Grundlagen der Kontaktlinsen-Praxis

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1 Grundlagen der Kontaktlinsen-Praxis Teil 1 Erstbeurteilung des Kunden In DOZ-Kontaktlinse startet in dieser Ausgabe eine umfassende elfteilige Serie, die alle Aspekte der Kontaktlinsen-Praxis behandelt. In diesem ersten Beitrag gehen Jane Veys, John Meyler und Ian Davies auf das Thema Auswahl und Beurteilung der Patienten bzw. Kunden vor der Anpassung ein. Einleitung Die Öffentlichkeit ist sich der Vorteile der Korrektion durch Kontaktlinsen heutzutage vermutlich bewusster als je zuvor. Das haben wir vor allem der Werbung und Öffentlichkeitsarbeit zu verdanken. Außerdem haben wesentliche Fortschritte in den Bereichen Kontaktlinsentechnologie, -materialien und -design dazu geführt, dass immer mehr Fehlsichtige Kontaktlinsen komfortabel tragen können. Trotzdem ist der Anteil der Kontaktlinsen-Träger in Europa immer noch signifikant niedriger als in den USA, Japan oder den meisten Pazifik-Anrainerstaaten. Es gibt hauptsächlich zwei Gründe für die geringe Marktdurchdringung: Erstens ergreifen zu wenige Augenoptiker/Optometristen die Initiative, indem sie Kontaktlinsen proaktiv empfehlen, und zweitens gibt es eine hohe Aussteigerrate unter den Kontaktlinsen-Trägern. Die richtige Vorauswahl der Patienten bzw. Kunden ist ein Schlüsselfaktor, um diese beiden Probleme anzugehen. Die Entscheidung, ob für einen Patienten bzw. Kunden Kontaktlinsen in Frage kommen, sollte mit diesem gemeinsam erfolgen. Dabei muss ihm erklärt werden, dass Kontaktlinsen eine geeignete Möglichkeit zur Korrektion seiner Fehlsichtigkeit darstellen können. Mehrere Studien bestätigen, dass die Anpassung auf Initiative des Kontaktlinsensapezialisten dazu führt, dass Patienten bzw. Kunden zu Kontaktlinsenträgern werden, die diese Alternative bisher nicht in Betracht gezogen hatten. 1,2 Die Marktforschung zeigt immer wieder, dass die größte Sorge der Patienten bzw. Kunden ein mangelnder Tragekomfort ist bzw. dass sie Angst davor haben, Kontaktlinsen auf ihren Augen zu haben. Die Herausforderung für Kontaktlinsenanpasser besteht darin, Produkte zu finden, die sowohl die physiologischen als auch die emotionalen Bedürfnisse der Patienten und Kunden erfüllen. Obwohl die Topografie der Augen für moderne Kontaktlinsen selten eine Hürde darstellt, sind Augenanomalien und -erkrankungen sowie die Motivation der Fehlsichtigen immer noch wichtige Faktoren, welche die Zahl der Kontaktlinsen-Träger einschränken. Diese Faktoren können und sollten bei der Erstanpassung geprüft werden. Der Kontaktlinsenanpasser sollte nicht nur bestrebt sein, die Anzahl der Patienten bzw. Kunden, die erfolgreich Kontaktlinsen tragen, zu erhöhen, 88 sondern er hat darüber hinaus auch Pflichten: Dem Patienten bzw. Kunden muss die sicherste und am besten an seine Bedürfnisse angepasste Sehhilfe angeboten werden. Kontaktlinsenspezialisten sollten dafür sorgen, dass die Voruntersuchung und die Erstbeurteilung des Kontaktlinsenträgers korrekt dokumentiert werden. Die immer größere Auswahl an Materialien, Designs und Austauschintervallen erhöht den Kommunikationsbedarf mit Patienten bzw. Kunden. Kontaktlinsenanpasser sollten ihre Patienten bzw. Kunden über neue Materialien, Modalitäten und Kontaktlinsen-Designs informieren, die den Trageerfolg steigern könnten. Um Komplikationen zu vermeiden, sollte gewährleistet sein, dass Kontaktlinsenspezialisten immer auf dem aktuellen Stand der Produktentwicklung sind. Die Nachsorge beginnt noch bevor die erste Kontaktlinse aufgesetzt wurde. Die Patienten- bzw. Kunden-Vorauswahl sollte daher schon als Teil der Nachsorge angesehen werden. Gerätschaften Für die Vorauswahl von Kontaktlinsen-Trägern