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1 Patientenfragebogen Kamener Straße Hamm Telefon: / Mail: heilpraktikerin-sylvia.de Internet: Füllen sie diesen Fragebogen bitte sorgfältig aus. Geben sie bitte auch Beginn, Dauer, Häufigkeit und Intensität ihrer Erkrankung/en und Schmerzen an. Nehmen sie sich bitte ausreichend Zeit für die Beantwortung dieses Fragebogens, je genauer sie die Fragen beantworten umso besser kann eine Therapie für sie geplant werden. Alle von ihnen gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutzgesetz und werden nicht weitergegeben. Sollte der Platz zur Beantwortung der Fragen nicht ausreichend sein verwenden sie bitte ein Zusatzblatt. X Bitte ankreuzen wenn zutreffend und Stichwortartig ausfüllen. Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Straße: Hausnummer: PLZ: Ort: Telefon: Mobil: Krankenversicherung: Gesetzlich Privat Beihilfe Zuzahlungsbefreit seit: Beruf: Größe: Gewicht: Familienstand: Kinder: 1 Naturheilpraxis Sylvia Wojkowski, Kamener Str. 54, Hamm, Heilpraktikerin Sylvia Wojkowski

2 1. Bitte beschreiben Sie gründlich Ihre derzeitigen Beschwerden. Bitte schildern Sie vorwiegend Symptome und nicht bereits durch Dritte Personen gestellte Diagnosen. Bitte auch die Medikamente auflisten, die Sie einnehmen. (Sollte der Platz zu den einzelnen Fragen nicht ausreichen, können Sie weitere Angaben auf einem gesonderten Blatt machen.) 2. Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? (Erkrankung, Trauer, Kummer, Medikamente, Operation, anderes?) 3. Welche erblichen Belastungen haben Sie, an welchen Krankheiten leiden oder litten Ihre Eltern, Geschwister, Großeltern oder andere Familienangehörige? 4. Welche Krankheiten incl. Kinderkrankheiten (in zeitlicher Reihenfolge) haben Sie schon erlebt? Krankheit Jahr 5. Welche medizinischen Therapien/Behandlungen haben Sie bisher erhalten? Welche Medikamente wurden Ihnen verordnet/haben Sie eingenommen (vor allem auch Antibiotika/Cortison)? 2 Naturheilpraxis Sylvia Wojkowski, Kamener Str. 54, Hamm, Heilpraktikerin Sylvia Wojkowski

3 6. Waren Sie schon mal beim Heilpraktiker? ja nein Welche Medikamente und Therapien haben Sie dort erhalten? 7. Welche Operationen wurden an Ihnen durchgeführt (auch Blinddarm und Mandeln)? Wann? Operation Jahr 8. Sind Ihnen schon Unfälle zugestoßen? ja nein Wenn ja, welche? 9. Welche Impfungen haben Sie erhalten? Impfungen bitte so lückenlos wie möglich auflisten oder falls Impfpass vorhanden, bitte Kopie mitbringen. Impfungen Jahr 10. Gab es Reaktionen auf diese Impfungen? ja nein Wenn ja, welche? 11. Neigen Sie zu Erkältungskrankheiten oder Grippe? ja nein Wie wurden Sie behandelt? 12. Wann litten Sie zum letzten Mal an einer fieberhaften Temperaturerhöhung? Tag Monat Jahr 12a. Wie hoch? C 12b. Wie lange? Tage 3 Naturheilpraxis Sylvia Wojkowski, Kamener Str. 54, Hamm, Heilpraktikerin Sylvia Wojkowski

4 13. Zahnbehandlungen? Welche Arten von Zahnersatz haben Sie? Aus welchen Materialien? 14. Neigen Sie zu entzündlichen oder eitrigen Zahnerkrankungen, Wurzelspitzenproblemen, Zysten oder Fisteln? ja nein 15. Haben Sie zurzeit Beschwerden an den Zähnen oder im Mundbereich? ja nein Falls ja, bitte genau beschreiben 16. Haben Sie öfters Kopfschmerzen oder Migräne? ja nein Wenn ja, wie oft? 17. Leiden Sie an Hautproblemen? ja nein Welche? Seit wann? 18. Leiden Sie an Allergien oder Unverträglichkeiten? ja nein (z.b. Pollen, Nahrungsmittel, Tierhaare, örtliche Betäubungsmittel, Penicillin, andere?) 19. Haben Sie Narben? ja nein Wenn ja, wo? 20. Würden Sie Ihr privates Umfeld als harmonisch bezeichnen oder gibt es Stressfaktoren? 21. Würden Sie Ihr berufliches Umfeld als harmonisch bezeichnen oder gibt es Stressfaktoren? Wurde dadurch eine Erkrankung hervorgerufen? 4 Naturheilpraxis Sylvia Wojkowski, Kamener Str. 54, Hamm, Heilpraktikerin Sylvia Wojkowski

