Was hätten Sie gemacht?

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1 Der spannende Ernährungsfall oder die Frage: Was hätten Sie gemacht? Bergisch Gladbach, den 9. November 2016 Dr. Rolf Schaefer

2 Mittwoch Mittag, Anruf aus der chirurgischen Ambulanz: Chirurg: Ich habe hier den Herrn Lorenz (78 Jahre, wohnt alleine zu Hause, eine Tochter), der ist gestürzt, Ursache unklar, die Skalpierungsverletzung ist chirurgisch versorgt, Schädel-CT unauffällig; Frage: könnt Ihr den nehmen? (Herr Lorenz, 78 Jahre)

3 Mittwoch Mittag, Eigenanamnese: erster Sturz, ist sonst noch nie passiert war angeblich nie ernsthaft krank das Essen klappt gut, kauft selber ein (manchmal kauft auch die Tochter für ihn ein), mittags Essen auf Rädern hatte mal was mit der Prostata, war deshalb auch bis vor zwei Wochen im Krankenhaus (Herr Lorenz, 78 Jahre)

4 Mittwoch Mittag, letzte Medikation:.... (Herr Lorenz, 78 Jahre)

5 Mittwoch, NRS: (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

6 0 Punkte, weil er im Moment anamnestisch gut ißt und der Gewichtsverlauf nicht zu eruieren ist. Der ernährungsmedizinische Fall Mittwoch, NRS: (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

7 Mittwoch, Entlassungsbrief aus dem Vor-Krankenhaus (E. vor 2 Wochen): (vor 3 Monaten) (vor 4 Monaten) (vor 6 Jahren) (vor 4 Mo.) (vor 7 Monaten) (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

8 Mittwoch, Entlassungsbrief aus dem Vor-Krankenhaus (E. vor 2 Wochen): (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

9 Donnerstag: Feiertag Freitag: Von der Pflege wird bei der Visite angemerkt, daß die Servicekraft darauf hingewiesen hätte, der Pat. würde nur sehr wenig essen. Kommentar von Herrn Lorenz: die Portionen sind so riesig, die schaffe ich nicht. Und Supplemente kenne ich und mag ich nicht. Zusammen wird entschieden: Tellerprotokoll zur Quantifizierung und Dokumentation. (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

10 Tellerprotokoll (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

11 Sonntag: Es ist ein ruhiger Sonntagsdienst und die Diensthabenden haben Zeit, sich mit Herrn Lorenz intensiv zu beschäftigen. Dabei betrachten sie das Tellerprotokoll und die vorliegenden Unterlagen und überlegen: Ist Herr Lorenz zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme mangelernährt gewesen? Nein: Anamnese Brief BMI Ja: Tellerprotokoll Medikation Prostata-Ca. (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

12 Welche Laborwerte hätten Sie bestimmt???

13 Sonstiges Elektrolyte Klinische Chemie Blutbild Natrium GOT Triglyceride Diff.-Blutbild Kalium GPT Cholesterin Retikulozyten Calcium GGT HDL BSG Chlorid Cholinesterase LDL HbA1c Phosphat Lipase Ferritin Homocystein Magnesium AP Transferrin TSH Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 Cortisol Mangan Präalbumin Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike 1 (IGF-1) Quecksilber Retinol-bindendes Protein Vitamin D Östrogen Eisen CRP Folsäure Testosteron Selen Stickstoff-Bilanz Weiter

14 Sonstiges Elektrolyte Klinische Chemie Blutbild Natrium GOT Triglyceride Diff.-Blutbild Kalium GPT Cholesterin Retikulozyten Calcium GGT HDL BSG Chlorid Cholinesterase LDL HbA1c Phosphat Lipase Ferritin Homocystein Magnesium AP Transferrin TSH Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 Cortisol Mangan Präalbumin Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike 1 (IGF-1) Quecksilber Retinol-bindendes Protein Vitamin D Östrogen Eisen CRP Folsäure Testosteron Selen Stickstoff-Bilanz Details Weiter

