Krankenhaushygiene. Studentenvorlesung 7. Februar Walter Popp

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1 Krankenhaushygiene Studentenvorlesung 7. Februar 2017 Walter Popp Seite 1 Adolf Neubauer ( ) Trennung von septischen und aseptischen OPs. Einführung von OP-Sälen mit abwaschbaren Wänden. Curt Schimmelbusch ( ) Schimmelbusch-Trommel zur Lagerung von Sterilgut. Johann v. Mikulicz (1897) Mundschutz. Dampfsterilisator Erster Sterilisator für einen aseptischen OP (rechts). Prototyp für die Klinik des Chirurgen Ernst von Bergmann in Berlin. Firma Lautenschläger,

2 Krankenhaus-Infektionen = Nosokomiale Infektionen Im Krankenhaus erworben. Im allgemeinen nach dem 2. Tag Aufenthalt, d.h. ab dem 3. Tag. Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder deren Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Keine Kolonisation. Vermeidbarkeit / Nichtvermeidbarkeit hat keinen Einfluss. Bei Ausbruch Meldepflicht nach 6 IfSG. Ebenfalls Meldepflicht bei definierten Erregern nach 6 IfSG. Heute auch im ambulanten Bereich und Alten/Pflegeheim. Risiko Risiken Tödlicher Ausgang, Wahrscheinlichkeit für 1 Individuum pro Jahr Wahrscheinlichkeit Herzkrankheiten 1 : 405 Zigarettenrauchen 1 : 500 Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Patienten) 1 : 600 Krebs 1 : 910 Verletzung durch Unfall oder Gewalt 1 : Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Gesamtbevölkerung) 1 : Unfälle aller Art 1 : Autounfall 1 : Verbrechen 1 : Flugzeugunfall 1 : Blitzschlag 1 : Hundeattacke 1 :

3 Infektionen Sepsis hohe Mortalität zentrale Katheter Lungenentzündung (Pneumonie) - Beatmung Wundinfektionen - OP Harnwegsinfektionen - Blasenkatheter Gastroenteritis Sonstige, z.b. Auge, Gehirn Klinische Zeichen Mikrobiologie Sonstige Zeichen, z.b. Röntgen Infektionen erfassen Entscheidung des Arztes (oder Hygiene ) Erfassung von nosokomialen Infektionen: Surveillance einschl. statistischer Auswertung und Bewertung ( 23 IfSG) Definitionen, z.b. von CDC oder KISS (NRZ) 3

4 Sepsis: Zunahme mit Anzahl Blutkulturen Bewertung der Hautkeime? Pneumonie: Wer bewertet das Röntgenbild? Eindeutigkeit des Röntgenbildes? Wundinfektionen: Erfassung nach Entlassung? Klinische Diagnosen Derzeit meist nicht erfasst Subjektive Einflüsse bei den Erfassern Probleme bei der Erfassung 4

5 SSI Land/System Infektionsrate (%) Appendektomie KISS - laparoskopisch 0,64 KISS - offen 4,46 Swissnoso 3,8 Laparoskopisch: 3,6 Offen: 4,8 Cholezystektomie KISS 1,3 Swissnoso 3,0 Hernien-OP KISS - laparoskopisch 0,16 KISS - offen 0,47 Swissnoso 1,2 Colonchirurgie KISS 8,8 Swissnoso 12,8 Sectio caesarea KISS 0,5 Swissnoso 1,8 Herzchirurgie KISS / Aqua-G-BA 2,9 / 0,34 Swissnoso 5,4 Hüftgelenksprothesen KISS / Aqua-G-BA 1,1 / 0,42 Swissnoso 1,6 Kniegelenksprothesen KISS / Aqua-G-BA 0,7 / 0,26 Swissnoso 2,0 13 Jahre Erfassung von Wundinfektionen in der Schweiz Eingriff Anteil Wundinfektionen mit Erfassung nach Entlassung Appendektomie 66 % Cholezystektomie 60 % Colectomy 21 % Hüft-TEP 78 % Knie-TEP 94 % Staszewicz et al, J Hosp Infect 2014, 88, 40 5