sind drei Grundtechniken erforderlich: Beobachten, Messen und Kommunizieren. Die wichtigsten Instrumente Spaltlampe und Keratometer werden in den folgenden Beiträgen dieser Serie eingehend dargestellt. Einige für die Erstbeurteilung wichtige Punkte werden aber bereits an dieser Stelle erwähnt. Idealerweise sollte die Spaltlampe mit einem Messokular ausgestattet sein oder zumindest die Spalthöhe sollte verstellbar sein, damit sowohl die Größe von Verletzungen im vorderen äußeren Augenabschnitt als auch der horizontal sichtbare Irisdurchmesser und die Größe der Pupille gemessen werden können. Die Methode mit dem Messokular ist ideal, weil sie einfach und genau ist. Die grobe Messmethode mit Hilfe eines in der Hand gehaltenen Lineals ist nicht zu empfehlen, denn Genauigkeit und Zuverlässigkeit sind dabei aufgrund von Problemen mit der Parallaxe, des Scheitelabstandes und fehlender Millimetereinteilungen geringer. Die Anfangsbeurteilungen bei der Kontrolle des vorderen äußeren Augenabschnittes werden genauer und nachvollziehbarer, wenn Klassifizierungsskalen wie die CCLRU-Grading- Skala (Abbildung 1) oder Efron-Skala 3 verwendet werden. Auch die Tatsache, dass heutzutage Digitalkameras leichter zugänglich sind, sollte bei der Anfangsbeurteilung bedacht werden. Verwendet der Kontaktlinsen-Spezialist eine Spaltlampe mit Bildfunktion, kann er bereits vorhandene Auffälligkeiten fotografieren und die Fotos bei späteren Veränderungen zum Vergleich heranziehen (Abbildung 2). Auch das Keratometer sollte nicht nur als Instrument zur Messung des Hornhautradius betrachtet werden. Es kann ebenfalls zur Messung der

2 befolgen. Durch die Entwicklung einer Routine wird gewährleistet, dass das gesamte Verfahren effizient durchgeführt wird. Es gibt zwar keine festen Regeln für die Reihenfolge der Abläufe, es ist jedoch üblich, mit einem Patienten- bzw. Kundengespräch zu beginnen, bevor die Voruntersuchung erfolgt. Patienten-/Kundengespräch Abb. 1: CCLRU-Grading-Skala nicht-invasiven Tränenfilmaufreißzeit (NIBUT) verwendet werden. Diese Methode zur Messung der Tränenfilmstabilität hat sich bewährt und ist genauer als die Anwendung von Fluoreszein. Abb. 2: Dokumentation mit einer Aufnahme Techniken Wie bei der Refraktion ist es auch bei der Untersuchung zur Auswahl der Kontaktlinsen wichtig, eine Standardroutine zu KONTAKTLINSE DOZ Das Erstgespräch mit dem Fehlsichtigen ist der wohl wichtigste Aspekt der Voruntersuchung. Es ist wesentlich, sowohl das Arbeitsumfeld und den Lebensstil des Patienten bzw. Kunden als auch seine Erwartungen und Sehanforderungen richtig zu verstehen. Benötigt dieser aufgrund einer Presbyopie eine Korrektion, sind die Optionen erfahrungsgemäß etwas eingeschränkt. Ein informelles Gespräch über die Bedürfnisse des Patienten bzw. Kunden hilft dabei, die passendste Möglichkeit auszuwählen. Beispielsweise könnte der Vorteil des blickrichtungsunabhängigen Sehens mit Hilfe eines simultanen Kontaktlinsentyps den Nachteil eines geringeren Visus mehr als aufwiegen. Steht dies schon vor der Anpassung fest, sparen sowohl der Kontaktlinsenspezialist als auch der Patient bzw. Kunde Zeit und Geld. Alle Informationen sollten in diesem Stadium zielgerichtet gesammelt werden. Sie sollen dem Kontaktlinsen-Anpasser bei der Entscheidung helfen, welche Kontaktlinsen für den Patienten bzw. Kunden die besten sind. Bevor wir auf Einzelaspekte zur Vorgeschichte und Symptomatik eingehen, sollte noch einmal die Bedeutung der richtigen Fragetechnik betont werden. Fragen können in offene und geschlossene Fragen unterteilt werden. Auf eine geschlossene Frage z. B. Sind Sie allgemein bei guter Gesundheit? bekommt man seltener eine erschöpfende Antwort als auf