Prof. Dr. med. K. Hekmat Herzzentrum Thüringen, Universitätsklinikum Jena

Transkript

1 Transplantation Voraussetzungen, Planung, Durchführung Prof. Dr. med. K. Hekmat Herzzentrum Thüringen,

2 Was ist eine Organtransplantation? Verpflanzen von Organen eines verstorbenen Menschen auf schwer kranke Patienten Wiederherstellung der Organfunktion Herz, Lunge, Leber, Niere, Bauchspeicheldrüse, Darm Künstliche Beatmung Herz-Kreislauf-Funktion Zeitfaktor

3 Was ist eine Gewebetransplantation? Verpflanzen von Gewebe eines verstorbenen Menschen auf andere Patienten Hornhaut der Augen Gehörknöchelchen Herzklappen Blutgefäße Hirnhaut Knochen, Knorpel und Sehnen Zeitfaktor spielt eine untergeordnete Rolle

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8 Anatomie der Brustorgane

9 Herzlungenmaschine John Heysham Gibbon und Mary Hopkinson mit Herz-Lungen- Maschine (1953)

10 Prinzip der Herzlungenmaschine

11 Moderne Herzlungenmaschine

12 Allokationskriterium/Dringlichkeitsstufen HU : high urgency (Vorrang, Audit) - akute lebensbedrohliche Situation - Intensivstation - höher dosierte Katecholamine oder PDE-Hemmer - therapierefraktäre Rhythmusstörungen - VAD mit Komplikationen im Langzeitverlauf - Muß nach 1 Woche erneut begründet werden T : transplantabel - Nach Wartezeit

13 Allokationskriterium/Auditgruppe Entscheidung der Aufnahme von Patienten auf die High Urgency Warteliste Ehrenamtlicher Bereitschaftsdienst von jeweils drei Mitgliedern Im Auftrage von Eurotransplant Bestätigt durch die Organkommission Herz & Lunge der DTHG

14 Herztransplantation Geschichte Indikation Kontraindikationen Wartelistensituation Operative Technik Ergebnisse Postoperatives Management

15 Geschichte der Herztransplantation 1905 heterotope (Hals) Herztransplantation bei Hunden (Carrel und Guthrie) 1960 orthotope Herztransplantation beim Hund (Lower und Shumway) 1964 Herz - Xenotransplantation Schimpanse - Mensch (Hardy in Chicago) 1966 Mensch - Schimpanse (Lower) 1967 erste HTx beim Menschen (Barnard) 1969 erste HTx in Deutschland (Zenker) 1981 Einführung von Cyclosporin in die Transplantationsmedizin

16 Geschichte der Herztransplantation 1905 heterotope (Hals) Herztransplantation bei Hunden (Carrel und Guthrie)

17 Geschichte der Herztransplantation 1960 orthotope Herztransplantation beim Hund (Lower und Shumway)

18 Geschichte der Herztransplantation 1967 erste HTx beim Menschen (Christiaan Barnard)

19 Geschichte der Herztransplantation 1967 erste HTx beim Menschen (Christiaan Barnard) Louis Washkansky: HTX am , verstorben am

20 Geschichte der Herztransplantation 1967 erste HTx beim Menschen (Christiaan Barnard) Louis Washkansky: 57 Jahre alt Schwere KHK, Z.n. multiplen Infarkten Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Z.n. Hirninfarkt Ulcus cruris li. Bein (Klebsiellen besiedelt) Spender: 25 jährige Frau Verstorben an einer Klebsiellenpneumonie

21 Allgemeine Indikation zur Herztransplantation Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz Ausschöpfung invasiver/chirurgischer Therapieoptionen maximale konservative Therapie Durch eine Herztransplantation Erwartung einer deutlichen Besserung von Lebensqualität Lebenserwartung

22 Indikation zur Herztransplantation NYHA IV trotz optimierter Therapie NYHA III mit Dekompensationen Therapierefraktäre Herzrhythmusstörungen Maximale Sauerstoffaufnahme < 10 ml/kg/min

23 Indikation zur Herztransplantation nach Diagnose Verschiedenes 10% KHK 38% ReTX 2% Herzklappen 2% Angeboren 3% Kardiomyopathie 45%

24 Indikation zur Herztransplantation nach Diagnose Kardiomyopathie

25 Indikation zur Herztransplantation nach Diagnose Koronare Herzerkrankung

26 Indikation zur Herztransplantation nach Diagnose Koronare Herzerkrankung

27 Kontraindikationen zur Herztransplantation Kurz zurückliegende oder aktive Tumorerkrankung Aktive Infektion Diabetes mit ausgeprägten sekundären Folgeschäden Fixierte pulmonale Hypertonie (> 200 dyn*s*cm -5 ) Irreversible Lungenerkrankung (VC < 50 %) Irreversible Leberfunktionsstörung Irreversible Nierenfunktionsstörung

28 Hirntoddiagnostik und Organentnahme

29 Gespendete Organe (DSO 2007)

30 Wartelistensituation für die Herztransplantation

31 Wartelistensituation für die Herztransplantation Alter der Spender steigt

32 Indikation (DSO 2007)

33 Realisierte Transplantationen (DSO 2007)

34 Herzexplantation Erfolgt unter sterilen Bedingungen meistens im Rahmen einer Multiorganentnahme Präparation des Herzens und sorgfälltige Inspektion (Koronarien) Kardioplegischer Herzstillstand Explantation, Inspektion der Klappen und Vorhofseptum (ASD) maximal 4h für Explantation, Transport und Implantation (= max. Ischämiezeit)

