Levosimendan, Fallvorstellung

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Werner Bösch
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1 Herzzentrum Levosimendan, Fallvorstellung Otmar Pfister Kardiologische Klinik Universitätsspital Basel Herzinsuffizienz Lunch 8. September 2015

2 Agenda Fallvorstellung Akute Herzinsuffizienz Besondere Eigenschaften von Levosimendan Klinische Erfahrung Empfehlungen für die Praxis 2

3 61-jährige Patientin

4 Jetziges Leiden Die Zuweisung durch die Kollegen der Kardiologie erfolgte bei Vd.a. eine kardiale Dekompensation und akute Verschlechterung der Nierenfunktion. Die Patientin berichtete über eine seit ca. drei Tagen zunehmende, starke Müdigkeit. Zudem habe die Belastungsdyspnoe ebenfalls deutlich zugenommen, sodass sie für die 4 Treppen zu ihrer Wohnung mehrere Pausen brauche. Sie habe zudem einen trockenen Husten, kein Fieber. Thorakaler Druck oder Schmerzen wurde verneint.

5 Coversum 5mg Tbl po 1/2-0-0 Dilatrend 6.25mg Tbl po Aldactone 25mg Tbl po Torem 200mg Tbl po 1/4-0-0 Torem 10mg Tbl p.o Atorvastatin 10mg Tbl po 0-0-1

6 Status bei Eintritt: - 6 jähriger Patient, BD 91/73 mmhg, P 86/min, AF 16 /min, periphere Sauerstoffsättigung 91%, GCS 14, - Kreislauf: Herztöne leise, rein, gestaute Halsvenen, prätibiale Oedeme, Peripherie kalt - Lunge: VAG, keine Hinweise für Pleuraergüsse - GIT: spärliche Darmgeräusche, Abdomen gespannt, epigastrische Druckdolenz. Sklerenikterus - Allgemein verlangsamt, apathisch Beurteilung: Rechtsführende Dekompensation mit rechtsseitiger intra- und extravaskulärer Hypervolämie und hepatischer Stauung und low output mit Zeichen der Organminderperfusion

7 Durchblutung -- + Klinische Risikostratifizierung Dry-Warm A Wet-Warm B Dry-Cold L Wet-Cold C -- + Hypervolämie months Nohria et al., J Am Coll Cardiol 2003

10 Procedere Med. Intensivstation: - Beginn mit Simdax, 0.1 ug/min/kg/kg - RS mit Nephrologen aktuell kein Dialyse aufgrund kardialen Komorbidität, hat zuvor suffiziente Diurese Versuch mit 20 mg Lasixperfusor mit einer max. Minusbilanz pro Tag von ml. Am Kontrolle der Kreatinin- und Harnstoffparameter, sowie neurologisch Beurteilung und ggf. Sheldonkatheter und Hämofilter - Reastatus besprechen - optionale Möglichkeiten Herztransplantation etc.

11 Kreatininverlauf unter Levosimendan und Hämofiltration

13 Klinische Präsentation der akuten HI > 50% < 3% 70% Gheorghiade et al. Circulation 2005; Dickstein et al. Eur Hear J 2008

14 Herzinsuffizienz: chronisch progrediente Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität Chronische Abnahme Funktion & Lebensqualität Sterblichkeit Krankheitsprogression Akute Episoden Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G 17G. Gheorghiade & Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:

15 Mortalität Maggioni A et al. Eur J Heart Fail

16 Klinisches Profil bei Präsentation Inzidenz Hämodynamik Entwicklung Charakteristika > 50% hyperton schnell Flüssigkeitsumverteilung (systemisch pulmonal) Lungenstauung oft erhaltene LVEF > 40% normoton langsam Chron. erhöhte Füllungsdrücke Systemische Kongestion pulmonale Kongestion (+/-) (kompensiert durch pulm. Lymphabfluss) < 8% hypoton (< 90mmHg) < 1% Kardiogener Schock schnell schnell Fortgeschrittene HI (end stage) Low cardiac output Organminderperfusion Akuter Myokardinfarkt Fulminante Myokarditis Gheorghiade et al. Circulation 2005; Dickstein et al. Eur Hear J 2008

