Infoblatt Privatversicherte und Gesundheitsreform

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1 Infoblatt Privatversicherte und Gesundheitsreform Was hat die Gesundheitsreform 2007 für privat Krankenversicherte verändert? Seit Januar 2009 gibt es eine Versicherungspflicht für alle Bürger. Wenn Sie sich für eine private Krankenversicherung (PKV) entscheiden, können Sie auch den Basistarif wählen. Der ist mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) weitgehend vergleichbar. Geändert hat sich, dass Sie bei einem Anbieterwechsel einen Teil Ihrer Alterungsrückstellungen mitnehmen, wenn Sie erst seit 2009 privatversichert sind. Das Bundesverfassungsgericht hat diese Neuerungen für verfassungsgemäß erklärt. 1. Versicherungspflicht 2. Basistarif 3. Versichererwechsel: Mitnahme der Alterungsrückstellungen Dieses Infoblatt gibt Ihnen die wichtigsten Informationen. Die Erläuterungen ersetzen keinesfalls eine individuelle Beratung und stellen nicht die abschließende Bewertung durch den Bund der Versicherten e. V. dar. Der Bund der Versicherten e. V. ist mit mehr als Mitgliedern Deutschlands größte unabhängige und gemeinnützige Verbraucherschutzorganisation für Versicherte. Wir informieren jeden Verbraucher über allgemeine Fragen zu privaten Versicherungen. Mitglieder werden darüber hinaus individuell beraten und erhalten gezielt Informationen zu geeigneten Tarifen. Seite 1 von 7

2 1. Versicherungspflicht Sie sind nicht krankenversichert? Dann sollten Sie sich schnell um Ihren Versicherungsschutz bemühen. Für gesetzlich Versicherte existiert die Versicherungspflicht seit April Seit Januar 2009 betrifft diese Pflicht auch die PKV. Wenn Sie der PKV zuzuordnen sind, müssen Sie eine solche Versicherung abschließen. Das trifft auf Sie z.b. zu, falls Sie früher privat versichert waren. Sie müssen mindestens Leistungen für ambulante und stationäre Heilbehandlungen vertraglich vereinbaren. Dabei ist eine Selbstbeteiligung bis zu Euro im Kalenderjahr zulässig. Sinnvoll kann aber maximal nur ein jährlicher Selbstbehalt bis zu Euro bei Selbstständigen und bei Arbeitnehmern bis zu 500 Euro sein. Achtung: Streben Sie später eine niedrigere Selbstbeteiligung an, müssen Sie grundsätzlich eine Gesundheitsprüfung über sich ergehen lassen. Tipp: Je später Sie der seit Januar 2009 bestehenden Versicherungspflicht in der PKV nachkommen, desto teurer wird es für Sie: Denn Sie müssen einen einmaligen Prämienzuschlag zur laufenden Prämie entrichten, wenn Sie einen PKV-Vertrag später als einen Monat nach Entstehen dieser Versicherungspflicht abschließen Dieser Zuschlag ist für jeden Monat ohne Versicherungsschutz zu zahlen. Er berechnet sich abhängig von der jeweiligen Dauer der Nichtversicherung wie folgt: bei einem Monat kein Beitragszuschlag bei zwei bis vier Monaten jeweils ein voller Monatsbeitrag ab dem 6. Monat je ein Sechstel des Monatsbeitrag Sie können von Ihrem Versicherer die Stundung des Prämienzuschlags verlangen, wenn seinen Interessen durch Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen wird. Der gestundete Betrag ist dabei zu verzinsen. 2. Basistarif Der Basistarif enthält ein Leistungsangebot, das mit dem der GKV in Art, Umfang und Höhe weitgehend vergleichbar ist. Künftige Leistungsveränderungen und somit auch Leistungskürzungen in der GKV werden im Basistarif entsprechend übernommen. Basistarifversicherte leisten die gleichen Zuzahlungen wie gesetzlich Versicherte. Die sonst üblichen Wartezeiten in der PKV von drei und acht Monaten gelten nicht. Seite 2 von 7

