Fragebogen. männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. . Landkreis

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Fragebogen. männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. . Landkreis"

Transkript

1 Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum Kom. ärztl. Leiter: OA Dr. M. Häußler Josef-Schneider-Str Würzburg Liebe Eltern, Fragebogen im folgenden haben wir einige Fragen, die uns wichtig erscheinen, zusammengestellt. Bitte füllen Sie den Fragebogen aus und senden ihn per Fax an 0931/ oder per Post an Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum, Josef-Schneider-Str. 2, Würzburg männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes Geburtsdatum Festnetz-Telefonnummer/Handy Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße Landkreis Überweisender Arzt? Name Straße, Postleitzahl, Ort Telefonnummer Von wem wurde die Vorstellung bei uns empfohlen? In welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert? gesetzlich privat Name und Geburtsdatum des Hauptversicherten: Name und Geburtsdatum des anderen Elternteils:

2 2 Das Wichtigste: Was macht Ihnen Sorgen bei Ihrem Kind und weshalb kommen Sie zu uns? Welche Hilfen erwarten Sie? Gibt es besondere Fragestellungen behandelnder Ärzte, Therapeuten oder betreuender Einrichtungen (z.b. Schule, Kindergarten)? Bitte fragen Sie nach! Wir bitten um einige Angaben über die Vorgeschichte Ihres Kindes: Schwangerschaft und Geburt Gab es Besonderheiten in der Schwangerschaft? Nein Ja, welche:

3 Dauerte die Schwangerschaft bis zum errechneten Termin: Ja 3 Nein, sondern nur bis sondern bis Wochen vor dem Termin Wochen nach dem Termin Die Geburt erfolgte im Krankenhaus zu Hause in (Ort) Gab es bei der Geburt Besonderheiten? Nein Ja, welche: Welche APGAR-Werte sind im Untersuchungsheft verzeichnet? 5 Minuten 10 Minuten Wie waren die Maße Ihres Kindes bei der Geburt? Gewicht: g, Länge: cm, Kopfumfang: cm Zur Neugeborenenzeit (erste 4 Lebenswochen): Musste Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt werden? Ja, in Nein Dauer des stationären Aufenthaltes? Musste Ihr Kind beatmet werden? Ja, über Tage Nein Gab es in den ersten Lebenswochen Trinkprobleme? Ja Nein Gab es sonstige besondere Krankheiten in den ersten Lebenswochen? Ja, welche: Nein

4 4 Machte Ihnen in den ersten Lebenswochen sonst etwas Sorgen? Ja, auffallende Bewegungsarmut Nein auffallende Unruhe häufiges Spucken Krampfanfälle Schreckhaftigkeit häufiges Schreien Sonstiges Krankheiten Ihres Kindes Gab es besondere Erkrankungen, Operationen, Unfälle oder Beschwerden? Nein Ja, im Lebensjahr im Lebensjahr im Lebensjahr im Lebensjahr Wie verlief die Entwicklung? Erstes Lächeln Gezieltes Greifen Umdrehen von Rückenlage in Bauchlage Selbständiges Hinsetzen Selbständiges Gehen Erste 2 bis 3 sinnvolle Worte im Deutschen in der Familiensprache* Erste Zwei- bis Dreiwortsätze im Deutschen in der Familiensprache* Tagsüber sauber und trocken Nachts sauber und trocken * hauptsächlich genutzte Sprache (Familiensprache) bei mehrsprachig aufwachsenden Kindern Besucht/e Ihr Kind einen Kindergarten (oder eine Krippe)? Ja, und zwar vom bis Lebensjahr Nein Welchen? Regelkindergarten in Tel.-Nr.: Integrationskindergarten Schulvorbereitende Einrichtung/Förderkindergarten mit Tagesstätte Krippe Welche(n)? Tel-Nr.: Wo?

5 5 Gab/Gibt es dort Probleme? Ja, Nein Wurde Ihr Kind von der Einschulung zurückgestellt? Ja, weil Nein Mein Kind besucht die Klasse der Schule in Tel.-Nr.: Einschulungsjahr Schulform: Grundschule Hauptschule Inclusive Schule/Inclusion Förderschule/welche? Heilpädagogische Tagesstätte Weiterführende Schule Hort Stärken hat er/sie in Schwächen/Probleme in Gibt es Verhaltensprobleme in der Schule? Ja, Nein Gibt es Verhaltensprobleme zu Hause? Ja, Nein Was spielt Ihr Kind gerne?

6 6 Falls bei Ihrem Kind chronische Krankheiten oder Entwicklungsauffälligkeiten vorliegen: Wurde Ihr Kind wegen seiner Auffälligkeiten oder Krankheiten an anderer Stelle bereits untersucht? Ja Wann? Wo? Nein Welche Untersuchungen sind dort durchgeführt worden? Welche Diagnosen wurden Ihnen mitgeteilt? Wurde die Sehfähigkeit Ihres Kindes von einem Augenarzt überprüft? Nein Ja, wann? Befund auffällig? Nein Ja, was? Wurde die Hörfähigkeit Ihres Kindes von einem HNO-Arzt überprüft? Nein Ja, wann? Befund auffällig? Nein Ja, was? Bekommt Ihr Kind regelmäßig Medikamente? Nein Ja, Bekommt/bekam es schon eine spezielle Förderung? Krankengymnastik nach Bobath von... bis... Krankengymnastik nach Vojta von... bis... Pädagogische Frühförderung von... bis... Ergotherapie von... bis... Heilpädagogik von... bis... Sprachförderung/Logopädie von... bis... Sonstiges Name der Einrichtung Tel.-Nr.:

