Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Ihre Ansprechpartner: Buchst. A Q: Frau Hammer Tel.: 08421/ Fax 08421/ Hinweise: Bitte dazugehöriges Merkblatt genau durchlesen. Falls eine der erforderlichen Angaben nicht gemacht werden kann, ist dies deutlich zu kennzeichnen. Buchst. R Z: Herr Püschel Tel: 08421/ Fax 08421/ Setzen Sie sich in Zweifelsfällen bitte mit dem Amt für Familie und Jugend Eichstätt in Verbindung. An das Landratsamt Eichstätt - Amt für Familie und Jugend - Residenzplatz Eichstätt Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) 1 Die Leistungen werden für das Kind (Geburtsurkunde beifügen) Geburtsort wohnhaft seit: Das Kind lebt seit bei seiner Mutter bei seinem Vater bei beiden zu gleichen Teilen Tagespflege bei seit Wochenpflege bei seit Dauerpflege bei seit sonstiges: seit Bei Zuzug: Vorherige Anschrift des Kindes Das Kind lebt im Bundesgebiet seit: Staatsangehörigkeit Eine Aufenthaltsgenehmigung wurde erteilt ja, am Vom im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt? ja Die Leistungen sollen gewährt werden ab dem Monat der Antragstellung 1 Monat rückwirkend (Angaben unter Nr. 12 erforderlich) 2 Elternteil, bei dem das Kind lebt: Geburtsort (Gemeinde) Telefon wohnhaft seit: (Meldebestätigung beifügen) Staatsangehörigkeit (Kopie des aktuellen Personalausweises beifügen) Eine Aufenthaltsgenehmigung wurde erteilt ja, am Vom im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt? ja Landratsamt Eichstätt 06/2014 Sg32 32 Unterhaltsvorschussgesetz-Antrag auf Leistungen 1/5

2 3 Elternteil, bei dem das Kind n i c h t lebt: Geburtsort (Gemeinde) Telefon wohnhaft seit: Staatsangehörigkeit Eine Aufenthaltsgenehmigung wurde erteilt (ggf. Nachweis beifügen) ja, am vom im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt? ja 4 Weitere Kinder: Name Wohnort anderer Elternteil 5 Gesetzlicher Vertreter des Kindes ist (Sorgeerklärung oder Gerichtsentscheidung beifügen): die Mutter der Vater die Eltern gemeinsam der Vormund (Name,,, ) 6 Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind: Die Vaterschaft wurde anerkannt oder festgestellt mit Urkunde oder Urteil vom Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft bei Vaterschaft ist nicht feststellbar, weil (Gericht, Behörde, Az. Urkunde oder Urteil beifügen) (Gericht, Behörde, Az.) 7 Weitere Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt: Familienstand (Scheidungsurteil beifügen) (Sterbeurkunde beifügen) ledig getrennt seit geschieden seit: verwitwet seit: verheiratet bzw. eingetragene Lebenspartnerschaft ledig und mit dem Kindsvater in einer Beziehung, aber getrennte Wohnungen verheiratet, aber vom Ehegatten dauernd getrennt seit: Antrag auf Ehescheidung wurde gestellt bei Gericht (Az.) Bevollmächtigter Rechtsanwalt verheiratet, aber ohne häusliche Gemeinschaft mit dem Ehegatten, weil dieser für voraussichtlich wenigstens 6 Monate in einer Anstalt lebt, Grund: seit Haft Krankenhaus sonstiger Grund: (Name und Anschrift der Anstalt/des Krankenhauses) Lohnsteuerklasse auf ihrer Lohnsteuerkarte: Landratsamt Eichstätt 06/2014 Sg32 32 Unterhaltsvorschussgesetz-Antrag auf Leistungen 2/5

3 8 Weitere Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind n i c h t lebt: Familienstand ledig geschieden verheiratet verheiratet, aber getrennt lebend weitere unterhaltsberechtigte Personen: Beruf: Arbeitgeber (Name, Anschrift) sonstige Einkünfte bzw. Vermögen: Krankenkasse (Name, Anschrift) falls Rentner: Versicherungsträger (Name, Anschrift) 9 Unterhaltszahlungen (entsprechende Belege beifügen z. B. Kontoauszugskopie oder Quittungen) 9.1 Das Kind erhält von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt keinen Unterhalt Grund: regelmäßig Unterhalt in Höhe von monatlich, seit unregelmäßig Unterhalt, Zahlungen der letzten Monate: am am am am Vorauszahlungen sind geleistet worden in Höhe von für die Zeit von bis auf Unterhaltszahlungen wurde verzichtet in Höhe von für die Zeit von bis 9.2 Leistet der Elternteil bei dem das Kind nicht lebt (Nachweise beifügen) Mietzahlungen / Nebenkosten für die Wohnung in der das Kind lebt ja, für die Zeit von bis Kindergarten- oder Hortbeitrag für unter Nr. 1 genanntes Kind an mich ja für die Zeit von bis an KiTa 9.3 Ehegemeinsame Schulden liegen vor in Höhe von: die Tilgung erfolgt durch: Grund der Schulden: (Name,,, ) 10 Der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, wurde durch Gerichtsurteil, -beschluss oder vergleich oder durch eigene Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet Ja (Nachweise beifügen) 11 Unterhaltsklage gegen diesen Elternteil wurde erhoben ja, bei Gericht (alle sonstigen Unterlagen zur Beitreibung des Unterhalts beifügen, wie z.b. erste Aufforderungsschreiben mit Zustellungsnachweis, Unterhaltsberechnung, usw.) (Name, Ort, Az.) durch den bevollmächtigten Rechtsanwalt 12 Das Kind hat sich in den letzten 3 Monaten um Unterhaltszahlungen des Elternteils, bei dem es nicht lebt, bemüht, Gründe: ja, am Art der Maßnahme: Landratsamt Eichstätt 06/2014 Sg32 32 Unterhaltsvorschussgesetz-Antrag auf Leistungen 3/5