eine offene Frage wie Erzählen Sie mir etwas über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Durch die zweite Frage bringt man den Patienten bzw. Kunden dazu, Informationen von sich aus preiszugeben, während man bei einem Nein auf die erste Frage weiter nachbohren muss. Ein noch besserer Ansatz wäre: Wie würden Sie Ihren allgemeinen Gesundheitszustand beschreiben? Das ist wichtig, weil es mir hilft, zu entscheiden, welche Kontaktlinsen für Ihre Augen am besten geeignet sind. Wenn der Kontaktlinsenspezialist erklärt, wofür er die Informationen braucht, erhält er am ehesten eine vollständige Antwort. Zu einer wirksamen Kommunikation gehört auch aufmerksames Zuhören und eine angemessene Körpersprache seitens des Kontaktlinsenspezialisten. Es ist wichtig, dass er einen interessierten Eindruck macht, während der Patient bzw. Kunde spricht. Studien haben gezeigt, dass ein Patient durchschnittlich 90 Sekunden braucht, um genau zu erklären, weshalb er einen Arzt aufsucht. Der Arzt unterbricht ihn durchschnittlich nach nur 18 Sekunden. 4 Der Kontaktlinsen-Spezialist sollte so oft wie möglich Augenkontakt halten und sich bewusst und taktvoll Notizen machen. Im Falle von Unklarheiten sollte er den Patienten bzw. Kunden unterbrechen und sichergehen, dass beide Gesprächspartner dasselbe meinen. In einem medizinischen Umfeld erinnern sich Patienten bzw. Kunden nur an 30 Prozent des Gehörten. Der Kontaktlinsenspezialist muss sicherstellen, dass der Patient bzw. Kunde alle wichtigen Punkte versteht. 89

3 Folgende Bereiche sind im Rahmen des Patienten- bzw. Kundengesprächs am wichtigsten: Beruf Bei einigen Berufen ist das Tragen von Kontaktlinsen verboten, bei anderen kontraindiziert. Verschiedene Organisationen können darüber Auskunft geben. Der zukünftige Kontaktlinsenträger sollte auf berufliche Einschränkungen aufmerksam gemacht werden. Kontaktlinsen können bei Trägern, in deren Arbeitsumfeld viel Staub oder giftige Dämpfe auftreten, kontraindiziert sein. 5 (Tabelle 1) Obwohl Computerarbeit an sich keine Kontraindikation für das Tragen von Kontaktlinsen darstellt, sollte der Kontaktlinsenspezialist die Träger darauf hinweisen, wie wichtig es ist, häufig zu blinzeln. Viele Kontaktlinsenträger finden sich mit dem mangelnden Tragekomfort bei der Büroarbeit ab, weil sie glauben, dass man wenig dagegen tun kann. Früher hatte der Kontaktlinsenspezialist kaum eine andere Wahl als Benetzungstropfen zu empfehlen. Heutzutage gibt es aber aufgrund der gestiegenen Materialvielfalt und der Tatsache, dass einige Materialien bereits einen Benetzungswirkstoff enthalten, viele verschiedene Möglichkeiten, mit kontaktlinsenbedingten Trockenheitssymptomen umzugehen. Der Tragekomfort variiert beträchtlich, je nachdem, welche Kontaktlinsen der Fehlsichtige bei der Computerarbeit trägt. 6 Freizeitaktivitäten Darüber hinaus sollte berücksichtigt werden, wenn der Patient bzw. Kunde lange am Computerbildschirm arbeitet. Studien haben gezeigt, dass die Lidschlagfrequenz bei der Bildschirmarbeit sinkt. Das kann zur Abtrocknung der Hornhaut führen. Durch die zunehmende Verbreitung von Klimaanlagen in Büroräumen wird das Problem der kontaktlinsenbedingten Trockenheit, das bei lang andauernder Bildschirmarbeit häufig auftritt, noch verstärkt. 