3 Der Versicherer muss Sie grundsätzlich aufnehmen, da Annahmezwang (Kontrahierungszwang) besteht. Er darf Sie nicht wegen Ihres Gesundheitszustandes ablehnen. Er darf keine Krankheiten ausschließen oder einen Risikozuschlag verlangen. Die Prämie darf den Höchstbeitrag der GKV keinesfalls übersteigen. Voraussetzung für die Aufnahme: Sie können über den Basistarif neu in die PKV einsteigen, auch wenn Sie bisher nicht versichert waren und der PKV zuzuordnen sind. Zudem sind die PKV- Unternehmen verpflichtet, diese Personen im Basistarif aufzunehmen: Alle seit Januar 2009 freiwillig in der GKV Versicherten können sich innerhalb von sechs Monaten nach Beendigung ihrer Versicherungspflicht im Basistarif versichern. Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die weder in der GKV versicherungspflichtig sind, noch Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz beanspruchen können, noch Sozialhilfe erlangen (Ausnahme: Leistungen nach dem 5., 8. und 9. Kapitel SGB XII). Beihilfeberechtigte, die einen die Beihilfe ergänzenden Versicherungsschutz benötigen. Privatversicherte mit Vertragsabschluss seit dem 1. Januar 2009 haben jederzeit das Recht ohne Beschränkungen in den Basistarif des eigenen oder eines anderen Unternehmens unter Anrechnung von Alterungsrückstellungen im Umfang des Basistarifs zu wechseln. Bestandversicherte: Waren Sie bereits vor 2009 in der PKV versichert, stand Ihnen der Basistarif nur bis zum 30. Juni 2009 offen. Seither ist ein Wechsel in den Basistarif Ihres Versicherers (unter Mitnahme der vollen Alterungsrückstellungen) nur möglich, nach Vollendung des 55. Lebensjahres oder bei Bezug einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder bei Erhalt eines Ruhegehaltes nach beamtenrechtlichen oder ähnlichen Vorschriften oder bei Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialrechts. Beitrag: Die Höhe des Beitrags für den Basistarif richtet sich nur nach dem Eintrittsalter, nicht jedoch nach dem Gesundheitsstatus. Dennoch wird eine Risikoprüfung vorgenommen, falls Sie später vom Basistarif in einen anderen Tarif wechseln wollen. Es besteht ein Annahmezwang (Kontrahierungszwang). Das ist die gesetzliche Verpflichtung der PKV-Unternehmen, Sie aufzunehmen. Risikoausschlüsse oder -zuschläge dürfen im Basistarif nicht verlangt werden. Jedoch gibt es Ausnahmen vom Annahmezwang: Der Antrag darf abgelehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei diesem PKV-Unternehmen versichert war und dieses den Vertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder wegen vorsätzlicher Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist. Seite 3 von 7

4 Überschreitet der Beitrag kalkulatorisch den jeweils gültigen Höchstbeitrag in der GKV, erfolgt eine Kappung: Dieser Beitrag beträgt für Neukunden ab 21 Jahre monatlich 682,95 Euro (2017). Auch bei Ehepaaren zahlt jede Person wie in der PKV üblich ihren eigenen Beitrag. Der Höchstbeitrag für Kinder und Jugendlich liegt derzeit bei rund 250 Euro monatlich. Der Beitrag des Basistarifs ist oft höher als der für einen Normaltarif. Auch PKV-Bestandsversicherte, die in den Basistarif ihres Unternehmens wechseln, zahlen trotz Anrechnung ihrer angesparten Alterungsrückstellungen meistens den Höchstbeitrag. Arztwahl sowie ärztliche Vergütung und Versorgung: Frei steht den Versicherten im Basistarif nur die Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten, die eine kassen(zahn)ärztliche Zulassung haben. Für die Vergütung der Leistungen werden bestimmte Höchstsätze der ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) und der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) festgelegt. Durch vertragliche Vereinbarungen zwischen dem PKV-Verband und den Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigungen kann von diesen Vorgaben ganz oder teilweise abgewichen werden. Die Abrechnung von Leistungen wird zwischen Arzt und Patient abgewickelt, wie in der PKV üblich. Es gilt ein Höchstsatz von 2,0-fach für die zahnärztliche Behandlung. Dagegen wird bei ärztlicher Heilbehandlung seit dem 1. April 2010 nur noch der 1,2-fache Satz vom Versicherer erstattet. Die Versorgung von Versicherten im Basistarif soll über die Kassenärztlichen sowie Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und deren Vertragsärzte sichergestellt werden. In der Praxis kommt es aber vor, dass Ärzte die Basistarifversicherten nur gegen höheres Honorar behandeln. Hilfebedürftigkeit: Wenn Sie die Prämie für den Basistarif wegen finanzieller Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialgesetzbuches nicht mehr aufbringen können, müssen Sie sich dies vom zuständigen Träger, der Bundesagentur für Arbeit oder dem Sozialamt, bescheinigen lassen. Diese Bescheinigung legen Sie dem privaten Krankenversicherer vor. Privatversicherte Bezieher von Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld erhalten einen Zuschuss zu den Versicherungsbeiträgen im angemessenen Umfang. Als angemessen ist eine Versicherung im Basistarif anzusehen, dessen Leistungen denen der GKV im Wesentlichen entsprechen und dessen Beitragshöhe begrenzt ist. Der Beitrag darf nicht höher sein als der Höchstbeitrag zur GKV. Besteht Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II halbiert sich der Beitrag zum Basistarif. Als Zuschuss wird vom zuständigen Sozialträger maximal der halbierte Beitrag im Basistarif übernommen (BSG), , Az. B 14 AS 11/12 R; BSG, , Az. B 4 AS 108/10 R). Seite 4 von 7

