkerungen, Sicherstellung fairer und nachhaltiger Finanzierung der Gesundheitsversorgung.
6 EU-Kommission (April 2004; Mitteilung zur Methode der offenen Koordinierung) Sicherung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung: Universalität, Angemessenheit, Solidarität Förderung der Versorgungsqualität Sicherung der langfristigen Finanzierbarkeit einer zugänglichen und hochwertigen Gesundheitsversorgung
7 OECD (Health Project 2004) Improving population health status and health outcomes Adaequate and equitable access to care Health system responsiveness Sustainable costs and financing Efficiency
8 Was machen andere Länder?
9 Unser Modell zur Systembeschreibung und -analyse Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer
10 Ressourcenpooling & (Re-)Allokation erbringer Beitragseinnehmeparty Zahler ( Third- payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Leistungs- Funktionen
11 Hauptfinanzierungsquelle: lohnbezogene Beiträge (= GKV), Steuern (= NHS), risikoabhängige Prämie (= PKV) Bevölkerung Systemtypologie Art des Zahlers: Krankenkasse (= GKV), Gesundheitsbehörde/ Staat (= NHS)... Zahler Steward / Regulierer Verhältnis Zahler- Leistungserbringer: integriert ( klassischer NHS), Vertrag (GKV, neuer NHS), keines (PKV) Beitragseinnehmer Leistungserbringer
12 Steuerfinanzierte Systeme in Westeuropa
13 Klassisches integriertes NHS-System Zentralregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Beschränkter Zugang NHS = Zahler & Leistungserbringer Staatliche Leistungserbringer
14 Reformentwicklung 1 Zentralregierung Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Staatliche Leistungserbringer
15 Reformentwicklung 2 Zentral Regionalregierungen Aber: Purchaser provider split Finanzierung über nationale oder regionale Steuern? Einheitlicher Allgemeine Leistungskatalog? Angebotsplanung Steuern und Qualitätssicherung gleich? Zugang über Regionsgrenzen hinweg möglich? Bevölkerung Beschränkter Zugang Staatliche Leistungserbringer
16 Reformentwicklung 3 Regionalregierungen Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit (Geld folgt Patient) Staatliche Leistungserbringer
17 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa ( Bismarck-Länder )
18 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer GKV ist historisch an Arbeitsverhältnis gebunden, dann Versichertenkreis erweitert Bürgerversicherung mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben, seit 1968), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998) und Frankreich (seit 2000) geplant für Niederlande (akute Krankenversorgung) ab 2006
19 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz, d.h. Responsiveness potentiell höher Deutschland und die Niederlanden erlauben/ verlangen private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen (NL: keine Wahl zwischen GKV und PKV)
20 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer Frankreich: 1998 Umstellung von Lohn- Beiträgen zu Beiträgen auf Löhne, Zinsen und Mieten = Verringerung von 6,8% auf 6,0% Niederlande: Abgabe von Privatversicherten an GKV zwecks Risikoausgleich Keine Beitragsmessungsgrenze in Belgien oder Frankreich
21 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer Beitragseinnehmer = Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande) oder Kassenverband (Luxemburg); dadurch weniger Probleme bei Finanzallokation Finanzieller Risiko-Struktur-Ausgleich in Belgien, Deutschland und Niederlande ermöglicht gleiche bzw. ähnliche Beitragssätze für alle; aber: chronisch Kranke bleiben schlechtes Risiko!
22 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer A* Anzahl der Krankenkassen B* CH D* F* L* NL * mit Selbstverwaltung
23 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer Alle Vergütungssysteme sind schlecht; das am wenigsten schlechte sollte gewählt werden. Kostendämpfung = typische Schwäche von GKV- Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen). Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland.
24 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer Neuer Ansatz: Bildung einheitlicher Einkäufer für Krankenhäuser (Frankreich und Österreich) Niederlande: Kollektivverträge sind/ werden illegal (Interpretation des EU-Kartellrechts), aber Kassen nutzen Möglichkeit zu Selektivverträgen und Vergütungssenkung nicht.
