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1 Proteinurie bubble makers are trouble makers Medizinische Universitätskinderklinik

2 Warum ist Proteinurie so wichtig zu diagnostizieren? Proteinurie ist assoziiert mit progressiver Nierenkrankheit Cameron AmJ Nephrol 1990, Peterson Ann Intern Med

3 Serumeiweisse Albumin 60 % 3

4 Filtrationsbarriere im Glomerulum Welsh et al. The podocyte cytoskeleton key to a functioning glomerulus in health and disease. Nature Reviews Nephrology Kapillare Gefenstertes Endothel Basalmembran Podozytenfussfortsatz 4

5 Wesentlich für die Permeabilität Grösse Ladung Masse IgM 750 kda IgA 180 kda IgG 150 kda Coeruloplasmin 122 kda Transferrin 76 kda α1- Fetoprotein 70 kda Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Θ Albumin 60 kda α1- Antitrypsin 56 kda Thyroxon- bind. Protein 54 kda Θ Θ Haptoglobin Retinol bindendes Protein 43 kda 21kDa 2- Mikroglobulin 12 kda 5

6 Resorption der kleinen Eiweisse = tubuläre Proteine Albumin 60 kda α1- Antitrypsin 56 kda Thyroxin- bind. Protein 54 kda Haptoglobin 43 kda Retinol bindendes Protein 21kDa 2- Mikroglobulin 12 kda Guggino SE (2007) Mechanisms of Disease: what can mouse models tell us about the molecular processes underlying Dent disease? Nat Clin Pract Nephrol 3: doi: /ncpneph0541 Tubuläre Proteinurie 6

7 Physiologische Eiweissausscheidung Sehr gering, im Stix nicht nachweisbar 50 % Tamm horsfall protein (glycoprotein die aus dem Tubulus sekretiert werden) Plasmaproteine, Immunoglobuline, 2 Mikroglobuin 7

8 Definition der Proteinurie im Kindesalter Protein im Urin > 4mg/ m 2 /h = 100 mg/m2/d (Neugeborene > 300 mg/ m 2 /d) mg/ m 2 /d = leicht mg/ m 2 /d = mittel > 1000mg/ m 2 / d resp. 40 mg/ m 2 /h = schwer Normwerte für die Proteinurie sind altersabhängig Alter Maximal normale Proteinurie 1-6 Monate 80 g/mol Cr 6 Monate 1y 60 g/mol Cr 1-2y 45 g/mol Cr 2-3y 30 g/mol Cr Bis 1 y: 80 g/ mol Cr > 1 y: 20 g/ mol Cr 3-5 y 20 g/mol Cr 5-7y 19 g/mol Cr 7-17y 18 g/mol Cr Adaptiert von Pediatric Nephrology Vol.1. p 497. Avner, Harmon, Niaudet, Yoshikawa. 8

9 Definition der Proteinurie im Kindesalter Protein im Urin > 4mg/ m 2 /h = 100 mg/m2/d (Neugeborene > 300 mg/ m 2 /d) mg/ m 2 /d = leicht mg/ m 2 /d = mittel > 1000mg/ m 2 / d resp. 40 mg/ m 2 /h = schwer Normwerte für die Proteinurie sind altersabhängig Ein 24h Stunden Urin ist nicht notwendig Protein/ Creatinin Quotient (g/mol Cr) aus dem 1. oder 2. Morgenurin korreliert gut mit dem 24h- Urin 9

10 Urinstix Indikatorfarbe die sich grüne verfärbt bei Bindung an Albumin (Tetrabromophenol) Reagiert praktisch nur mit Albumin Falsch negativ - Stark verdünnter Urin - Verlust von kleinen Proteinen (tubulär, overflow) Falsch positiv - Stark alkalischer Urin (ph >8) - Makrohämaturie - Penicilline, Sulfonamide - Eiter, Vaginalsekret Achtung: Mikroalbuminurie nicht erfasst ( g/L)! Semiquantitativ 10

11 Totale Proteinurie 0.3 g/tag = 270 mg/m 2 /d 10 Jähriger Knabe 32kg, 140 cm, 1.11m 2 Trinkmenge: 2500ml Urin: 2000ml/ Tag 0.15g/L Trinkmenge: 700ml Urin: 200ml/ Tag 1.5g/L 11

12 Quantitative Bestimmung im Labor Tubidimetrisch (Trübung, Ausfällung, Benzethoniumchlorid) Gesamtmenge an Protein Albumin Mikroalbuminurie wird nachgewiesen Tubuläre Proteine können separat gemessen werden Immer als Quotient in Relation zum Kreatinin «Konzentration des Urins» Protein/ Cr Quotient < 20g/mol Cr (bis 1. LJ > 80 g7mol Cr) Albumin / Cr Quotient <3g/ mol Cr 12