5 Selbstbeteiligung: Es kann zwischen Selbstbeteiligungen von 300, 600, 900 oder Euro im Jahr gewählt werden. Die Mindestbindungsfrist beträgt drei Jahre. Meistens ist jedoch keine Prämiensenkung mit der Vereinbarung eines Selbstbehaltes verbunden. Führt die vereinbarte Selbstbeteiligung aber nicht zu einer angemessenen Beitragsreduzierung, kann jederzeit eine Umstellung in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangt werden. Im beihilfekonformen Basistarif werden die Selbstbehaltsstufen entsprechend dem versicherten Prozentsatz festgesetzt. Ein Beispiel: Ein Beamter mit Anspruch auf 50 Prozent Beihilfe kann zwischen Selbstbehaltsstufen von 150, 300, 450 oder 600 Euro wählen. Leistungskatalog: Die Leistungen des Basistarifs sind mit denen der GKV weitgehend vergleichbar. Eine Wartezeit gibt es nicht. Werden für die GKV Leistungskürzungen beschlossen, gelten diese auch für den Basistarif. Übernommen werden z. B. auch Leistungen für Haushaltshilfen, ambulante Palliativmedizin, ambulante sowie stationäre Kuren und Rehabilitationsmaßnahmen, künstliche Befruchtung, stationäre Hospizversorgung, Schutzimpfungen und ambulante Ergotherapie. Der Basistarif verzichtet auf die Kurortklausel und sieht bei ambulanter Psychotherapie keine Sitzungszahlbegrenzung vor. Jedoch ist eine vorherige schriftliche Zusage des Versicherers erforderlich. Zudem sieht der Basistarif einen offenen Hilfsmittelkatalog und die Zahlung von Mutterschaftsgeld vor. Bei Heil- und Hilfsmitteln sowie Medikamenten müssen Sie wie in der GKV zuzahlen. Besonderheit: Der Basistarif sieht auch die Absicherung eines Krankentagegeldes vor. Die Leistungen der PKV-Normaltarife sind in vielen Punkten umfänglicher und leistungsstärker als der Basistarif. Im Vergleich mit dem Standardtarif, der nur noch für Bestandsversicherte (seit vor 2009 in der PKV) unter bestimmten Voraussetzungen offen ist, ist der Basistarif leistungsstärker. Krankenzusatzversicherungen: Diese sind neben der Absicherung im Basistarif erlaubt. Der Versicherer kann aber verlangen, dass die Zusatzversicherung ruht, solange der Privatversicherte wegen finanzieller Hilfebedürftigkeit auf eine Beitragsreduzierung angewiesen ist. Tipp: Spielen Sie mit dem Gedanken von der GKV in die PKV zu wechseln, ist der Einstieg über den Basistarif in der Regel nicht empfehlenswert. Seite 5 von 7

6 Tipp - Tarifwechsel: Den Wechsel in den Basistarif sollten Sie erst erwägen, wenn eine tarifliche Lösung mit Normaltarifen bei Ihrem Versicherer Sie finanziell nicht ausreichend entlastet. Kommen Normaltarife Ihres Versicherers nicht in Frage, sollten Sie auch einen Vergleich der Leistungen von Basistarif- und Standardtarif vornehmen, wobei der Standardtarif meistens günstiger, aber leistungsschwächer als der Basistarif ist. 3. Versichererwechsel: Mitnahme der Alterungsrückstellungen Ebenfalls neu seit 2009 ist: Sie können einen Teil Ihrer Alterungsrückstellung mitnehmen, wenn Sie den privaten Krankenversicherer wechseln. Das ist der Betrag, den Sie ansparen, damit im Alter die Beiträge weniger stark steigen sollen. Nach dem Willen des Gesetzgebers werden die angesammelten Alterungsrückstellungen aber nur im Umfang des Basistarifs beim Wechsel zu einem neuen privaten Krankenversicherer übertragen. Waren Sie schon vor 2009 privat krankenversichert, können Sie Ihre Alterungsrückstellung nicht mehr zu einem anderen Anbieter mitnehmen. Denn die Möglichkeit der anteiligen Übertragbarkeit dieser bestand nur bis zum 30. Juni Voraussetzung dafür war, die Kündigung bis zu diesem Zeitpunkt beim bisherigen Krankenversicherer und der Wechsel in den Basistarif eines anderen Krankenversicherers mit einer Bindungsfrist von 18 Monaten. Wechseln Sie innerhalb Ihres Krankenversicherers die Tarife, behalten Sie weiterhin Ihre Alterungsrückstellungen komplett. Tipp: Sollten Sie einen Wechsel von der GKV in die PKV erwägen, informieren Sie sich am besten neutral und unabhängig über die Vor- und Nachteile beider Krankenversicherungssysteme. Gern unterstützen wir Sie bei Ihrer Entscheidungsfindung. Wichtige Informationen hierzu finden Sie in unserer Broschüre Gut versichert in der privaten Krankenversicherung ( und in unseren Infoblättern zur Krankenversicherung unter Seite 6 von 7

7 Für Fragen rund um private Versicherungen und die BdV-Mitgliedschaft: Bund der Versicherten e. V. Tiedenkamp Henstedt-Ulzburg Telefon: (für Nichtmitglieder) Telefon: (für Mitglieder) Fax: info@bundderversicherten.de Internet: Vereinssitz: Henstedt-Ulzburg Amtsgericht Kiel, VR 6343 KI Vorstand: Axel Kleinlein (Vorstandssprecher), Mario Leuner Seite 7 von 7