15 Der ernährungsmedizinische Lymphozytenzahl /ul: Fall - normal: 1,8 4,0 => ME unwahrscheinlich Sonstiges Elektrolyte - milde Mangelernährung: Klinische 1,0 1,7 Chemie Blutbild Natrium - schwere Mangelernährung: GOT 0,5 Triglyceride 0,9 Diff.-Blutbild Kalium - sehr schwere GPT Mangelernährung: Cholesterin < 0,5 Retikulozyten Calcium GGT HDL BSG Chlorid Cholinesterase Zink-Mangel und Corticoid-Gabe LDL senken HbA1c Phosphat sehr spezif. die Lipase Lymphozytenzahl, Ferritin Homocystein Magnesium mangelhafte Proteinzufuhr AP innerhalb Transferrin TSH Kupfer von Tagen Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 Aber: Cortisol Mangan Präalbumin Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike 1 (IGF-1) Quecksilber Östrogen Eisen CRP Testosteron (Quelle: Morley et al., Nutritional issues in nursing home care, Ann Intern Med 1995; 123: // Seiler; ) ============================================== (Eur J Clin Nutr 2015;69: ; Nutrition 2000; 16: ) ============================================== Gründe für eine Lymphozytose: Virus-infekt, etc.. Retinol-bindendes Gründe für eine Lymphozytopenie: Protein HIV, Tbc, Chemotherapie, Strahlentherapie, Cortison- Therapie, etc. Selen Vitamin D Zurück zur Startseite

16 Sonstiges Elektrolyte Klinische Chemie Funktion: - sind Zytokine - regulieren das Wachstum, die Zellteilung, Zellpro- Blutbild liferation und Differenzierung Natrium GOT Triglyceride - stimulieren den Glucose- und Aminosäuretransport Diff.-Blutbild Kalium GPT Cholesterin Retikulozyten Calcium GGT HDL - sehr teuer (Stand 08.16: 14,57 ) BSG Chlorid Cholinesterase - vielversprechender, unabhängiger LDL HbA1c Phosphat Parameter Lipase zur Therapiekontrolle Ferritin Homocystein Magnesiumbei der AP Anorexia nervosa Transferrin TSH Kupfer - könnte Gesamteiweiß sich zu einer hoffnungsvollen Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Verbesserung der Vitamin Dia-B1 Cortisol Mangan gnostik Präalbumin bei Mangelernährung Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike 1 (IGF-1) Quecksilber Östrogen Eisen CRP Testosteron Selen (Clin Nutr 20: ) entwickeln Retinol-bindendes (Eur J Endocrinol 148: und J Nult Health Aging Protein 7: ) Vitamin D Zurück zur Startseite

17 Sonstiges Elektrolyte - milde ME Klinische 9,0 10,6 umol/l Chemie Blutbild Natrium GOT Triglyceride Diff.-Blutbild Kalium Aber: GPT Cholesterin Retikulozyten Calcium GGT HDL BSG Chlorid Cholinesterase LDL HbA1c Phosphat Lipase Ferritin Homocystein Magnesium (ME = Mangelernährung) AP Transferrin TSH Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 Cortisol Mangan Präalbumin Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike 1 (IGF-1) Quecksilber Östrogen Eisen CRP Testosteron Selen Zink: - normal 10,7 22,9 umol/l - schwere ME 6,0 8,9 umol/l - sehr schwere ME < 6,0 umol/l - Bestimmung aus Blut oder Harn - Störgrößen: langes Stauen bei der Abnahme, Hämolyse, Kontakt mit Latex-Utensilien (Wien Med Wochenschr (2006) 156/5 6: ; Fortbildung Medizin-Forum, Der informierte Arzt, ) Preis pro Bestimmung (2016): 5,25 Retinol-bindendes Protein Vitamin D Zurück zur Startseite

18 Sonstiges Elektrolyte Klinische Chemie Blutbild Natrium GOT Triglyceride Diff.-Blutbild Kalium GPT Cholesterin Retikulozyten Calcium GGT HDL BSG Chlorid Cholinesterase LDL HbA1c Phosphat Lipase Ferritin Homocystein Magnesium AP Transferrin TSH Hinweise: Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 - sinkt im Alter ab (Euro J Ger 2:86-93) - wird gerne zur Bestimmung des biologi- Cortisol Mangan schen Alters eingesetzt Präalbumin (AACC Press, Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike 1 (IGF-1) Washington, pp ) Retinol-bindendes Protein Quecksilber Östrogen Eisen CRP Testosteron - starke intra-individuelle Variabilität, welche durch Erkrankungen (z.b. Leberstauung) oder Multimedikation verstärkt wird (Wien Med Wochenschr (2006) 156/5 6: ) Selen Vitamin D Zurück zur Startseite