7 7 Sind Sie mit Ihrem Kind noch in einer zusätzlichen Betreuung, z.b. Arzt, Psychologe, Beratungsstelle? Ja, Nein wenn ja, wo? Tel.-Nr.: Nutzt Ihr Kind Hilfsmittel? Ja, welche? Nein Hat Ihr Kind Anfälle? Ja, zuletzt Nein wie häufig wie lange wie sehen die Anfälle aus? Zur Familie: Hat Ihr Kind Geschwister oder Halbgeschwister? (Bitte kreuzen Sie die Beziehung zu den Elternteilen an) Vorname: Geburtsjahr: Geschwister Halbgeschwister Halbgeschwister gleiche Mutter gleicher Vater Wurde bereits ein Geschwisterkind in unserem Zentrum (oder in der Neuropädiatrischen Sprechstunde) vorgestellt? Wenn ja, Name des Geschwisterkindes Gibt es besondere oder chronische Krankheiten bei Eltern, Großeltern und Geschwistern? Gab es in der Familie Fehlgeburten oder Totgeburten? Ja, im Jahr im Schwangerschaftsmonat Nein

8 Wie ist der Familienstand der Eltern? verheiratet getrennt lebend, seit allein erziehend 8 zusammen lebend geschieden seit wieder verheiratet Wer hat das Sorgerecht? Eltern Mutter Vater oder Bei wem lebt das Kind? Das Kind ist das leibliche Kind Stiefkind Adoptivkind Pflegekind, seit Bei Pflegekindern: Welche Kinder leben noch in der Familie? Welche Sprachen werden in der Familie gesprochen? von der Mutter vom Vater von anderen Vielen Dank, dass Sie sich die Mühe gemacht haben, unsere Fragen zu beantworten. Bitte fragen Sie Ihren Kinderarzt oder Hausarzt, ob er Ihnen einen Überweisungsschein ausstellt, bevor Sie uns diesen Fragebogen zurücksenden. Den Überweisungsschein bringen Sie jedoch erst zum Vorstellungstermin mit. Bitte beachten Sie, dass wir verpflichtet sind, dem überweisenden Arzt einen Bericht zuzusenden. Ich bin damit einverstanden, dass der überweisende Arzt einen Bericht über die Vorstellung meines Kindes im Sozialpädiatrischen Zentrum bekommt., Ort Datum Unterschrift des/der Sorgeberechtigten

Fragebogen. Festnetz-Telefonnummer/Handy. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. . Landkreis

Fragebogen. Festnetz-Telefonnummer/Handy. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße.  . Landkreis Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Sozialpädiatrisches Zentrum / Frühdiagnosezentrum Ärztlicher Leiter: OA Dr. M. Häußler Stv.: OA Dr. F. Maier Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg

Mehr

Fragebogen. männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. E-Mail. Landkreis

Fragebogen. männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. E-Mail. Landkreis Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum Kom. ärztl. Leiter: OA Dr. M. Häußler Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg Liebe Eltern, Fragebogen

Mehr

Einrichtungen. Ja, seit... geplant ab... Nein. Fördersituation. Ja, seit... geplant ab... Nein

Einrichtungen. Ja, seit... geplant ab... Nein. Fördersituation. Ja, seit... geplant ab... Nein Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Sozial-Pädiatrisches Zentrum (SPZ) Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C2 72076 Tübingen Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Wohnort, Straße Landkreis

Mehr

Ja, seit... geplant ab... Nein

Ja, seit... geplant ab... Nein Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C2 72076 Tübingen Liebe Eltern, der Fragebogen hilft uns in der Vorbereitung auf den

Mehr

Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Neuropädiatrische Ambulanz / EEG-Ambulanz Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C Tübingen

Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Neuropädiatrische Ambulanz / EEG-Ambulanz Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C Tübingen Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen Neuropädiatrische Ambulanz / EEG-Ambulanz Hoppe-Seyler-Str.1, Ebene C3 72076 Tübingen Liebe Eltern, der Fragebogen hilft uns in der Vorbereitung

Mehr

Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes

Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes Ärztliche Leitung: Prof. Dr. med. T. Rupprecht Kinderorthopädische Leitung: PD Dr. med. F. R. Abel SPZ Bayreuth Hohe Warte 8 95445 Bayreuth Tel.: 0921-400

Mehr

Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes

Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM BAYREUTH Ärztliche Leitung: Prof. Dr. med. T. Rupprecht Fachärztliche Leitung: OÄ Dr. Almut Hirsch Kinderorthopädische Leitung: PD Dr. med. F. R. Abel Tel.Nr. 0921/400-3770

Mehr

A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation. A. Personalien. Liebe Eltern,

A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation. A. Personalien. Liebe Eltern, Sozialpädiatrisches Zentrum Telefon: (06021) 323701 Fax: (06021) 323702 Email: spz@ klinikum-aschaffenburg.de Liebe Eltern, im Folgenden haben wir einige Fragen zusammengestellt, die uns zum Kennenlernen

Mehr

SPZ Frankfurt Mitte. Fragebogen an die Eltern. A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation. A.

SPZ Frankfurt Mitte. Fragebogen an die Eltern. A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation. A. SPZ Frankfurt Mitte Fragebogen an die Eltern A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation Sozialpädiatrisches Zentrum Frankfurt Mitte Theobald-Christ-Straße 16 60316

Mehr

A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation. A. Personalien. Liebe Eltern,

A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation. A. Personalien. Liebe Eltern, Sozialpädiatrisches Zentrum Telefon: (06021) 323701 Fax: (06021) 323702 Email: spz@ klinikum-ab-alz.de Liebe Eltern, im Folgenden haben wir einige Fragen zusammengestellt, die uns zum Kennenlernen Ihres

Mehr

Sozialpädiatrisches Zentrum Potsdam. Elternfragebogen

Sozialpädiatrisches Zentrum Potsdam. Elternfragebogen Seite 1 von 6 Sozialpädiatrisches Zentrum Potsdam Zentrum für Frauen- und Kinderheilkunde Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin Ernst von Bergmann ggmbh Leiterin: Dr. med. M. Dreesmann Postanschrift: Charlottenstraße