35 Herzexplantation Multiorganentnahme

36 Spenderherzexplantation A. pulmonalis Kardioplegiekanüle Aorta V. cava sup. V. cava inf.

37 Spenderherzexplantation Aorta und A. pulmonalis durchtrennt Rechte Pulmonalvenen und Hohlvenen abgesetzt

38 Spenderherzexplantation Linke Pulmonalvenen abgesetzt Verbindung der Pulmonalvenen

39 Spenderherzexplantation Fertig präpariertes Spenderherz

40 Spenderherztransport

41 Herzlungenexplantation (Beispiel aus Jena)

42 Herzexplantation beim Empfänger

43 Herzexplantation beim Empfänger

44 Herzexplantation beim Empfänger

45 Herzimplantation beim Empfänger

46 Herzimplantation beim Empfänger Perikardhöhle nach Entfernung des kranken Organes; HLM

47 Herzimplantation beim Empfänger Beginn der Einnaht des Transplantates zuerst am linken Vorhof

48 Herzimplantation beim Empfänger Beginn der Einnaht des Transplantates zuerst am linken Vorhof

49 Herzimplantation beim Empfänger Fortsetzung mit der rechten Vorhofanastomose

50 Herzimplantation beim Empfänger Fortsetzung mit der rechten Vorhofanastomose

51 Herzimplantation beim Empfänger Schließlich Anastomosierung der Pulmonalarterie und der Aorta

52 Herzimplantation beim Empfänger Schließlich Anastomosierung der Pulmonalarterie und der Aorta

53 Herzimplantation beim Empfänger Operativer Situs nach Komplettierung der Transplantation

54 Herzimplantation beim Empfänger Operativer Situs nach Komplettierung der Transplantation

55 Ergebnisse nach Herztransplantation (DSO 2007)

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59 Lebensqualität nach Herztransplantation (Ausflug Herzzentrum Leipzig)

60 Lebensqualität nach Herztransplantation (Herzzentrum Leipzig)

61 Postoperatives Management Lebenslange Immunsuppression, um eine Abstoßung zu verhindern Lebenslange Infektionsprophylaxe Behandlung von Begleiterkrankungen - Transplantatvaskulopathie - Malignome - Niereninsuffizienz - Bluthochdruck - Lipidstoffwechselstörung - Osteoporose

62 Postoperatives Management Immunsuppressive Therapie in Jena

63 Postoperatives Management Herzmuskelbiopsie (aus RV, in LA, akute Abstoßung?) Echokardiographie (Pumpleistung, akute Abstoßung?) EKG (Herzrhythmusstörungen, akute Abstoßung?) Spiegelbestimmung der Immunsuppressiva Cytomegalie-Virus-Diagnostik Linksherzkatheter, intravaskuläres Ultraschall (Transplantatvaskulopathie?)

64 Postoperatives Management Herzmuskelbiopsie

65 Postoperatives Management Herzmuskelbiopsie (Gradeinteilung der Abstoßungsreaktion) Grad ISHLT Abstoßung Histologie 0 R keine 1 R milde Keine lymphozytären Infiltrate Interstitielle und/oder perivaskuläre re Infiltrate; bis zu 1 Fokus von Myozytenschaden 2 R moderate 3 R schwere 2 Foci von Infiltraten mit Myozytenschaden Diffuse inflammatorische Infiltration mit multifokalen Myozytenschäden ± Ödem ± Hämorrhagie ± Vaskulitis

66 Postoperatives Management Lobärpneumonie nach HTX (E. coli)

67 Postoperatives Management Transplantatvaskulopathie Diagnose: IVUS Therapie: - PTCA - ACVB - Re-HTX

68 Postoperatives Management Malignome % neu auftretende Malignome - Ursache Immunsuppression Viren (EBV) - Therapie konventionelle Tumortherapie Reduktion der Immunsuppression

69 Postoperatives Management Malignome Malignome/Typen 1-Jahr Überleben 5-Jahres Überleben 8-Jahres Überleben Keine Malignome (96.9%) 5753 (83.9%) 1757 (73.8%) Malignome, alle 544 (3.1%) 1108 (16.1%) Haut 249 (45%) 748 (67%) 625 (26.2%) 423 (67%) Malignom- Typen Lymphat.. System 129 (23%) 115 (10%) 40 (6%) andere 115 (21%) 267 (24%) 123 (19%) J Heart Lung Transplant 2005;24:

70 Postoperatives Management

71 Postoperatives Management Prophylaktische Therapie in Jena

72 Zusammenfassung Herztransplantation Ca. 400 Herztransplantationen p.a. in Deutschland Derzeit maximal 4 h Ischämiezeit möglich Lebenslängliche Immunsuppression Risiken - Infektion - Tumor - Transplantatvaskulopathie Prognose - 76 % Funktionsrate der Transplantate nach 1 Jahr - 67 % Funktionsrate der Transplantate nach 5 Jahren

73 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!