90 Der Wunsch, beim Sport Kontaktlinsen zu tragen, kann eine wichtige Motivation für potenzielle Kontaktlinsenträger sein. Es gibt einige einfache Punkte, die beachtet werden sollten, wenn der Fehlsichtige Kontaktlinsen beim Sport tragen möchte. Weiche Kontaktlinsen sind bei den meisten Sportarten und insbesondere bei Kontaktsportarten die erste Wahl. Es ist jedoch zu bedenken, dass Kontaktlinsen zwar eine gewisse Schutzwirkung haben, aber bei sehr riskanten Sportarten wie z. B. Squash längst nicht so wirksam sind wie Schutzbrillen. Bei Wassersportarten muss der Träger auf die hohen hygienischen Anforderungen aufgrund des höheren Infektionsrisikos aufmerksam gemacht werden. Schwimmen mit Kontaktlinsen bringt eventuell ein höheres Risiko für mikrobielle Keratitis mit sich. Auch das Risiko einer Acanthamoeba-Keratitis wird in hohem Maße in Zusammenhang mit dem Schwimmen mit Kontaktlinsen gebracht. In beiden Fällen liegt der Grund für die Infektion wahrscheinlich darin, dass beim Schwimmen Mikroben auf die Kontaktlinsenoberfläche gelangen. 7 Kontaktlinsenträger müssen über das höhere Risiko beim Schwimmen aufgeklärt werden. Wenn sie trotzdem mit Kontaktlinsen schwimmen wollen, sollte man ihnen empfehlen, eng anliegende Schwimmbrillen zu tragen und besonders auf die Kontaktlinsen-Hygiene zu achten bzw. Ein-Tages-Kontaktlinsen zu verwenden. Der Kontaktlinsenanpasser sollte dem Kontaktlinsenträger unbedingt die notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen. Er sollte darauf hingewiesen werden, dass Swimmingpools und insbesondere Whirlpools ein erhöhtes Risiko mit sich bringen. Beim Tauchsport werden Kontaktlinsen meist erfolgreich getragen. 8 Was UV-Strahlung betrifft, gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass diese das Augengewebe schädigt. Kontaktlinsen mit UV-Filter bieten einen zusätzlichen Schutz für Hornhaut, Augenlinse und Netzhaut, insbesondere gegen UV-Strahlen, die in der Nähe des temporalen limbalen Bereiches einfallen. Bei Aktivitäten, bei denen ein Patient bzw. Kunde ultraviolettem Licht in hoher Konzentration ausgesetzt ist, wie z. B. beim Skifahren, sollte er eine die Augenpartien vollständig umschließende Sonnen- oder Schutzbrille tragen. Diese gewähren einen Blendschutz und beugen Schäden an den Bindehäuten, Lidrändern und umliegenden Hautpartien vor.

4 Alter Es gibt weder ein Höchst- noch ein tatsächliches Mindestalter für das Tragen von Kontaktlinsen. Der Kontaktlinsen-Spezialist sollte jedoch die Veränderungen berücksichtigen, die beim Altern des Auges auftreten. Die physiologischen Veränderungen im Rahmen des Alterungsprozesses sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Ein presbyoper Patient bzw. Kunde bedarf einer besonderen Führung durch den Spezialisten. 9,10 Der Kontaktlinsen-Anpasser sollte auch die Auswirkungen des Umstiegs von Brillen auf Kontaktlinsen in Betracht ziehen, die bei allen Kontaktlinsen-Trägern auftreten. Die meisten Myopen mit mehr als -4,00 dpt. stellen fest, dass beim Arbeiten mit Kontaktlinsen im Nahbereich eine stärkere Akkomodation und Konvergenz erforderlich ist. Sie sollten darüber im Vorfeld entsprechend informiert werden. Schwierigkeiten damit haben, sich an Kontaktlinsen zu gewöhnen, insbesondere wenn es sich um formstabile Kontaktlinsen handelt. Motivation Die Bedürfnisse des Patienten bzw. Kunden und deren Motivation, Kontaktlinsen zu tragen, sind zu berücksichtigen. Nelson und West 11 haben im Rahmen einer Studie herausgefunden, dass gefestigte, ausgeglichene und extrovertierte Menschen sich eher problemlos an Kontaktlinsen gewöhnen als solche mit einer ängstlichen, introvertierten und instabilen Persönlichkeit. Fehlsichtige, die stark motiviert sind und sich an die Anweisungen halten, haben bessere Aussichten, erfolgreich Kontaktlinsen zu tragen. Gespräche sollten dem Kontaktlinsenspezialist die Möglichkeit geben, zu beurteilen, welche Erwartungen der Patient bzw. Kunde an das Tragen von Kontaktlinsen knüpft. Dabei sollte auch die Möglichkeit eines chirurgischen Eingriffes angesprochen werden. Viele Patienten bzw. Kunden, die in der Vergangenheit Probleme mit Kontaktlinsen