Mehr

Sozialpädiatrisches Zentrum Rostock. Elternfragebogen

Sozialpädiatrisches Zentrum Rostock. Elternfragebogen Seite 1 von 6 Sozialpädiatrisches Zentrum Rostock Sozialpädiatrisches Zentrum Rostock Universitätsmedizin Rostock Leitung: OÄ Gesa Vollrath Ernst-Heydemann-Straße 8, 18057 Rostock Tel.: 0381 4947030 Fax.:

Mehr

Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum PLZ, Wohnort, Straße Landkreis Telefon / Fax / Krankenversicherung Beihilfe privat

Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum PLZ, Wohnort, Straße Landkreis Telefon / Fax /  Krankenversicherung Beihilfe privat Anmeldung SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM im Dr. von Haunerschen Kinderspital Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum PLZ, Wohnort, Straße Landkreis / Fax / E-Mail Krankenversicherung Beihilfe privat Name (Vater)

Mehr

Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)

Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstr. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Stempel des behandelnden Kinderarztes:

Mehr

Angaben zum Kind Nachname, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift (Straße, Ort):

Angaben zum Kind Nachname, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift (Straße, Ort): UKSH, Campus Kiel, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin II Sozialpädiatrisches Zentrum, Arnold-Heller-Straße 3, 24105 Kiel Campus Kiel Klinik für Kinder- und Jugendmedizin II Besucheradresse: Schwanenweg

Mehr

Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Chefärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)

Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Chefärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Chefärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstr. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Sozialpädiatrisches Zentrum Weiden Sekretariat

Mehr

Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert)

Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Sozialpädiatrisches Zentrum am Klinikum Weiden (Ltd. Ärztin: Dr. med. Susanne Rinnert) Söllnerstrasse. 16 92637 Weiden Tel.: 0961 303 3331 Fax: 0961 303 3339 Zurück an: Stempel des behandelnden Kinderarztes:

Mehr

A n m e l d e b o g e

A n m e l d e b o g e Sozialpädiatrisches Zentrum Kinderkrankenhaus Amsterdamer Straße Kliniken der Stadt Köln ggmbh Amsterdamer Str. 59 50735 Köln Tel.-Nr. 0221 / 8907-5567 A n m e l d e b o g e n @ Personalien des Kindes:

Mehr

Anmeldebogen Sozialpädiatrisches Zentrum Dinslaken

Anmeldebogen Sozialpädiatrisches Zentrum Dinslaken Anmeldebogen Sozialpädiatrisches Zentrum Dinslaken PERSONALIEN: Kinderabteilung Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Chefarzt Dr. Kluitmann 0 20 64 / 44-0 Durchwahl: 0 20 64 / 44-14 02 Fax 0 20 64 / 44-14

Mehr

Elternfragebogen Sozialpädiatrisches Zentrum

Elternfragebogen Sozialpädiatrisches Zentrum Seite 1 von 6 Liebe Eltern, mit dem Ausfüllen des Fragebogens helfen Sie uns, die Betreuung Ihres Kindes gut vorbereiten zu können! Bogen bitte gut leserlich ausfüllen Patient/in weiblich männlich Familienname:

Mehr

Familienname:.. Vorname:... geb.: Geburtsort: Staatsangehörigkeit:. Adresse: Überweisender Kinderarzt; Name:...

Familienname:.. Vorname:... geb.: Geburtsort: Staatsangehörigkeit:. Adresse: Überweisender Kinderarzt; Name:... zurück an: Städt. Klinikum Solingen ggmbh Sozialpädiatrisches Zentrum z. H. Frau Siepen Gotenstr. 1 42653 Solingen Anmeldefragebogen 1. Angaben zum Kind Familienname:.. Vorname:... geb.: Geburtsort: Staatsangehörigkeit:.

Mehr

Sozialpädiatrisches Zentrum, Hofstr. 19, Dinslaken

Sozialpädiatrisches Zentrum, Hofstr. 19, Dinslaken Sozialpädiatrisches Zentrum, Hofstr. 19, 46535 Dinslaken 02064 441442 Sozialpädiatrisches Zentrum Hofstraße 19 46535 Dinslaken Anmeldung zur Untersuchung im Sozialpädiatrischen Zentrum (Bitte für jedes

Mehr

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus! Nicht zutreffende Fragen können Sie streichen.

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus! Nicht zutreffende Fragen können Sie streichen. zurück an: Städt. Klinikum Solingen ggmbh Sozialpädiatrisches Zentrum z. H. Frau Skoppeck / Frau Fritz Gotenstr. 1 42653 Solingen Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus! Nicht zutreffende Fragen

Mehr

Neuanmelde- und Anamnesebogen. Heutiges Datum: I. Vorgestelltes Kind: Name des Kindes/ Jugendlichen: Geburtsdatum: Geburtsort:

Neuanmelde- und Anamnesebogen. Heutiges Datum: I. Vorgestelltes Kind: Name des Kindes/ Jugendlichen: Geburtsdatum: Geburtsort: Neuanmelde- und Anamnesebogen Heutiges Datum: I. Vorgestelltes Kind: Name des Kindes/ Jugendlichen: Geburtsdatum: Geburtsort: Name des Kinder-/Hausarztes: Überwiesen/ Empfohlen durch: Name der Krankenversicherung

Mehr

Aufnahmefragebogen für Säuglinge/Kinder

Aufnahmefragebogen für Säuglinge/Kinder Aufnahmefragebogen für Säuglinge/Kinder (Die Angaben werden entsprechend der therapeutischen Schweigepflicht streng vertraulich behandelt) Überweisender Arzt (Anschrift, Tel-Nr.): Tel-Nr. betreuende Hebamme:

Mehr

Kind / Jugendlicher (Name, Vorname): Geburtsdatum: Datum der Anmeldung: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Telefon Festnetz: Mobil:

Kind / Jugendlicher (Name, Vorname): Geburtsdatum: Datum der Anmeldung: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Telefon Festnetz: Mobil: Fragebogen vor Aufnahme der Behandlung Kind / Jugendlicher (Name, Vorname): Geburtsdatum: Datum der Anmeldung: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Anschrift: PLZ: Wohnort: Telefon Festnetz: Mobil: Krankenkasse:

Mehr

Zentrum für Kindesentwicklung

Zentrum für Kindesentwicklung Zentrum für Kindesentwicklung Sozialpädiatrisches Zentrum Dr. Flehmig GmbH Ärztl. Ltg.: Dr. med. Matthias Schmutz Rümkerstr. 15-17 22307 Hamburg Telefon: 040 6315218 https://kindesentwicklung.com Anmeldebogen

Mehr

Vorzustellendes Kind. Name. Nationalität Anschrift. Krankenkasse mit Ort. Wer ist sorgeberechtigt?