6 Universitätsklinikum Jena, , 12 Fachabteilungen, 809 Betten 5,3 % nosokomiale Infektionen nach CDC 8,4 % einschließlich klinischer Diagnosen Nosocomial infections (NI) in hospitals First study 1987: German Hospital Federation (DKG): 6 % NI 1998: NIDEP: 3,5 % 2011: ECDC prevalence study: 5.1 % (3.8 % inhouse) 6

7 Anzahl nosokomialer Infektionen Bundesgesundheitsministerium, RKI: pro Jahr Todesfälle Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH): pro Jahr Todesfälle Realistische Abschätzung für Deutschland SepNet: Sepsisfälle pro Jahr, davon 60 % nosokomial erworben. D.h nosokomiale Sepsis-Fälle pro Jahr. Bei mittlerer Letalität von 40 %: nosokomiale Todesfälle pro Jahr. Nimmt man nur die schweren Sepsisfälle mit 55 % Letalität: nosokomiale Todesfälle pro Jahr. 7

8 ECDC-Prävalenzstudie Mio stationäre Patienten: 3,5 % NI Fälle NI 5,1 % NI Fälle NI Seite 16 8

9 Universitätsklinikum Hannover 2 Monate prospektive Erfassung in ,2 % nosokomiale Infektionen 10,7 % mitgebrachte Infektionen Dito ECDC-Eintages-Prävalenz 2013 in Deutschland: 25 % Antibiotika 9

10 Erreger Häufigkeit Escherichia coli 15 % Staphylococcus aureus 12 % Pseudomonas aeruginosa 11 % Enterococcus spp. 10 % Koagulase-neg. Staph. 8 % Klebsiella spp. 8 % Candida spp. 5 % Enterobacter spp. 4 % Acinetobacter spp. 4 % Streptococcus spp. 4 % Proteus spp. 3 % Anaerob. Bacilli 2 % Serratia spp. 2 % Andere Enterobakterien 2 % Stenotrophomonas malt. 1 % Staphylococcus aureus: Nase, Rachen Wundinfektionen MRSA Darmkeime: Escherichia coli Harnwegsinfektionen MRGN, VRE Umweltkeime: Pseudomonas Atemwegsinfektionen MRGN Keime 10

11 Multiresistente Erreger MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MRGN Multi-resistente Gram-negative Erreger: Darmkeime, Enterokokken, Serratia Pseudomonas Acinetobacter VRE - Vancomycin-resistente Enterokokken vor allem Enterococcus faecium (Toxin-bildende Clostridium difficile) ESBL derzeit in Deutschland nicht mehr zwingend gekennzeichnet 11

12 MRSA MRGN stationär 1 2 % 1 2 % Bevölkerung < 0,5 % 10 % Sanierung 80 % - 50 % neg. nach Mon. Seite 23 Multiresistente Erreger Weitgehende Schutzmaßnahmen, z.b. Isolierung Eigene Toilette Schutzkittel, Handschuhe Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube Sanierungsversuche bei MRSA Verlust pro Fall: mindestens

13 30 % aller NI sind vermeidbar Ursprung: Anfänge der Implementierung von infection control -Maßnahmen 1975/76 in USA SENIC-Projekt: Retrospektive Auswertung von Krankenakten Reduktion der NI-Rate um bis zu 30 % nur unter folgenden Bedingungen: Fortlaufende Surveillance der Infektionen in Kombination mit aktiven Präventionsmaßnahmen, Vorhandensein von qualifiziertem infection control -Personal und im Falle von postoperativen Wundinfektionen Kommunikation an die Chirurgen. Pronovost-Studie: Sepsis: Dramatische Reduktion möglich 108 Intensivstationen in Michigan, USA ( ) Bundle: Händehygiene Schutzkleidung beim Legen Hautdesinfektion mit Chlorhexidin Kein Femoralkatheter Unnötige Katheter entfernen Pronovost et al: N Engl J Med 2006, 355,

14 Ähnlich andere Studien. Folgerung: Mindestens 50 % Reduktion möglich! Hygieneplan Aufgaben der Krankenhaushygiene Schulung, Ausbildung Überwachung, Surveillance, Umgebungsuntersuchungen, Begehungen Beratung, z.b. bei Bau- und Renovierung Aufbereitung Medizinprodukte 14