hatten, interessieren sich für eine chirurgische Lösung, ohne zu wissen, wie viel sich im Bereich der Kontaktlinsen inzwischen verändert hat. Es ist wichtig, dem Patienten bzw. Kunden einen ausgewogenen und objektiven Überblick über alle Optionen einer Sehkorrektion zu vermitteln. Unrealistische Erwartungen müssen besprochen und die Grenzen des gewählten Kontaktlinsentyps bzw. der gewählten Tragemodalität aufgezeigt werden. Die Erwartungen des Patienten bzw. Kunden sind ein Schlüsselfaktor für den Erfolg oder Misserfolg beim Tragen von Kontaktlinsen. Finanzielle Aspekte Die Anpassung von Kontaktlinsen bei Kindern kann besonders lohnend sein. Üblicherweise werden Kontaktlinsen ab einem Alter von acht Jahren in Betracht gezogen. Beabsichtigt der Kontaktlinsenspezialist, einem Kind Kontaktlinsen anzupassen, hat er die Reife des Kindes und dessen Fähigkeit zu berücksichtigen, sich um die Kontaktlinsen zu kümmern. Dieses Thema muss mit den Eltern besprochen werden. Auch die Geschicklichkeit des Kindes ist zu beachten. Diesbezügliche Defizite können jedoch häufig dadurch kompensiert werden, dass der Kontaktlinsen-Spezialist ein größeres Augenmerk auf die Unterweisung des Kindes im Hinblick auf den richtigen Umgang mit den Kontaktlinsen legt. Aussehen Menschen mit rötlichem Haar und Sommersprossen haben eine sensiblere Hornhaut. Auch bei blauäugigen und hellhäutigen Menschen ist die Hornhaut relativ sensibel. Bei diesen Patienten bzw. Kunden ist es wahrscheinlicher, dass sie KONTAKTLINSE DOZ Der Kontaktlinsen-Spezialist sollte sich über die Zahlungsfähigkeit bzw. -bereitschaft seines Patienten bzw. Kunden nicht im Voraus eine Meinung bilden. Er sollte sich vielmehr auf die visuellen Bedürfnisse des potenziellen Kontaktlinsen-Trägers konzentrieren. Es ist Sache des Kontaktlinsenanpassers, dem Patienten bzw. Kunden die am besten geeignete Kontaktlinse anzubieten. Die Entscheidung über die damit verbundene finanzielle Verpflichtung liegt jedoch beim Patienten bzw. Kunden. Gehen Sie nie von einem bestimmten finanziellen Status aus. Alle Patienten bzw. Kunden müssen auf die Kosten hingewiesen werden, die mit dem Tragen und der Pflege von Kontaktlinsen verbundenen sind. Rauchen Laut Studien erkranken Raucher häufiger an mikrobieller Keratitis als Nichtraucher.12 Rauchende Patienten und Kunden sollten darauf hingewiesen werden. Augenerkrankungen Die Anpassung von Kontaktlinsen wird bei verschiedenen Augenerkrankungen empfohlen, z. B. bei Keratokonus oder Aphakie eines Auges. Im Fall einer akuten Erkrankung sollte die 91

5 Anpassung nur nach Rücksprache mit dem Augenarzt erfolgen. Frühere Erfahrungen mit Kontaktlinsen Aufgrund der hohen Aussteigerrate unter Kontaktlinsen-Trägern in Europa ist es sehr wahrscheinlich, dass der Kontaktlinsen-Anpasser auf Patienten bzw. Kunden trifft, die schon einmal Kontaktlinsen getragen haben. Diese sprechen das Thema Kontaktlinsen in den meisten Fällen nicht von sich aus an. Sie haben das Gefühl, nicht für Kontaktlinsen geeignet zu sein, weil der Versuch Kontaktlinsen zu tragen bereits einmal fehlgeschlagen ist. Für den Kontaktlinsenspezialisten ist es wichtig, zu prüfen, weshalb der Patient bzw. Kunde aufgehört hat, Kon- 92 taktlinsen zu tragen. Er sollte herausfinden, ob dieser bereit wäre, es noch einmal zu versuchen, sofern die Hinderungsgründe überwunden werden können. Die häufigsten Gründe für das Beenden des Kontaktlinsentragens sind mangelnder Tragekomfort, Trockenheit und schlechte Sehqualität. In vielen Fällen können diese Probleme unter Erwähnung neuer Materialien wie z. B. Silikon-Hydrogel, geänderter Austauschintervalle, z. B. durch die Verwendung von Ein-Tages-Kontaktlinsen oder neuer torischer Kontaktlinsen-Designs angesprochen werden. 13 Trockene Augen Trockene Augen sind wohl einer der häufigsten Gründe für das Beenden des Kontaktlinsentragens. Die Frage, welches der