5 22. Wie viele Liter und was trinken Sie am Tag? Liter 23. Mögen Sie gerne Süßes? ja nein Wenn ja, wie oft am Tag und was? 24. Welche Nahrungsmittel essen Sie gerne? Zucker Weißmehlprodukte Nüsse Kuchen Milchprodukte Eier Süßigkeiten Rohkost 25. Hatten Sie irgendwann einen Zeckenbiss? nein ja, und zwar im Jahre Falls ja, wie wurden Sie behandelt? 26. Wachen Sie nachts häufig auf? Zu bestimmten Uhrzeiten? Können Sie dann länger nicht einschlafen? ja nein 27. Fühlen Sie sich außergewöhnlich müde und schwach? ja nein 28. Zu welcher Tages- oder Nachtzeit verschlimmern sich Ihre Beschwerden? morgens, mittags, abends, nachts 29. Zu welcher Tageszeit sind Sie besonders müde? morgens, mittags, abends, nachts 5 Naturheilpraxis Sylvia Wojkowski, Kamener Str. 54, Hamm, Heilpraktikerin Sylvia Wojkowski

6 30. Wie oft bewegen Sie sich ausgiebig, (Sport, intensive Spaziergänge)? selten täglich monatlich 31. Haben Sie Blasenbeschwerden? ja nein 32. Haben Sie Vaginalprobleme? ja nein 33. Haben Sie Ihre Mandeln noch? ja nein 34. Hatten Sie als Kind häufig Mandelentzündungen? ja nein 35. Wie häufig haben Sie Stuhlgang? x täglich x wöchentlich 36. Welche Konsistenz hat ihr Stuhl? wässrig breiig geformt wechselhaft 37. Leiden Sie unter Blähungen? ja nein 38. Nehmen Sie Abführmittel? ja nein Wenn ja, wie oft? Welche? 39. Habens Sie Schilddrüsenprobleme? ja nein Nehmen Sie hierfür Medikamente? ja nein Wenn ja, welche? 6 Naturheilpraxis Sylvia Wojkowski, Kamener Str. 54, Hamm, Heilpraktikerin Sylvia Wojkowski

7 40. Waren Sie auf Reisen oder auch länger im Ausland? ja nein Wo? Wann? 41. Kommen Sie zu Hause oder auf der Arbeit in Kontakt mit schädlichen Materialien? Zu Hause z.b. Holzverkleidungen an der Wand oder der Decke, die mit Holzschutzmitteln behandelt wurden: ja nein 41a. Auf der Arbeit z.b. mit Quecksilber, Kupfer oder anderen Schwermetallen? Anderen Giften? Schmieröl? Benzin? ja nein 42. Rauchen sie? ja nein Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag Zigaretten 43. Trinken sie Alkohol? ja nein Wenn ja, Selten Täglich Monatlich Quartalsweise 44. Sind sie schwanger oder in der Stillzeit? ja nein 45. Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein und wogegen? Medikamentenname: Gegen: 7 Naturheilpraxis Sylvia Wojkowski, Kamener Str. 54, Hamm, Heilpraktikerin Sylvia Wojkowski

8 46. Benutzen Sie regelmäßig Nasenspray? ja nein Wie oft am Tag? x täglich 47. Was erwarten Sie von meiner Behandlung? 48. Sind Sie bereit Ihre Ernährungsgewohnheiten mit meiner Hilfe zu verbessern? ja nein 49. Haben sie besondere hier nicht benannte Erkrankungen, Beschwerden, Schmerzen, Therapien? ja nein Wenn ja, welche? Information für Patienten Die von mir erbrachten Leistungen werden von den gesetzlichen Krankenkasse nicht übernommen. Die entstehenden Behandlungskosten werden möglicherweise nur zum Teil oder gar nicht von den privaten Krankenversicherungen /Zusatzversicherungen übernommen. Die entstehenden Behandlungs- und Untersuchungskosten müssen unabhängig von Versicherung- und/oder Beihilfeleistungen, innerhalb von 14Tagen nach Rechnungsstellung in voller Höhe beglichen werden. Hinweis: Sollten Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, bitte ich Sie mindestens 24 Stunden vorher telefonisch oder schriftlich abzusagen, da ich in meinem Terminplan genügend Zeit für Sie und die aufwändige Diagnostik reserviere. Andernfalls behalte ich mir das Recht vor, Ihnen die vereinbarte Behandlung in voller Höhe in Rechnung zu stellen. Hiermit bestätige ich, den Patientenfragebogen verstanden, akzeptiert und wahrheitsgemäß ausgefüllt zu haben. Ort, Datum Unterschrift des Patienten oder Erziehungsberechtigten im Fall der Minderjährigkeit 8 Naturheilpraxis Sylvia Wojkowski, Kamener Str. 54, Hamm, Heilpraktikerin Sylvia Wojkowski

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