25 Mehr Wettbewerb, mehr Planung und Steuerung oder beides? Verbreitete Marktrhetorik in Deutschland, den Niederlande und der Schweiz aber für wen und zu welchem Preis? D = Gemeinsamer Bundesausschuss zentrales Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung NL = staatliche Vorgaben und Selektivverträge auf Standardvordrucken CH = HMO-Modelle kaum nachgefragt, ansonsten Kontrahierungszwang
26 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer Stärke der GKV-Systeme: Gatekeeping = effektiver, kostengünstiger und unpopulärer? Unterschiedliche Entwicklungen bei NHS: Schweden mehr, Grossbritannien weniger Wahl Einführung von Wahlleistungen: nur 3% aller Ausgaben für 3. Abteil in den Niederlanden
27 Wo steht Deutschland?
28 Ergebnisdimension Gesundheit
29 Cross-sectional LE 1980 LE 1985 LE 1990 LE 1995 LE 2000 Relative order: LE 2000 Longitudinal LE change Switzerland Italy Sweden Spain France Austria Luxembourg Greece Germany (west -1990) Netherlands United Kingdom Finland Belgium Ireland Denmark Portugal Relative order: LE change
30 Geringer Verlust durch Krankheit (in % der Lebenserwartung; WHO 2004) 10,9% 9,4% Portugal 10,2% 8,4% Slowenien 10,5% 9,3% Österreich 10,6% 8,8% Frankreich 10,4% 8,8% Großbritannien 9,3% 8,2% Spanien 10,5% 8,4% Dänemark 9,9% 8,1% Finnland 10,1% 8,3% Belgien 9,5% 7,8% Italien 12,8% 10,9% Litauen 10,4% 8,3% Niederlande 9,9% 8,4% Luxemburg 9,5% 7,9% Schweden 9,3% 7,8% Deutschland Frauen Männer
31 Fernere Lebenserwartung +Life expectancy im at age Alter 65, in von years 65 (in Jahren) Österreich 1. Frankreich Niederlande Austria Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Latvia Lithuania Netherlands Poland Slovenia Spain Sweden United Kingdom 14 Lettland Daten: WHO-EURO HfA-Datenbank 1/2004
32 Ergebnisdimension Zugang zu bedarfsgerechten Technologien
33 Durchimpfung gegen Masern: Österreich mangelhaft % of children vaccinated against measles old new new new old old new new new old old old old old Austria Czech Republic Denmark Estonia France Germany Hungary Italy Latvia Lithuania Netherlands Poland Slovenia Spain Sweden United Kingdom Daten: WHO-EURO HfA-Datenbank 1/2004
34 Acute care hospital beds per % Zugang zu akuten Krankenhausbetten: vermutlich gut, aber bedarfsgerecht? +55% Austria Belgium Czech Republic Estonia France Germany Netherlands Sweden United Kingdom EU-15 (MSs prior ) ave Daten: WHO-EURO HfA-Datenbank 6/2004
35 Ergebnisdimension Bevölkerungs- und Patientenorientierung
36 Deutschland: Zufriedenheit sehr niedrig für GKV! In general, would you say you are very satisfied, fairly satisfied, neither satisfied nor dissatisfied, fairly dissatisfied or very dissatisfied with the way health care runs in (OUR COUNTRY)? : very or fairly satisfied 1996 Population E44.3] (%) 1998 Population [E49] (%) relative order 1998 Poor [E49]* (%) 1998 Elderly [E49]* (%) Change Population (%-points) And, on a scale from 1 to 10, how satisfied are you with health services in (OUR COUNTRY)? : answers 7, 8, 9 or Population [E50.1] (%) relative order Please tell me whether you are very satisfied, fairly satisfied, not very satisfied or not at all satisfied with each of the following? (OUR COUNTRY) s health care system in general : very or fairly satisfied 1999 Population [E52.1] (%) relative order Austria France Belgium Denmark Finland Netherlands Luxembourg Sweden United Kingdom Germany Ireland Spain Italy Portugal Greece
37 Krankenhaus: weniger Probleme in GKV-Ländern (?) Table 4.5 Patients reporting problems with hospital care two SHI countries and two tax-based northern European countries, 1998/2000 (%) Switzerland Germany Sweden UK Overall care NOT GOOD Rank Problems with... * Information and education * Coordination of care NA 21.9 * Physical comfort * Emotional support * Respect for patients preferences * Involvement of family and friends * Continuity and transition Would not recommend this hospital to friends/family Notes: Countries are sorted from left to right by level of care reported not good. No data are available for other countries. Source: adapted from Coulter & Cleary 2001