Vorzustellendes Kind. Name. Nationalität Anschrift. Krankenkasse mit Ort. Wer ist sorgeberechtigt? freiwillig Anamnesebogen Name Vorname Nationalität Anschrift Festnetz Vorzustellendes Kind Geburtsdatum Handy Krankenkasse mit Ort Geschlecht weiblich männlich sonstige Das Kind ist mein leibliches Kind

Mehr

Aufnahmebogen SPZ Görlitz

Aufnahmebogen SPZ Görlitz Seite 1 von 6 Eingangsstempel PERSONALIEN Name und Vorname des Kindes Datum : Geburtsdatum männl. / weibl. Muttersprache: Staatsangehörigkeit: Adresse Telefon Behandelnde/r Kinderärztin/Kinderarzt: Krankenkasse:

Mehr

Anmeldebogen. 1. Angaben zum Kind / Jugendlichen

Anmeldebogen. 1. Angaben zum Kind / Jugendlichen Institut für Psychologie Klinische Kinder- und Jugendpsychologie Psychotherapeutische Hochschulambulanz für Kinder- und Jugendliche Anmeldebogen Prof. Dr. Julian Schmitz In diesem Anmeldebogen zur 1. Sprechstunde

Mehr

Liebe Familie. Zu Rückfragen können Sie uns gerne unter Tel. 0355/ ansprechen oder per Mail: Mit freundlichen Grüßen

Liebe Familie. Zu Rückfragen können Sie uns gerne unter Tel. 0355/ ansprechen oder per Mail: Mit freundlichen Grüßen Liebe Familie Sie haben ihr Kind zur Diagnostik, Behandlung oder Beratung im Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) angemeldet. In unserem Zentrum arbeiten Kinder- und JugendmedizinerInnen gemeinsam mit Psychologinnen

Mehr

Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Ort: Tel.:

Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Ort: Tel.: Fragebogen Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Ort: Tel.: 1. Angaben zu den Eltern Vor- und Nachname der Mutter: Geburtsdatum: Beruf: alleinerziehend? Ja Vor- und Nachname des Vaters: Geburtsdatum: Beruf:

Mehr

Fragebogen. Name: Vorname: Straße: Ort: Geburtsdatum: Telefon:

Fragebogen. Name: Vorname: Straße: Ort: Geburtsdatum: Telefon: Fragebogen Name: Vorname: Straße: Ort: Geburtsdatum: Telefon: 1. Angaben zu den Eltern Vor- und Nachname der Mutter: Vor- und Nachname des Vaters: verheiratet getrennt lebend geschieden Lebensgemeinschaft

Mehr

Neuburger Str. 128, Passau Tel.: 0851/ , Fax: 0851/ Homepage:

Neuburger Str. 128, Passau Tel.: 0851/ , Fax: 0851/ Homepage: CARITAS-FRÜHFÖRDERUNGSDIENST IM EUROPARK PASSAU/KOHLBRUCK Neuburger Str. 128, 94036 Passau Tel.: 0851/951688-0, Fax: 0851/951688-30 E-Mail: ff-dienst@caritas-passau.de Homepage: www.fruehfoerderung-passau.de

Mehr

Fragebogen für Eltern / Personensorgeberechtigte

Fragebogen für Eltern / Personensorgeberechtigte Fragebogen für Eltern / Personensorgeberechtigte zum Lebensumfeld, zur Entwicklung und zum Verhalten des Kindes; Zur Familie: Name: Geb. Datum: Beruf Name des Kindes Geb. Datum des Kindes Mutter: Vater:

Mehr

Antrag auf Eingliederungshilfe

Antrag auf Eingliederungshilfe 1 Landkreis Diepholz Fachdienst Soziales Eingliederungshilfe Niedersachsenstr. 2 49356 Diepholz Eingangsdatum Az:5070 Antrag auf Eingliederungshilfe Welche Maßnahme stellen Sie sich für das Kind vor? ab

Mehr

A. Personalien und wichtige Informationen. Liebe Eltern,

A. Personalien und wichtige Informationen. Liebe Eltern, An SPZ Klinikum Aschaffenburg-Alzenau Standort Aschaffenburg Am Hasenkopf 1 63739 Aschaffenburg Sozialpädiatrisches Zentrum Telefon: (06021) 323701 Fax: (06021) 323702 Email: spz@ klinikum-ab-alz.de Liebe

Mehr

wir danken für Ihre Anfrage in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum.

wir danken für Ihre Anfrage in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum. SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM LEIPZIG Leitende Ärztin: Dipl.-Med. Chr. Fiedler Tel.: 0341 / 98 46 90 Fax: 0341 / 98 00 645 e-mail: info@spz-leipzig.de Bankverbindung: Dresdner Bank Leipzig Konto-Nr.: 0410322100

Mehr

Zentrum für Kinder und Jugendliche Sozialpädiatrie Neuropädiatrie Frühförderung Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Zentrum für Kinder und Jugendliche Sozialpädiatrie Neuropädiatrie Frühförderung Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Anmeldebogen Ausgefüllt von: am: Anzumeldendes Kind / Jugendlicher Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit:. PLZ / Wohnort: Straße / Nr.: Religion: Geschlecht: Krankenkasse / Versicherung

Mehr

SPZ Informationsbogen

SPZ Informationsbogen SPZ Informationsbogen Bitte füllen Sie diesen Informationsbogen möglichst vollständig aus: Name, Vorname des Kindes:...geb.:... Nationalität:... Konfession:... Vater:...geb.:... Nationalität:... Konfession:...