6 beste Weg zur Einschätzung des trockenen Auges ist, bietet noch viel Diskussionsstoff und ist Gegenstand nachfolgender Beiträge dieser Serie. Die Verwendung spezieller Fragebögen hat seitens der Fachliteratur Bestätigung gefunden, um Fehlsichtige mit potenziell trockenen Augen herauszufiltern. Einer der meist verbreitetsten Fragebögen zur Beurteilung ist der nach McMonnies. 14 Er wurde von Guillon et al 15 weiterentwickelt, um vorhersagen zu können, wie oft ein Patient bzw. Kunde seine Kontaktlinsen zum verlängerten Tragen austauschen sollte. Allgemeiner Gesundheitszustand und Medikation Kontaktlinsen-Spezialisten sollten nicht nur den allgemeinen Gesundheitszustand und die Auswirkungen einer systemischen Medikation auf die Gesamtleistung der Augen berücksichtigen. Sie sollten auch darauf achten, ob der Fehlsichtige an Krankheiten leidet bzw. Medikamente einnimmt, die eventuell eine Kontraindikation für Kontaktlinsen darstellen könnten. Einige dieser Krankheiten und entsprechende Behandlungsoptionen sind in Tabelle 3 aufgeführt. Die Involvierung eines Augenarztes ist in einigen Fällen sehr hilfreich oder sogar zwingend zu empfehlen. Allergien Ungefähr 25 Prozent der Bevölkerung sind im Laufe ihres Lebens von einer Allergie betroffen. Dieser Wert unterliegt klimabedingten und jahreszeitlichen Schwankungen. Rund zehn Prozent leiden allein an Heuschnupfen. Der Kontaktlinsenanpasser muss die atopische Krankengeschichte des Patienten verstehen, weil sie Einfluss auf die Wahl der Kontaktlinsen und Pflegeprodukte haben kann. Bei Patienten bzw. Kunden, die unter allergiebedingten Symptomen an den Augen leiden, sind Ein-Tages-Kontaktlinsen die erste Wahl. 16 Okulare Entwicklung Die gesamte okulare Entwicklung wie Erkrankungen, trockene Augen, die Motivation und die Stärke der Fehlsichtigkeit des Patienten bzw. Kunden sollten berücksichtigt werden. Mögliche Probleme infolge einer Heterophorie sind ebenfalls zu beachten, weil es bei der Korrektion mit Kontaktlinsen keinen (eventuell unterstützenden) Prismeneffekt gibt. Ebenfalls relevant sind die bisherigen Erfahrungen mit Kontaktlinsen sowie gegebenenfalls Gründe für vorangegangene Misserfolge beim Kontaktlinsentragen. Die Frage, ob ein Patient bzw. Kunde bereits Kontaktlinsen getragen hat, sollte umfassend erläutert werden; alle Gründe für vergangene Misserfolge müssen notiert werden. Auch eventuell vorangegangene chirurgische Eingriffe sollten einbezogen werden. Der Kontaktlinsen-Anpasser muss die Refraktionswerte bestimmen, das binokulare Sehen beurteilen und eine komplette Beurteilung/Messung des vorderen äußeren Augenabschnitts des Patienten bzw. Kunden durchführen. Als Refraktionswert ist die Brillenrefraktion, kompensiert um den Hornhautscheitelabstand (HSA - der Abstand vom Apex bis zum rückflächigen Brillenglasscheitel) anzugeben. Bei sphärozylindrischen Refraktionswerten ist es wichtig, beide Meridiane getrennt voneinander zu ermitteln. Beispiel: -5,00/-2,00x180 (HSA 10 mm) werden zu -5,00x90/-7,00x180 (HSA 10 mm) Daraus werden laut HSA-Umrechnungstabelle: -4,76x90/-6,54x180 und daraus -4,75/-1,75x180 Besonders wichtig ist dies für die Ermittlung der richtigen Werte bei weichen torischen Kontaktlinsen und für die Berechnung der Stärke der Tränenlinse bei formstabilen Kontaktlinsen. Messung des vorderen äußeren Augenabschnittes Die höhere Messgenauigkeit einer Spaltlampe mit Messokular wurde bereits erwähnt. Folgende Messergebnisse sollten festgehalten werden: Horizontal sichtbarer Irisdurchmesser Der horizontal sichtbare Irisdurchmesser