38 Beim Hausarzt-Service: GKV besser Table 4.6 Evaluations of general practice care in four SHI and four other countries, ca (%) CH D B NL S N DK UK SHI avg. Other avg. Overall evaluation Keeping records and data confidential Listening to you Ratio 3. Making you feel you had time during consultations 4. Providing quick services for urgent problems (15 other items) 20. Offering you services for preventing disease 21. Getting through to the practice on the phone 22. Being able to speak to the GP on the telephone Waiting time in the waiting room Rank Notes: Countries are sorted from left to right by overall evaluation. No data are available for other countries. Source: Grol et al. 2000
39 Ergebnisdimension Gerechtigkeit (equity) bei a) Finanzierung, b) Bevölkerungs- und Patientenorientierung und c) Gesundheit
40 Verteilung: finanzielle Fairness (1,00 = max,) % an Haushalten mit katastrophalen [> 40%] Gesundheitsausgaben Schwelle % an Haushalten mit katastrophalen [> 40%] Selbstzahlungen (out of pocket) Slowakei 0,941 0,00 0,00 Großbritannien 0,921 0,33 0,04 Dänemark 0,920 0,38 0,07 Schweden 0,920 0,39 0,18 Deutschland 0,913 0,54 0,03 Ungarn 0,905 0,96 0,20 Tschechien 0,904 0,01 0,00 Belgien 0,903 0,23 0,09 Finnland 0,901 1,36 0,44 Spanien 0,899 0,89 0,48 Slowenien 0,890 1,88 0,06 Frankreich 0,889 0,68 0,01 Litauen 0,875 1,68 1,34 Estland 0,872 2,47 1,30 Griechenland 0,858 3,29 2,17 Portugal 0,845 4,01 2,71 Lettland 0,828 4,05 2,75 Daten: Murray & Evans Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods and Empiricism, WHO 2003: 525-6
41 Ausgaben/ Kosten als Nenner für Effizienz
42 GKV-Systeme sind eindeutig teurer Unterschied Verhältnis Andere GKV PPP % PPP abs PPP 2000 PPP 1995 PPP 1990 PPP 1985 PPP 1980
43 Relativ zum BIP ist der Unterschied zwar geringer, jedoch zunehmend. % BIP 1980 % BIP 1985 % BIP 1990 % BIP 1995 % BIP 2000 % BIP GKV Andere Verhältnis Unterschied und Deutschland ist besonders teuer!
44 Cross-sectional Longitudinal 1980 (% of GDP) 1985 (% of GDP) 1990 (% of GDP) 1995 (% of GDP) 2000 (% of GDP) Rank: 2000 level Change (% points) Switzerland Germany (west until 1990) Greece France 7.4* 8.3* Belgium Netherlands Sweden Denmark Portugal Italy * Austria Spain United Kingdom Finland Ireland Rank: change Luxembourg
45 Ergebnisdimension Effizienz
46 Ist der Quotient größer oder kleiner 1? Zufriedenheit Lebenserwartung im Jahr Entwicklung Zufriedenheit Zunahme Lebenserwartung 1.18 Patientenorientierung amb Fairness Finanz Patientenorientierung stat Ausgaben absolut 1.27 Ausgaben relativ 1.12
47 Was bleibt an Herausforderungen?
48 Hauptsächlich 2: Neue und mehr Leistungen mit immer höheren Hersteller-/Anbieter-Versprechungen und patientenseitigen Erwartungen = Notwendigkeit für Evaluation von Leistungen und Leistungserbringung 10% der Bevölkerung = 70% der Kosten: erfordert ganze Konzentration des Systems mit trans-sektoralen Versorgungspfaden, Leitlinien, Disease Management-Programmen etc.
49 Primärprävention; Bedarfsermittlung Health Technology Assessment; Akkreditierung von Leistungserbringern; Mindestmengen... Umwelt Ernährung/ Landwirtschaft Klassische QS/ Benchmarking: do the thing right Andere Politikbereiche Gesundheit der Bevölkerung Zugang für alle Patienten Strukturen Prozesse Direkte Ergebnisse: Qualität, Zufriedenheit Gesund- heits- Outcome Finanzielle Ressourcen Gesundheitssystem Leitlinien/ Disease Management Programme: do the right thing
50 Präsentation, Buch und weiteres Material ist verfügbar auf:
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