Mehr

Fragebogen an die Eltern

Fragebogen an die Eltern Fragebogen an die Eltern A. Personalien B. Vorstellungsgrund C. Bisherige Entwicklung D. Familiensituation Sozialpädiatrisches Zentrum Frankfurt Mitte Theobald-Christ-Straße 16 60316 Frankfurt am Main

Mehr

Fragebogen für die Eltern

Fragebogen für die Eltern ! Fragebogen für die Eltern Zu den Personalien: Name, Vorname Ihres Kindes... unbefristet befristet bis... Geburtsdatum Geburtsort Nationalität bei ausländischer Herkunft Aufenthaltsstatus Telefon / Mobil

Mehr

A n m e l d e b o g e n. geb. am: Geschlecht: weiblich männlich Nationalität. Straße/Haus-Nr.: PLZ/Ort:

A n m e l d e b o g e n. geb. am: Geschlecht: weiblich männlich Nationalität. Straße/Haus-Nr.: PLZ/Ort: ggmbh Bodelschwinghstraße 23 * 22337 Hamburg Telefon: 50 77 02 * Fax: 50 77-31 91 email: spz@werner-otto-institut.de Sozialpädiatrisches Zentrum zur Früherkennung und Behandlung entwicklungsgestörter oder

Mehr

Bitte nehmen Sie sich daher etwas Zeit, die Fragen vollständig und so genau wie möglich zu beantworten.

Bitte nehmen Sie sich daher etwas Zeit, die Fragen vollständig und so genau wie möglich zu beantworten. Elternfragebogen Sehr geehrte Eltern, um eine optimale, sorgfältige und individuelle Betreuung Ihrer Familie und Behandlung Ihres Kindes zu gewährleisten, benötigen wir von Ihnen einige Informationen über

Mehr

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Anmeldung in der Sehr geehrte Eltern, Ihr Kind soll in der im Klinikum Delmenhorst vorgestellt werden. Bevor wir Ihnen einen Termin geben können, möchten wir Sie bitten, den beiliegenden Fragebogen auszufüllen.

Mehr

Fragebogen Logopädische Weiterverordnung

Fragebogen Logopädische Weiterverordnung Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Ltd. Arzt PD Dr. med. H. Kentrup Arzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum Durchwahl: 02402/1074194 Telefax: 02402/1074189 BETHLEHEM

Mehr

Wir danken für Ihr Interesse Ihr Kind in der Neurologisch linguistischen Ambulanz vorzustellen.

Wir danken für Ihr Interesse Ihr Kind in der Neurologisch linguistischen Ambulanz vorzustellen. Liebe Eltern, liebe Erziehungsberechtigte! Wir danken für Ihr Interesse Ihr Kind in der Neurologisch linguistischen Ambulanz vorzustellen. Bitte nehmen Sie sich Zeit und füllen den folgenden Anmeldebogen

Mehr

Klinikum Memmingen Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München

Klinikum Memmingen Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München Klinikum Memmingen Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München Liebe Eltern, Sie haben sich wegen Ihres Kindes an uns gewandt. Wir möchten Ihnen gerne bei den anstehenden Fragen und Problemen

Mehr

Fragestellung des überweisenden Kinderarztes (oder Neurologen oder Kinder- & Jugendpsychiaters):

Fragestellung des überweisenden Kinderarztes (oder Neurologen oder Kinder- & Jugendpsychiaters): Anmeldung- Rheumatologie INTEGRIERTES SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM im Dr. v. Haunerschen Kinderspital (ispz Hauner) I) Allgemeine Informationen: Name, Vorname des Kindes Mutter (Name) Vater (Name): PLZ,

Mehr

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Direktor: Prof. Dr. med.

Mehr

Mit wem lebt das Kind/ der Jugendliche zusammen? privat. Name der Krankenkasse. Bei wem ist das Kind mitversichert?

Mit wem lebt das Kind/ der Jugendliche zusammen? privat. Name der Krankenkasse. Bei wem ist das Kind mitversichert? 1 Anmeldebogen Kind/ Jugendlicher: Name, Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Staatsangehörigkeit E-Mail-Adresse Handynummer Wer hat das Sorgerecht? Eltern Mutter Vater andere

Mehr

Dr. med. Kathrin van Heek Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Dr. med. Kathrin van Heek Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Dr. med. Kathrin van Heek Kanalstraße 37 24159 Kiel Kanalstraße 37 24159 Kiel Tel. 0431-888 00 40 info@praxis-vanheek.de www.praxis-vanheek.de Liebe Eltern, liebe Kinder, liebe Jugendliche, vielen Dank

Mehr

Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes

Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes Ärztlicher Leiter: Dr. med. Harald Lüdicke, Buchenweg 9 11, 50169 Kerpen, Tel. (0 22 73) 91 57-0 Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes Sehr geehrte Eltern, im Folgenden haben wir einige Fragen

Mehr

Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) am Johannes Wesling Klinikum. Liebe Eltern!

Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) am Johannes Wesling Klinikum. Liebe Eltern! Johannes Wesling Klinikum Minden Krankenhaus Lübbecke-Rahden Krankenhaus Bad Oeynhausen Auguste-Viktoria-Klinik Medizinisches Zentrum für Seelische Gesundheit Akademie für Gesundheitsberufe Johannes Wesling

Mehr

ANAMNESEBOGEN. Name: Vorname(n): leben zusammen getrennt seit geschieden seit. Name, Adresse, Telefonnummer des anderen sorgeberechtigten Elternteils:

ANAMNESEBOGEN. Name: Vorname(n): leben zusammen getrennt seit geschieden seit. Name, Adresse, Telefonnummer des anderen sorgeberechtigten Elternteils: ANAMNESEBOGEN Kind / Jugendliche(r) Name: Vorname(n): Lebenssituation Situation der Eltern (Pflege-, Stief- oder Adoptiveltern) leben zusammen getrennt seit geschieden seit Wer ist sorgeberechtigt? Eltern

Mehr

Sorgeberechtigt: Beide Eltern Nur Mutter Nur Vater Andere / Name und Vorname

Sorgeberechtigt: Beide Eltern Nur Mutter Nur Vater Andere / Name und Vorname Fragebogen zur Erstanmeldung 1 Angaben zum Kind Name Vorname m w Anschrift ggf. Einrichtung Sorgeberechtigt: Beide Eltern Nur Mutter Nur Vater Andere / Krankenkasse Kinderarzt bzw. Hausarzt / Name und

Mehr

Elternfragebogen. Für die Vorstellung von Kindern / Jugendlichen in der kinder- und jugendpsychiatrischen Sprechstunde des SPZ-Siegen

Elternfragebogen. Für die Vorstellung von Kindern / Jugendlichen in der kinder- und jugendpsychiatrischen Sprechstunde des SPZ-Siegen 1 von 10 Elternfragebogen Für die Vorstellung von Kindern / Jugendlichen in der kinder- und jugendpsychiatrischen Sprechstunde des SPZ-Siegen Ausgefüllt am (Datum):. von:. Nachname des Kindes: geb.:..

Mehr

Praxis Dr. Kathrin van Heek Wir sorgen für psychisch gesunde Kinder und Jugendliche kompetent und individuell

Praxis Dr. Kathrin van Heek Wir sorgen für psychisch gesunde Kinder und Jugendliche kompetent und individuell Praxis Dr. Kathrin van Heek Wir sorgen für psychisch gesunde Kinder und Jugendliche kompetent und individuell Dr. med. Kathrin van Heek Kanalstraße 37 24159 Kiel Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Mehr

Anmeldebogen neuer Patient 7-18 Jahre

Anmeldebogen neuer Patient 7-18 Jahre Siegburg, den Tagesdatum Anmeldebogen neuer Patient 7-18 Jahre Um das Gespräch mit dem Arzt erleichtern, möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen bzw. zutreffendes anzukreuzen.

Mehr

Name des Kindes: Geschlecht: weiblich. Telefon: Zwilling/Mehrling: ja. Von wem wird der Fragebogen ausgefüllt: Vorstellungsanlass.

Name des Kindes: Geschlecht: weiblich. Telefon: Zwilling/Mehrling: ja. Von wem wird der Fragebogen ausgefüllt: Vorstellungsanlass. Elternfragebogen Liebe Eltern, damit wir uns ein umfassendes Bild von Ihrem Kind machen und Sie gut beraten können, benötigen wir möglichst umfassende Informationen über die seelische und körperliche Entwicklung

Mehr

Elternfragebogen. Um Ihr Kind so gut wie möglich betreuen zu können, benötigen wir Ihre Mithilfe.

Elternfragebogen. Um Ihr Kind so gut wie möglich betreuen zu können, benötigen wir Ihre Mithilfe. Elternfragebogen Liebe Eltern! Um Ihr Kind so gut wie möglich betreuen zu können, benötigen wir Ihre Mithilfe. Eine Erkrankung kann nicht nur körperliche Ursachen haben, sondern auch andere Aspekte berühren.

Mehr

Zentrum für Kindesentwicklung Sozialpädiatrisches Zentrum Dr. Flehmig GmbH Ärztl. Ltg.: Dr. med. Matthias Schmutz

Zentrum für Kindesentwicklung Sozialpädiatrisches Zentrum Dr. Flehmig GmbH Ärztl. Ltg.: Dr. med. Matthias Schmutz Zentrum für Kindesentwicklung Sozialpädiatrisches Zentrum Dr. Flehmig GmbH Ärztl. Ltg.: Dr. med. Matthias Schmutz Rümkerstr. 15-17 22307 Hamburg Telefon: 040-6315218 SPZ-Hamburg.de kindesentwicklung.com

Mehr

Elternfragebogen. Liebe Eltern,

Elternfragebogen. Liebe Eltern, Universitätsklinikum Essen Zentrum für Kinderheilkunde II Interdisziplinäres Ambulanzteam Kindernephrologie Hufelandstr.55 45122 Essen Tel. Nr.: 0201-723 8122 Elternfragebogen Liebe Eltern, Um Ihr Kind

Mehr

Bitte beachten Sie, dass der Anmeldebogen nur mit Unterschrift eines Kinder- und Jugendarztes bearbeitet werden kann.

Bitte beachten Sie, dass der Anmeldebogen nur mit Unterschrift eines Kinder- und Jugendarztes bearbeitet werden kann. Bitte beachten Sie, dass der Anmeldebogen nur mit Unterschrift eines Kinder- und Jugendarztes bearbeitet werden kann. Wir bitten dafür um Ihr Verständnis! Seite 1 von 10 Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ)

Mehr

Liebe Eltern, SPZ Bayreuth Hohe Warte 8 95445 Bayreuth. Tel.: 0921-400 3770 Fax: 0921-400 3779

Liebe Eltern, SPZ Bayreuth Hohe Warte 8 95445 Bayreuth. Tel.: 0921-400 3770 Fax: 0921-400 3779 Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte Ihres Kindes Ärztliche Leitung: Prof. Dr. med. T. Rupprecht Fachärztliche Leitung: OÄ Dr. Almut Hirsch Kinderorthopädische Leitung: PD Dr. med. F. R. Abel SPZ Bayreuth