15 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker Hygienefachkräfte Hygienebeauftragte Ärzte Hygienebeauftragte Pflegekräfte Hygienekommission Die Verantwortung liegt bei der Krankenhausleitung! 30 15

16 Surveillance: Struktur, z.b. wieviele Einzelzimmer, z.b. wieviel Hygiene-Personal z.b. Pflege-Patient-Relation Prozess, z.b. Verbrauch Händedesinfektionsmittel z.b. Erregerstatistik z.b. Antibiotika-Verbrauch Ergebnisse, d.h. vor allem Infektionsraten Surveillance der Ergebnisse: Infektionsraten (nosokomial) 16

17 Hand hygiene opportunities Opportunities for hand hygiene on a surgical ICU: 188 per patients day 63 per shift 30 minutes in a shift per patient Opportunities for hand hygiene on a pedriatric ICU: 321 per patients day 107 per shift 54 minutes in a shift per patient Scheithauer, Am J Infect Control 2009, 37, 835 Scheithauer, Am J Infect Control 2011, 732 Ergebnisse, Beispiele KISS Externe Qualitätssicherung, ehemals BQS Kassendaten (AOK, Barmer GEK) MRSA in Blutkultur Nosokomiale Infektionen melden Re-OPs durch Infektionen 17

18 Nosokomiale Infektionen melden Ausbruchsdefinition nach 6 Abs. 3 IfSG Das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Meldepflicht! 18

19 Infektionen, bei denen bei einem Auftreten bei zwei oder mehr Patienten ein epidemischer Zusammenhang gegeben sein kann Infektionen mit Erregern gleicher Spezies und gleicher Resistenzmuster. Infektionen mit ungewöhnlichem Erreger. Sepsis mit einheitlichem Erreger (Einheitlichkeit auf Speciesebene und gegebenenfalls im Resistenzmuster). Infektionen durch blutübertragene Erreger (z.b. HBV, HCV). Erreger der Gastroenteritis (z.b. Clostridium difficile, Rotaviren). Ausbrüche Derzeit ein zentrales Problem der Hygiene: Deuten immer auf Fehler hin. Hohe mediale Wirksamkeit. Mögliche juristische Folgen. Kosten! 19

20 28 Fälle. Ausbruch mit Pseudomonas oxytoca 1997 in der Neonatologie Gießen Diverse Hygienefehler z.b. Eintauchen von Infusionsflaschen in Lösung mit Flächendesinfektionsmittel Zu geringe Konzentration des Desinfektionsmittels: 0,25 % Aldehyd-haltiges Präparat 4-Stunden-Wert Nachweis von Klebsiellen-Wachstum darin Kein Wachstum in 0,5 % - 1-Stunden-Wert Publikation in Lancet Klage der Eltern Ausbruch Neonatologie Bremen ESBL-bildende Klebsiellen. Ausbruch über Monate nicht erkannt (Mikrobiologie, Station). Desinfizierende Reinigung: Quaternäre Ammoniumverbindung. Konzentration entsprechend 4-Stunden-Wert. Eco-Wipes-Tücher (Pseudomonas nachgewiesen). Ungenügende Schulungen. Pflegeschlüssel zu niedrig bis zu 6 Frühchen pro Schwester. Zu wenig Hygienefachkäfte. Ausbruchsmeldung zu spät Meldungskette defizitär. Individuelle Fehler. 20

21 Ausbrüche Selten monokausal Meist multikausal Besucher am Schlachthof Deutsche Wurst- Herstellung Seite 42 21

22 Arbeitsschutz (DGUV): Vision Zero Wir reden mithin nicht darüber, wie wir in zehn Jahren die Zahlen der Todesfälle um zwanzig Prozent senken können, sondern wir orientieren unsere Präventionsstrategie klar an der Vision Zero. Strassenverkehr (DVR): Ziel Null Das Leben ist nicht verhandelbar. Luftverkehr (Lufthansa): Entscheide so, als wäre Dein Kind an Bord! Seite

23 Was sieht der Patient? Händehygiene (korrekte und häufige Händedesinfektion, kein Tragen von Uhren, Ringen, Schmuck) Wundversorgung regelmäßige (desinfizierende) Reinigung der Zimmer und Sanitärbereiche Isolierung von MRSA-Patienten Bettenaufbereitung 45 23

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