13 Transiente Proteinurie - Proteinurie in einem einzigen Urinuntersuch bei Kindern A % B 25-45% C % D 1-10% Nach 2 Proben 2.5% Nach 4 Proben 0.1% Vehaskari VM, Rapola J. Isolated proteinuria: analysis of a school-age population. J Pediatr 1982; 101:

14 Ursachen der transienten Proteinurie - Veränderte renale Hämodynamik Akutes Erkranken mit Fieber Ausgeprägte physische Aktivität Extreme Kälte Extreme Hitze Ohne Krankheitswert 14

15 Proteinurie prärenal - Überproduktion von niedermolekularen Proteinen (Bence Jones Proteine) - Kapazität der tubulären Resorption ausgeschöpft - Gibt im Stix nicht an - Kommt bei Kindern nicht vor! renal Postrenal - Inflammation (Zystitis) - Blutung im Harntrakt 15

16 Renale Proteinurie glomerulär Erhöhte Permeabilität der Filtrationsbarriere Tubulär 16

17 Renale Proteinurie glomerulär Tubulär Verminderte Rückresorption der tubulären Proteinen 17

18 Ursachen der renalen Proteinurie Orthostatische Proteinurie % der Kinder mit persistierender Proteinurie 6% aller Kinder Verwächst sich Keine Langzeitfolgen Diagnose mit 24h- Split- Urin 18

19 Ursachen der renalen Proteinurie Glomerulär Tubulär Glomerulonephritis Postinfektiös i.r. HUS IgA Nephritis (SLE, Wegener) Störung der Basalmembran Alport- Syndrom Thin basment membrane nephropathy Angeborene prox. Tubulopathie Sekundäres Fanconi- Syndrom Akute tubuläre Nekrose Interstitielle Nephritis Nephrotisches Syndrom Nephronophthise 19

20 Fanconi Syndrome In Childhood - congenital Onset Disorder Features Diagnostic test Neonatal Galactosemia Mitochondrial disorder Tyrosinemia Liver + encephalopathy + sepsis Brain+ muscle + liver + heart Poor growth + liver Galactose 1P- TF in Ec Lactate, pyruvate, muscle Plasma AA, Urine UA Fructosemia Vomiting + hypoglycemia + hepatomegaly Fructose I P aldolase B Infancy Cystinosis Fanconi Bickel Syndrome Poor growth + rickets+ corneal crystals + blond Hypoglycemia + liver+ rickets+ glycosuria Leukoyte- cystine, CTNS Clinical, SLC2A2 Lowe s syndrome Males + cataracts+ hypotonia +development Clinical, OCRL, ClC5 Childhood Cystinosis Dent s disease Wilsons disease Poor growth + rickets+ corneal crystals + blond Males + hypercalciuria + nephrocalcinosis Liver+ brain + Kayser- Fleischer rings Leukoyte- cystine, CTNS Clinical, OCRL, ClC5 Copper, coeruloplasmin Adpated from Van t Hoff W. Renal tubular disorder. In Clinical pediatric Nephrology

21 Proteinnachweis im Urinstix asymptomatisches Kind Wiederholung im Spoturin im 1. oder 2. Morgenurin im gesunden Intervall Negativ Abschluss der Kontrollen Positiv Protein/ Cr Albumin/ Cr Urinsediment Blutdruck messen Alles unauffällig Transiente Proteinurie Positiv Zuweisung zur weiteren Abklärung empfohlen - Familienanamnese - Status - Kreatinin + Elektrolyte im Serum - Ultraschall der Nieren Je nach Klinik 24 Stunden Split Urin Komplementanalyse Immunserologie (ANA, dsdna) Infektserologien (Hep B, C, HIV) Adapted from: Hogg. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a peditaric nephrology panel established at the National Kidnes Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detectionand elimination (PARADE). Pediatrics

22 ZUSAMMENFASSUNG - Eine «echte» Proteinurie ist nie harmlos und Ausdruck einer Nierenkrankheit (ausser orthostatische Proteinurie) - Nicht selten Notwendigkeit einer Biopsie zur Diagnose - Therapeutisch wird bei relevantem Ausmass einen Medikation mit ACE- Hemmer oder Angiotensin- Rezeptor- Antagonisten begonnen 22

23 Mikroalbuminurie Mikroalbuminurie g/L Nicht erfasst im Urinstix (Nachweisgrenze ist 0.3g/L) 23

24 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 24

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