Mehr

Anamnesebogen. Name und Vorname(n) des Kindes: (Bei mehreren Vornamen bitte Rufnamen unterstreichen) Wohnanschrift: Name und Vorname der Mutter:

Anamnesebogen. Name und Vorname(n) des Kindes: (Bei mehreren Vornamen bitte Rufnamen unterstreichen) Wohnanschrift: Name und Vorname der Mutter: Anamnesebogen Liebe Eltern! Damit wir Ihr Kind optimal in seiner Entwicklung unterstützen können, sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen, denn niemand kennt Ihr Kind besser als Sie! Dazu benötigen wir neben

Mehr

II. Vorstellungsanlass 1. Aus welchem Grund stellen Sie Ihr Kind in unserer Abteilung vor?

II. Vorstellungsanlass 1. Aus welchem Grund stellen Sie Ihr Kind in unserer Abteilung vor? Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik Prof. Dr. med. M. Schulte-Markwort Ärztlicher Direktor Zentrum für Psychosoziale Medizin Martinistraße 52 20246 Hamburg Sekretariat

Mehr

Wir danken für Ihr Interesse Ihr Kind in der Neurologisch linguistischen Ambulanz vorzustellen.

Wir danken für Ihr Interesse Ihr Kind in der Neurologisch linguistischen Ambulanz vorzustellen. Liebe Eltern, liebe Erziehungsberechtigte! Wir danken für Ihr Interesse Ihr Kind in der Neurologisch linguistischen Ambulanz vorzustellen. Bitte nehmen Sie sich Zeit und füllen den folgenden Anmeldebogen

Mehr

Fragebogen zur Anmeldung von Kindern

Fragebogen zur Anmeldung von Kindern Fragebogen zur Anmeldung von Kindern Name:... PLZ / Wohnort... Vorname:... Straße:... Geb.-Datum:... tel. erreichbar:... Geschlecht:... Krankenkasse... Versichert mit wem:... Grund der Anmeldung (bitte

Mehr

Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz

Kinder-und Jugendpsychotherapie Sandra Warnatz Anamnesebogen Datum: Name des Kindes/Jugendlichen: Geburtsdatum: Geburtsort: Name des Kinderarztes und ggf. Facharzt für Psychatrie: Sollten Vorbefunde angefordert werden? Überwiesen/Empfohlen durch: Name

Mehr

dieses Blatt können Sie / kannst Du als Erinnerungshilfe verwenden:

dieses Blatt können Sie / kannst Du als Erinnerungshilfe verwenden: Liebe Eltern / Sorgeberechtigte, liebe Jugendliche, dieses Blatt können Sie / kannst Du als Erinnerungshilfe verwenden: Für die Neuvorstellung wurde folgender Termin vereinbart:...... (Datum) (Uhrzeit)

Mehr

Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste

Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste Anamnesebogen zur Aufnahme auf die Warteliste Bahnhofstr. 23 96231 Bad Staffelstein Tel. 09573 95 905 23 Fax 09573 9590526 Angaben zum Kind/ Jugendlichen: Vor- und Zuname Geburtsdatum Straße, Hausnummer

Mehr

Anmeldebogen neuer Patient 0-6 Jahre

Anmeldebogen neuer Patient 0-6 Jahre Siegburg, den Tagesdatum Anmeldebogen neuer Patient 0-6 Jahre Um das Gespräch mit dem Arzt erleichtern, möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen bzw. zutreffendes anzukreuzen.

Mehr

Anmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie

Anmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Burkhard Fritsch Dipl.-Psychologe Gutenbergstraße 15a 87600 Kaufbeuren Tel.: 08341-9087460 Fax.: 08341-9087462 E-Mail: post@psychotherapie-fritsch.de Liebe Eltern,

Mehr

kipz Kinder- und jugendpsychiatrisches und -psychotherapeutisches Zentrum Düsseldorf

kipz Kinder- und jugendpsychiatrisches und -psychotherapeutisches Zentrum Düsseldorf kipz Kinder- und jugendpsychiatrisches und -psychotherapeutisches Zentrum Düsseldorf Adersstr. 21 40215 Düsseldorf Tel.: 0211/38 44 74-0 Fax: 0211/38 44 74-10 mail@kipz.de www.kipz.de Sehr geehrte Eltern!

Mehr

Waldorfschule Saar Hunsrück

Waldorfschule Saar Hunsrück Antrag zur Schulaufnahme Angaben zum Kind: Nachname : Vorname : geboren am : Bitte hier eine Fotografie Ihres Kindes einkleben geboren in : Konfession : Staatsangehörigkeit : Angaben über die Eltern (oder

Mehr

ZENTRUM FÜR KINDER UND JUGENDLICHE Sozialpädiatrie Neuropädiatrie Frühförderung Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

ZENTRUM FÜR KINDER UND JUGENDLICHE Sozialpädiatrie Neuropädiatrie Frühförderung Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Anmeldebogen Ausgefüllt von: am: Anzumeldendes Kind / Jugendlicher Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit:. PLZ/ Wohnort: Straße / Nr.: Religion: Krankenkasse / Versicherung Name der Kasse:

Mehr

Fragebogen Anmeldung SPZ

Fragebogen Anmeldung SPZ HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Chefarzt: Prof. Dr. med. Lothar Schweigerer Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin Fragebogen Anmeldung

Mehr

Charlottenstraße 72, 14467 Potsdam Gutenbergstraße 38, Gebäude Q, 14467 Potsdam Parkhaus Poliklinik über Hebbelstraße (kostenpflichtig)

Charlottenstraße 72, 14467 Potsdam Gutenbergstraße 38, Gebäude Q, 14467 Potsdam Parkhaus Poliklinik über Hebbelstraße (kostenpflichtig) Seite 1 von 7 Postanschrift: Eingang SPZ: Parken: Charlottenstraße 72, 14467 Potsdam Gutenbergstraße 38, Gebäude Q, 14467 Potsdam Parkhaus Poliklinik über Hebbelstraße (kostenpflichtig) Sozialpädiatrisches