4 13 Es besteht eine: Beistandschaft Beratung Vormundschaft bei 14 Ein Eltern- oder Stiefelternteil ist verstorben Sterbedatum: (Bitte Sterbeurkunde beifügen) Das Kind erhält Waisenbezüge aus der Versicherung des verstorbenen Eltern- bzw. Stiefelternteils oder Schadenersatzleistungen ja, von (Rententräger) in Höhe von monatl. seit Einmalige Abfindung in Höhe von für die Zeit vom bis Behördenname, Az. Derartige Leistung wurde bei. Der Antrag wurde abgelehnt. 15 Für das Kind wird gezahlt (entsprechende Belege beifügen, z. B. Kontoauszugskopie) Über den Antrag wurde noch nicht entschieden. Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz ja Auslandskinderzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebiets von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird Diese Leistung erhält der Elternteil, bei dem das Kind lebt. Ein Dritter, nämlich (Name, Anschrift) Diese Leistung wird dem Berechtigten gezahlt seit: Das Kind verfügt über eigenes Einkommen in Höhe von: ja ja der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt. 16 Für das Kind wurden schon Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz gewährt ja, und zwar vom Jugendamt für die Zeit vom bis vom Jugendamt für die Zeit vom bis vom Jugendamt für die Zeit vom bis Ein Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz beim Jugendamt wurde gestellt. Dieser wurde abgelehnt zurückgenommen noch nicht verbeschieden 17 Das Kind erhält ALG I / ALG II / Sozialgeld ja Leistungen der Jugendhilfe ja Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz (USG) ja von vom Jugendamt vom Amt für Unterhaltssicherung 18 Die Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz sollen auf folgendes Konto überwiesen werden Konto-Nummer Bankleitzahl IBAN BIC Geldinstitut und Ort Name des Kontoinhabers Landratsamt Eichstätt 06/2014 Sg32 32 Unterhaltsvorschussgesetz-Antrag auf Leistungen 4/5

5 Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind, z.b.: Heirat (auch, wenn die Eheschließung mit einer anderen Person als dem familienfernen Elternteil des Kindes ist oder das Eingehen einer Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz) Umzug Waisenrentengewährung Zahlung durch den Unterhaltspflichtigen Wohngemeinschaft mit dem Unterhaltspflichtigen Aufgabe der Haushaltsgemeinschaft mit dem Kind Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Die für die Auszahlung der Leistungen nach dem UVG erforderlichen Daten werden auf Datenträger gespeichert. Mit einer Übermittlung der Angaben an die Stellen, die sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen, erkläre ich mich einverstanden. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht bezogene Leistungen nach dem UVG zurück zu zahlen sind. Ein Merkblatt über die Leistungen nach dem UVG und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Ort, Datum Unterschrift Wichtiger Hinweis Bitte legen Sie dem Antrag folgende Unterlagen bei (soweit vorhanden in Kopie, Originale erhalten Sie zurück): - Personalausweis, Reisepass oder Aufenthaltsgenehmigung - Geburtsurkunde des Kindes - Kindergeldnachweis - Meldebestätigung - Vaterschaftsanerkenntnis - Sorgerechtsentscheidung bzw. Negativattest - Scheidungsurteil oder Scheidungsantrag bzw. Rechtsanwaltsschreiben bzgl. Getrenntleben - Unterhaltsverpflichtungen (z.b. Gerichtsbeschluss, Unterhaltsurkunde) - Aufforderung zu Unterhaltsleistungen (z.b. Anwaltsschreiben, Mahnung mit Zustellungsnachweis) - sonstige Unterlagen, die sich auf den Kindesunterhalt beziehen - Belege über geleistete Unterhaltszahlungen - ggf. Nachweis über Halbwaisenrente Landratsamt Eichstätt 06/2014 Sg32 32 Unterhaltsvorschussgesetz-Antrag auf Leistungen 5/5

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