ist schätzungsweise nur 1 mm geringer als der horizontale Hornhautdurchmesser. Er dient lediglich dazu, sicherzustellen, dass der Gesamtdurchmesser einer weichen Kontaktlinse die Hornhaut vollständig abdeckt. Vertikale Lidspalte Die Bedeutung der vertikalen Lidspalte ist für die Anpassung von Kontaktlinsen fragwürdig. Bevorzugt sollte die Spalte der Länge nach beurteilt werden. Wichtiger, insbesondere bei der Anpassung formstabiler sauerstoffdurchlässiger oder bifokaler Kontaktlinsen, ist die Lidstellung in Relation zum Limbus. Wie diese erfasst werden kann, ist aus Abbildung 3 ersichtlich. Untersuchung des Patienten/Kunden 94

7 Pupillengröße Durch die Messung der Pupillengröße und des Pupillenreflexes kann der Kontaktlinsenspezialist erkennen inwiefern eine Fehlstellung des Pupillendurchmessers in Bezug auf den Durchmesser der optischen Zone der Rückfläche formstabiler Kontaktlinsen existiert. Diese Variable ist auch wichtig, um den Erfolg bei der Anpassung formstabiler bifokaler Kontaktlinsen vorhersagen zu können. Der Maximaldurchmesser der Pupille kann bei Betrachtung mit einer Burton-Lampe in einem abgedunkelten Raum geschätzt werden. Tränenmeniskus Die Höhe des unteren Tränenmeniskus ist ein hilfreicher Wert, weil er etwas über das Tränenvolumen im Auge aussagt. Die Höhe des Tränenmeniskus am Rand des Unterlids kann anhand des Messokulars oder der Spalthöhe ermittelt werden. Der Wert liegt normalerweise um die 0,4 mm. Keratometrie Die Hornhautradien stehen nicht im Zusammenhang mit der Leistung weicher Kontaktlinsen. Sie sollten aber trotzdem vermerkt werden, und zwar unabhängig davon, welcher Kontaktlinsentyp angepasst wird. Die Cornealradien sind bei der Nachsorge regelmäßig zu kontrollieren und mit den Anfangswerten bei der Erstanpassung zu vergleichen. Neben diesen Werten ist die Klarheit der Keratometermiren zu vermerken. Sie lässt Rückschlüsse auf die Klarheit der Hornhaut zu und dient der Früherkennung von Hornhautveränderungen. Nicht-invasive Aufreißzeit (NIBUT) Neben der Messung des Hornhautradius und zur Beurteilung der Hornhautkontur ist die Keratometrie auch geeignet, um die Stabilität des Tränenfilms zu messen. Bei dieser Messtechnik wird die Zeit gemessen, bis das gespiegelte Bild der Miren sich verändert bzw. nach dem Blinzeln aufreißt (NIBUT). Bei Trägern, die Kontaktlinsen gut vertragen, liegt der NIBUT- Wert bei durchschnittlich ca. 20 Sekunden. Die Vorteile dieser Technik gegenüber der Verwendung von Fluoreszein liegen in der Genauigkeit und Wiederholbarkeit. Wird Fluoreszein in das Auge geträufelt, führt das zur Zerstörung der Fettschicht, löst den Tränenreflex aus und verringert die Stabilität des Tränenfilms. Untersuchung des vorderen äußeren Augenabschnittes 96 Sowohl bei der Voruntersuchung als auch bei der Nachkontrolle von Kontaktlinsen-Trägern ist die Untersuchung mit der Spaltlampe wohl das wichtigste Verfahren. An dieser Stelle soll nur betont werden, dass eine vollständige Spaltlampenuntersuchung inklusive Dokumentation der Ergebnisse durchgeführt werden sollte. Mit Hilfe einer bereits erwähnten Gradingskala kann der Kontaktlinsen-Anpasser die Ergebnisse quantifizieren. Eine solche Skala sollte routinemäßig verwendet werden. In Tabelle 4 sind die wichtigsten zu untersuchenden Strukturen der Augen aufgelistet. Aus der Tabelle ist auch ersichtlich, wie Abweichungen von der Norm eingeschätzt werden können. Dies kann dem Kontaktlinsen-Spezialisten dabei helfen, die am besten geeigneten Kontaktlinsen auszuwählen. Information des Patienten/Kunden Sobald der Kontaktlinsen-Anpasser sich für einen Kontaktlinsen-Typ entschieden hat, sollte er dem Patienten bzw. Kunden die Gründe für seine Entscheidung