19 Gesamteiweiß: - normal gr/l Der ernährungsmedizinische Fall -Sonstiges milde ME Elektrolyte gr/l Klinische Chemie - schwere ME gr/l - sehr schwere ME < 30 gr/l Blutbild Natrium GOT Triglyceride Aber: Diff.-Blutbild Kalium GPT Cholesterin - unterschiedliche Normwerte, je nach Labor - Störgrößen: Infekt, Entzündung Retikulozyten Calcium GGT HDL -BSG umfaßt verschiedenste ChloridEiweiße und Cholinesterase wird daher von LDL unterschiedlichsten Dingen beeinflußt (u.a. HbA1c Wien Med Wochenschr Phosphat (2006) 156/5 6: ) Lipase Ferritin (ME = Mangelernährung) Homocystein Magnesium AP Transferrin TSH Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 Cortisol Mangan Präalbumin Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike 1 (IGF-1) Quecksilber Östrogen Eisen CRP Testosteron Selen Retinol-bindendes Protein Vitamin D Zurück zur Startseite

20 Albumin (3): normal Der gr/l, milde ernährungsmedizinische ME gr/l, schwere ME 28 Fall 23 gr/l, sehr schwere Sonstiges ME < 22 gr/l Elektrolyte (ME = Mangelernährung) Klinische Chemie Hinweise: -Blutbild ein normaler Albuminwert Natrium schließt GOT eine ME praktisch Triglyceride aus (2,3) -Diff.-Blutbild tiefes Albumin bei Kalium normalem CRP ist GPT fast beweisend Cholesterin für eine ME (3) - Albumin ist kein Marker für ME (6) -Retikulozyten fällt bei Entzündungen Calcium ab GGT HDL -BSG cave: HWZ ca. 21 Chlorid Tage (Hinweis: HWZ Cholinesterase von Präalbumin nur LDL3-4 Tage) - cave: die Serumkonzentration nimmt im Alter um 0,8 gr/l pro Altersdekade HbA1c ab (1) => bester Marker Phosphat zur Abschätzung Lipase des biologischen Ferritin Alters (4)??? - cave: Blutabnahme im Stehen zeigt bis zu 10% höhere Werte als i. Liegen Homocystein Magnesium AP Transferrin TSH Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 Cortisol Mangan Präalbumin Vitamin B12 Quellen: 1: Insulin Wien Med Growth Wochenschr Factorlike 1 (IGF-1) (2006) 156/5 6: ; Quecksilber 2: Eur J Clin Nutr 2015, 69: ; 3: 12_2015_der informierte arzt, Prof. Dr. W. O. Seiler 4: J Gerontol 433:M18-M20 5: AACC Press, Washington, pp19-39) 6: Bouillanne et al, Nutrition 2011 Feb;27(2):165-9 Östrogen Eisen CRP Testosteron Selen Retinol-bindendes Protein Vitamin D Link zum Präalbumin! Zurück zur Startseite

21 Präalbumin: - normal mg/l Der ernährungsmedizinische Fall -Sonstiges milde ME Elektrolyte mg/l Klinische Chemie - schwere ME mg/l - sehr schwere ME < 100 mg/l Blutbild Natrium GOT Triglyceride Hinweise: Diff.-Blutbild Kalium GPT Cholesterin - hier gelten die gleichen Hinweis, wie beim Albumin -Retikulozyten Vorteil gegenüber Calcium dem Albumin: HWZ GGTvon nur 3-4 Tagen HDL -BSG ev. Aussage über Chlorid den Ernährungszustand Cholinesterase bzw. das Monitoring LDL des ITS- Pat.? -HbA1c Bestimmung in Kombination Phosphat mit CRP? Lipase => falls CRP-Anstieg Ferritinaus- bleibt, dann können Magnesium Meßwerte des AP Präalbumins eine Transferrin Aussage über Homocystein den Ernährungszustand liefern (Clin Nutr 20: ) TSH Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 *: Präalbumin ist der empfindlichste Cortisol Parameter, um Mangan Ände- Präalbumin Vitamin B12 rungen der Energiezufuhr festzustellenlike 1 (IGF-1) es ist ein sensitiver Insulin Growth Factor- Parameter, um eine frühe Antwort auf eine EE oder PE auf- Quecksilber Östrogen Eisen CRP zuzeigen. Testosteron Selen Preis pro Bestimmung (2016): 10,50 Retinol-bindendes Protein Link zum Albumin (ME = Mangelernährung) Vitamin D Zurück zur Startseite