17 Anforderungen an ein Medikament zur Behandlung der akuten Herzinsuffizienz Schnelle Linderung der Symptome (Atemnot) Verhinderung von Endorganschäden Gute Verträglichkeit, wenig Nebenwirkungen und Interaktionen Verkürzung des stationären Aufenthaltes Verbesserung der Prognose 17

18 Therapieoptionen bei akuter Herzinsuffizienz IABP Impella Inotropika Vasodilatatoren (Nitrate) Diuretika Levosimendan O Connor et al., CMAJ, 2007

19 Unload...

20 Behandlungsstrategie und Mortalität F. Follath et al, Intensive Care Med 2011

21 Eigenschaften von Levosimendan Kontraktilität durch Calzium Sensitivierung von Trop C Vasodilatation durch Öffnen der Kalium Kanäle in den glatten Muskelzellen der Gefässe Kardioprotektion durch Öffnen von Kalium Kanälen in den Mitochondrien der Kardiomyozyten Levosimendan = Inodilator

Levosimendan: Kardioprotektion Aktivierung zellprotektiver Mechanismen bei kritischen Zuständen wie Ischämie und Reperfusion Das Ausmaß der Zellschädigung wird vermindert Du Toit

22 Levosimendan: Kardioprotektion Aktivierung zellprotektiver Mechanismen bei kritischen Zuständen wie Ischämie und Reperfusion Das Ausmaß der Zellschädigung wird vermindert Du Toit EF et al. A role for the RISK pathway and K(ATP) channels in pre- and post-conditioning induced by levosimendan in the isolated guinea pig heart. Br J Pharmacol 2008; 154:

23 Levosimendan im Vergleich zu Dobutamin Levosimendan Kontraktilität + + Vasodilatation ++ + Myokardialer O2 Verbrauch neutral + Intrazell. Ca neutral + Diastol. Fkt + - Cardiac output ++ + Senkung Wedge P ++ + Dobutamin Betablocker neutral Dobutamin Wirkung Wirkdauer Bis 10 Tage kurz

24 Levosimendan: Studienprogramm > 3000 Patienten 24

25 LIDO Studie: Hämodynamische Effekte Follath F et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360:

26 LIDO: Einfluss von Betablocker auf Hämodynamik Follath F et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360:

27 Levosimendan: Safety (Mortalität) LIDO RUSSLAN Follath F et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360: Moiseyev VS et al. Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study (RUSSLAN). Eur Heart J 2002; 23:

28 Levosimendan: Mortalität REVIVE SURVIVE Verbesserung von Klinik (Symptome) und Biomarker (BNP) Verkürzung der Hospitalisation Packer M et al. Effect of Levosimendan on the Short-Term Clinical Course of Patients With Acutely Decompensated Heart Failure. JCHF 2013; 1: Mebazaa A et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007; 297:

29 Benefit bei Patienten mit chronischer HI Mebazaa A et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007; 297:

30 REVIVE: Schlechteres Outcome bei Hypotonie Packer M et al. JACC: Heart Failure

31 Kritische Betrachtung der neutralen Resultate Ungünstige Dosierung Vorgeschriebene Bolusgabe (6-12 µg/kg) Festgeschriebene hohe Levosimendan-Dosierung Ko-Medikation Parallele Gabe von Vasodilatatoren erlaubt (REVIVE) Ungünstiges Patientenprofil zu hypoton 31

32 Erkenntnisse für die Praxis Bolus nicht mehr empfohlen 0,1 µg/kg/min für viele Patienten ausreichend Infusionsdauer 24 Stunden Sicherstellen, dass Patient nicht hypovoläm ist Bei Bedarf zusätzlich Volumen Vorsicht mit gleichzeitiger Diuretika-Gabe Vasopressor bereithalten (Noradrenalin) Hypokaliämie vermeiden

33 Effekte von Levosimendan in der akuten Herzinsuffizienz Subjektive Linderung der Symptome, weniger worsening heart failure Möglicherweise weniger Endorganschäden: Bessere BNP-Senkung, bessere Nierendurchblutung Gute Verträglichkeit, wenig Nebenwirkungen und Interaktionen Verkürzung des stationären Aufenthaltes Bisher keine Mortalitätsreduktion in randomisierten Studien (lediglich in Metaanalysen) 33

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