Mehr

Sozialpädiatrisches Zentrum Leipzig Ärztliche Leitung: Dr. med. Heike Hoff-Emden FRAGEBOGEN ZUR ANMELDUNG IM SPZ LEIPZIG. Nur für Kinder 0-1 Jahr

Sozialpädiatrisches Zentrum Leipzig Ärztliche Leitung: Dr. med. Heike Hoff-Emden FRAGEBOGEN ZUR ANMELDUNG IM SPZ LEIPZIG. Nur für Kinder 0-1 Jahr FRAGEBOGEN ZUR ANMELDUNG IM SPZ LEIPZIG Nur für Kinder 0-1 Jahr Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen, soweit es Ihnen möglich ist, aus. Auch wenn Sie nicht alle Fragen beantworten können, möchten

Mehr

Anmeldebogen für Kinder und Jugendliche

Anmeldebogen für Kinder und Jugendliche Kinderarztpraxis Dr. Amm und Kollegen Pestalozzistr. 72-04178 Leipzig Tel. 0341 446830 Web: www.dr-amm.de praxis@dr-amm.de Anmeldebogen für Kinder und Jugendliche 1) Angaben zum Kind Vorname: Nachname:

Mehr

Bogen 1: Probleme und Ziele

Bogen 1: Probleme und Ziele Bogen 1: Probleme und Ziele Bogen ausgefüllt von: Wer hat die Vorstellung in unserer Praxis empfohlen? Beschreiben Sie konkret das bestehende Problem: Alter: Datum: Seit wann besteht das Problem? Auslöser

Mehr

Wir behandeln alle Informationen streng vertraulich im Sinne der ärztlichen Schweigepflicht und geben sie nur mit Ihrem Einverständnis weiter.

Wir behandeln alle Informationen streng vertraulich im Sinne der ärztlichen Schweigepflicht und geben sie nur mit Ihrem Einverständnis weiter. Fragebogen zur Lebensgeschichte der/ des Jugendlichen Liebe Eltern und Angehörige, dieser Fragebogen soll uns einen Überblick über die Entwicklung Ihrer Tochter/ Ihres Sohnes und ihre/ seine Lebens- und

Mehr

Elternfragebogen Legasthenie/Dyskalkulie

Elternfragebogen Legasthenie/Dyskalkulie Landeshauptstadt Potsdam Bereich Gesundheitssoziale Dienste und Senioren Arbeitsgruppe Eingliederungshilfe für Kinder und Jugendliche Elternfragebogen Legasthenie/Dyskalkulie Liebe Eltern, um einen möglichst

Mehr

Sehr geehrte Eltern, Datum. Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von. Vor- und Nachname des Kindes. Geburtsdatum, Geburtsort

Sehr geehrte Eltern, Datum. Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von. Vor- und Nachname des Kindes. Geburtsdatum, Geburtsort Sehr geehrte Eltern, Sie haben Ihr Kind in unserer Praxis angemeldet. Um die Gesprächszeit optimal für Ihr Anliegen nutzen zu können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen zur Anmeldung (6 Seiten) vorab auszufüllen

Mehr

Anamnesebogen zu Kind und Familie

Anamnesebogen zu Kind und Familie Anamnesebogen zu Kind und Familie Kind Heutiges Datum: Name des Kindes: Geburtsdatum (Kind): Adresse: Telefonnummern: Email-Adresse: Hausarzt/Kinderarzt: Telefon Haus-/Kinderarzt: Adresse des Haus-/Kinderarztes:

Mehr

Fragebogen zur Vorgeschichte

Fragebogen zur Vorgeschichte Fragebogen zur Vorgeschichte Liebe Eltern, um ein möglichst umfassendes Bild von der Entwicklung Ihres Kindes bis zum Zeitpunkt unseres ersten Gespräches zu erhalten bitte ich Sie, diesen Fragebogen auszufüllen.

Mehr

ANAMNESEBOGEN. Name:

ANAMNESEBOGEN. Name: 1 Gemeinschaftspraxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Kapellenstr. 31, 55124 Mainz Telefon: 06131-21570-0 E-Mail: info@praxis-hueterpfannkuch.de ANAMNESEBOGEN Persönliche Daten: Patient/in:

Mehr

Bogen 1: Probleme und Ziele

Bogen 1: Probleme und Ziele Bogen 1: Probleme und Ziele Name des Kindes/Jugendlichen: Bogen ausgefüllt von: Wer hat die Vorstellung in unserer Praxis empfohlen? Beschreiben Sie konkret das bestehende Problem: Alter: Datum: Seit wann

Mehr

Fragebogen zur weiteren Entwicklung des Kindes bei Wiederaufnahme der Versorgung durch unsere Praxis

Fragebogen zur weiteren Entwicklung des Kindes bei Wiederaufnahme der Versorgung durch unsere Praxis Dr. med. Florian Schalkhaußer Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Hauptpraxis Regensburg (Postadresse) Hans-Sachs-Str. 9a, 93049 Regensburg Filiale Braunmühlstr. 15, 92637 Weiden

Mehr

Fragebogen zum Aufnahmewunsch in die Montessori Schule Herzogenaurach

Fragebogen zum Aufnahmewunsch in die Montessori Schule Herzogenaurach Schuljahr: Datum: Name des Kindes: Geburtsdatum, - ort: Anschrift: Telefon, Emailadresse: (Tagsüber erreichbar) Eltern: (falls abweichend, Adresse bitte mit angeben) Erziehungsberechtigt sind beide Eltern

Mehr

Au f n a h m e - An t r a g

Au f n a h m e - An t r a g - 1 - Au f n a h m e - An t r a g Wir freuen uns über Ihr Interesse an der Freien Waldorfschule Bonn und möchten Sie bitten, diese in Hinblick auf eine Aufnahme unverbindliche Anmeldung vollständig und

Mehr