22 Stickstoff-Bilanz: - enge Beziehung zu Protein- und Energiezufuhr Der ernährungsmedizinische Fall -Sonstiges für die Beurteilung Elektrolyte des Eiweißstoffwechsels geeignet Klinische Chemie - aber: Blutbild - die Proteinaufnahme Natriumkann nur geschätzt GOT werden Triglyceride Diff.-Blutbild - der Harnstoff-Stickstoff Kalium kann bestimmt GPT werden, die übrigen Cholesterin N-Verluste (Harn, Stuhl, Schweiß, Haut) kann nur geschätzt werden Retikulozyten Calcium GGT HDL BSG Chlorid Cholinesterase LDL HbA1c Phosphat Lipase Ferritin (Formel nach Lee und Hartley) Homocystein Magnesium AP Transferrin TSH Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 Cortisol Mangan Präalbumin Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike (Leuenberger 1 (IGF-1) et al; Sinnvolle Quecksilber laborchemische Diagnostik Protein in der Mangelernährung; Vitamin März D Retinol-bindendes 2007) Östrogen Eisen CRP Testosteron Selen Stickstoff-Bilanz Zurück zur Startseite

23 Transferrin: - normal 2,5-3,0 g/l Der ernährungsmedizinische Fall -Sonstiges milde ME 1,8 2,5 Elektrolyte g/l Klinische Chemie - mäßige ME 1,5 1,8 g/l - schwere ME < 1,5 g/l Blutbild Natrium GOT Triglyceride Aber: Diff.-Blutbild Kalium GPT Cholesterin - wird in der Leber und in den retikuloendothelialen Zellen gebildet Retikulozyten Calcium GGT HDL -BSG bindet transportiertes Chlorid Eisen im Serum, Cholinesterase 1/3-tel liegt LDL in gebundener Form vor - die Serumkonzentration wird vor allem von der HbA1c Phosphat Lipase Ferritin Homocystein Syntheserate bestimmt; Magnesium diese ist wiederum AP Transferrin u.a. abhängig vom Körpereisenstatus und dem Ernährungszustand abhängig TSH Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A -ft3, ferner ft4reduziert bei: Zink Entzündungen, schwere Albumin Vitamin B1 Lebererkrankungen, nephrotisches Syndrom, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Cortisol Mangan Präalbumin Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike 1 Quelle: (IGF-1) Quecksilber Östrogen Eisen CRP Testosteron Selen Retinol-bindendes Protein Leuenberger M, Nuoffer J-M, Stanga Z; Sinnvolle laborchemische Diagnostik in der Mangelernährung; Theme März 2007 Vitamin D Zurück zur Startseite

24 Die Versorgung mit Folsäure Sonstiges Elektrolyte ist im Alter Klinische nicht einfach. ChemieViel Blutbild Natrium befindet GOT sich in grünem Triglyceride Blattgemüse, Broccoli, verschiedene Kohlarten, Bohnen, Diff.-Blutbild Kalium GPT Cholesterin Retikulozyten Calcium Spargel, GGT Tomaten, HDL Erbsen und BSG Chlorid Vollkornprodukten. Cholinesterase LDL HbA1c Phosphat Lipase Ferritin Homocystein Magnesium AP Transferrin TSH Kupfer Gesamteiweiß Vitamin A ft3, ft4 Zink Albumin Vitamin B1 Cortisol leichte ME Mangan 8,0-9,4 nmol/l Präalbumin Vitamin B12 Insulin Growth Factorlike 1 (IGF-1) Retinol-bindendes Protein Vitamin D Östrogen Quelle: NutrogrammEisen nach Morley, ANN Intern CRP Folsäure Testosteron geringe Reservekapazität Aber: normal 9,5-45,0 nmol/l mittel. ME 5,0-7,9 nmol/l schwere ME Quecksilber < 5,0 nmol/l Med 1995,123: Selen (Quelle: Seiler W.O.; Bedeutung von Mikronährstoffen im Alter; Der informierte Arzt, ) Zurück zur Startseite

25 Sonntag: Es ist ein ruhiger Sonntagsdienst und die Diensthabenden haben Zeit, sich mit Herrn Lorenz intensiv zu beschäftigen. Dabei betrachten das Tellerprotokoll und die vorliegenden Unterlagen und überlegen: Ist Herr Lorenz zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme mangelernährt gewesen? Nein: Anamnese Brief BMI Ja: Tellerprotokoll Medikation Prostata-Ca. (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