erläutern. Im Gespräch sollte er ihn über die Vorteile und Risiken der gewählten Tragemodalität und des Kontaktlinsen-Typs aufklären. Des Weiteren sollte er ihn auf die damit verbundenen laufenden Kosten, die Bedeutung der regelmäßigen Nachsorge, Maßnahmen für den Notfall und die Notwendigkeit der Selbstbeobachtung hinweisen. Das geht leichter, wenn der Träger eine schriftliche Anleitung erhält sowie ein Formular unterzeichnet, mit dem er bestätigt, die Anweisungen zur Kenntnis genommen zu haben. Zusammenfassung Die Kontaktlinsennachsorge beginnt mit der Voruntersuchung des potenziellen Kontaktlinsenträgers. Betrachtet der Kontaktlinsen-Spezialist die Anforderungen, Motivation, Vorgeschichte und Symptome des Patienten bzw. Kunden sowie den physiologischen Zustand seiner Augen als Puzzleteile, kann er daraus individuell eine Vorstellung von der besten Vorgehensweise für den Fehlsichtigen entwickeln. Die dafür aufgewendete Zeit, erspart unnötige Misserfolge. Das Flussdiagramm in Abbildung 4 zeigt, wie objektive und subjektive Befunde zu einer endgültigen Entscheidungsfindung führen können. Wichtigste Punkte Eher offene statt geschlossene Fragen stellen, um den Patienten bzw. Kunden zu ermutigen, so viele Informationen wie möglich zu geben. Bei allen Aspekten der subjektiven und objektiven Befragung und Untersuchung bedenken, wie die Informationen dabei helfen können, die richtigen Kontaktlinsen auszuwählen oder den Kontaktlinsen-Träger in Zukunft richtig zu beurteilen. Während der Untersuchung sollte der Patient bzw. Kunde auf dem Laufenden gehalten werden, welche Verfahren angewandt und welche Entscheidungen getroffen werden. Ein informierter Patient bzw. Kunde ist ein besserer Patient bzw. Kunde. 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8 5 Nilsson SEG. Contact lenses and the work environment. In: Ruben, M, Guillon, M, eds. Contact Lens Practice. Chapman & Hall Medical, 1994; Ruston D, Meyler J. A new silicone hydrogel lens for contact lens-related dryness. Subjective clinical performance. Optician, 2005 October 7. 7 Choo J, Vuu K, Bergenske P, Burnham K, Smythe J, Caroline P. Bacterial populations on silicone hydrogel and hydrogel contact lenses after swimming in a chlorinated pool. Optom & Vis Science, 2005; 82: Josephson JE and Caffery BC. Contact lens considerations in surface and subsurface aqueous environments. Optom Vis Science, 1991; 68: Woods RL. The ageing eye and contact lenses a review of ocular characteristics. JBCLA, 1991; 14: Woods RL.The ageing eye and contact lenses a review of visual performance. JBCLA, 1992; 15: Nelson DM and West L. Adapting to lenses: the personality of success and failure. JBCLA, 1987; 10: Stapleton F. Contact lens Related Microbial Keratitis: What can epidermiologic studies tell us? Eye & Contact Lens, 2003; 29(15): Young G, Veys J, Pritchard N, Coleman S. A multi-centre study of lapsed contact lens wearers. Opthal Phys Opt, 2002; 22: McMonnies CW. Key questions in a dry eye history. J Am Optom Assoc, 1986; 57: Guillon, M. Clinical management of regular replacement: Part I selection of replacement frequency. ICLC, 1992; 19: 5 and Hayes VY, Schnider CM, Veys J. An evaluation of 1-day dipsosable contact lens wear in a population of allergy sufferers. Contact Lens & Anterior Eye, 2003; 28: Jane Veys ist Director Clinical Education für The Vision Care InstituteTM von Johnson & Johnson Vision Care. John Meyler ist Senior Director Professional Affairs bei Johnson & Johnson Vision Care für Europa, Mittleren Osten und Afrika. Ian Davies ist Vizepräsident des The Vision Care InstituteTM von Johnson & Johnson Vision Care. Dieser Artikel wurde von Johnson & Johnson Vision Care unterstützt. KONTAKTLINSE DOZ