26 Labordiagnostik Der ernährungsmedizinische Fall Einheit/ Normalwert Wert Leukozyten Tsd/ul, 4,0-10,0 0,8 Erythrozyten Mio/ul, 4,5-5,9 3,81 Hämoglobin gr/dl, 14,0-18,0 11,2 Hämatokrit %, 41,0-53,0 33,3 MCV fl, 82,0-101,0 87,3 MCH pg, 27,0-34,0 29,4 Thrombozyten Tsd/ul, Retikulozyten 0/00, Neutrophile %, Lymphozyten %, Monozyten %, Eosinophile %, Basophile %, (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

27 Labordiagnostik Labordiagnostik Einheit/ Normalwert Wert GOT U/l, <36 24 GPT U/l, <45 15 LDH U/l, < CK U/l, < GGT U/l, <56 55 CHE U/l, Bilirubin ges. mg/dl, 0,0-1,2 1,65 Harnstoff mg/dl, Kreatinin mg/dl, 0,8-1,25 1,22 Natrium mmol/l, Kalium mmol/l, 3,5-5,1 4,59 Gesamteiweiß g/l, ,1 Albumin %, 55,1-65,7 55,7 Einheit/ Normalwert Wert Harnsäure mg/dl, 2,6 6,0 7,07 Phosphat mg/dl, 2,5-4,5 1,44 Ferritin ug/l, CRP mg/dl, < 0,5 17,1 TSH (+ ft3, ft4) uu/ml, 0,55-4,78 normal Quick %, BSG mm 20 Triglyceride mg/dl, < Cholesterin mg/dl, < Magnesium mmol/l 0,73-1,06 0,68 Folsäure ng/ml, > 5,38 2,3 Vitamin D > 30 ng/l 48,8 Vitamin B12 pg/ml, ,9 (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

28 Nur was ist jetzt mit Herrn Lorenz? Mangelernährung oder keine Mangelernährung??? Nein: Anamnese Brief BMI Ja: Tellerprotokoll Medikation Prostata-Ca. Der Bauch sagt ja, unter anderem weil: sehr niedriges Gesamteiweiß und Albumin niedriges Phosphat maligne Erkrankung (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

29 Sonntag: Kalkulation des Energie-, Eiweiß- und Flüssigkeitsbedarfes Start einer parenteralen Ernährung mit ¼-tel des kalkulierten Bedarfes (volle Dosis von Vitaminen und Spurenelementen) großzügige Substitution von Phosphat (zusätzlich 80mmol) Magnesium und Vitamin B1 (600mg) engmaschige Laborkontrollen (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25) Tagesbedarf: 0,5-0,7mmol/kgKG

30 Dienstag: Laborkontrolle: Phosphat ist nur geringfügig angestiegen deutlicher Abfall des Kalium-Wertes deutlicher Abfall des Magnesium-Wertes klinisch geht es dem Patienten unverändert (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

31 ?? Was ist jetzt mit Herrn Lorenz? Mangelernährung oder keine Mangelernährung??? Nein: Anamnese Brief BMI Ja: Tellerprotokoll Medikation Prostata-Ca. (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

32 ?? Was ist jetzt mit Herrn Lorenz? Mangelernährungoder keine Mangelernährung??? Nein: Anamnese Brief BMI Ja: Tellerprotokoll Medikation Prostata-Ca. V.a. Refeeding-Syndrom (Herr Lorenz, 78 Jahre, 175cm, 75,8kg, BMI 25)

33 Quintessenz Der optimale Laborparameter zur Beurteilung der Frage nach einer Mangelernährung sollte (u.a.): eine kurze HWZ haben (< 2 Tage) frühe Erkennung der ME ermöglichen genaue Bestimmung des Schweregrades der ME ermöglichen rasche Veränderung durch therapeutische Maßnahmen aufweisen geringe Beeinflussung durch nicht ernährungsbedingte Zustände

34 Quintessenz Die laborchemische Diagnostik zur Klärung der Frage Mangelernährung ist mit vielen Fallstricken versehen und den goldenen Laborwert gibt es nicht. Insbesondere bei Patienten mit einem entzündlichen Krankheitsbild hilft sie uns nicht suffizient weiter.

35 Quintessenz Konsequenz für den Alltag: Sensibilisierung für das Thema, daran denken und hören Sie auch auf Ihren Bauch!

36 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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