Der Pa,ent mit Vorhofflimmern

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1 Der Pa,ent mit Vorhofflimmern Dr. med. Th. Hartkopf Gemeinscha>spraxis Kardiologie 8. Frühlingsworkshop Mortalität Vorhofflimmern Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agos,no RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrilla,on on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circula,on 1998; 98:

2 3 Vorhofflimmern leitliniengerechte Diagnos,k und Therapie Vorhofflimmern Aufzeichnung 12-Kanal-EKG EHRA- Score Begleiterkrankung Ini,aler Status An,koagula,on Abschätzung des TE - Risikos Orale An,koagula,on (OAK) ASS Keine Frequenz- und Rhythmuskontrolle VHF- spezifische Symptome Frequenzkontrolle +/- Rhythmuskontrolle An,arrhythmika Abla,on Behandlung der Grunderkrankungen, Basistherapie Überweisung erwägen 1) Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: ACE- Hemmer/ ARBs Sta,ne/Omega- 3- Feisäuren Sons,ge 2

3 Symptome des Vorhofflimmerns Stark abhängig von der resultierenden Kammerfrequenz ( AV-Leitung) Bei tachykardem AF: Palpitationen, Herzrasen Schwitzen, Angst Unruhe Dyspnoe Angina pectoris Symptomatik Zeichen der Herzinsuffizienz Übelkeit, Unwohlsein, Erbrechen Bei bradykardem AF: Schwindel Leistungsinsuffizienz selten Synkopen/Präsynkopen Häufigkeit der Symptome bei Vorhofflimmern Angaben in % 3

4 VHF typische klinische Symptoma,k Palpita,onen Schwindel Bis zu 70% der Pa,enten symptomfrei!!!!!!! Typische Eingeschränkte Thorakale Belastbarkeit Symptome Schmerzen von VHF Studien zum Holter- EKG und transtelefonischen Monitoring zeigten, dass asymptoma,sche Episoden von paroxysmalem Manifeste Vorhofflimmern 10- bis 12- mal häufiger Dyspnoe sind als symptoma,sche Herzinsuffizienz Episoden!! Medikamentöse Therapie des Vorhofflimmerns PAFAC - Studie Prevention of atrial fibrillation after cardioversion 70% der Pat war asymptomatisch bei elektiver EKG-Registrierung Fetsch, Oeff, e.a. EHJ 2004 Paroxysmales Vorhofflimmern Antiarrhythmische Therapie N = 383 Patienten mittl. FU 266 Tage Tele-EKG's! 4

5 Vorhofflimmern: Empfehlung zum Screening Empfehlungen Um die rechtzeitige Entdeckung von VHF zu ermöglichen, wird bei Patienten 65 Jahre ein VHFGelegenheits-Screening mittels Pulsmessung und nachfolgendem EKG empfohlen. Empfehlungsgrad Evidenzgrad I B Kerngedanke: Bei Patienten, die 65 Jahre und älter sind, ist ein Gelegenheits-Screening (Puls messen, bei unregelmäßigem Puls nachfolgend EKG) wichtig, um VHF rechtzeitig zu erkennen und somit einem Schlaganfall vorbeugen zu können. VHF = Vorhofflimmern; EKG = Elektrokardiogramm Camm, A.J. et al., 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrilla,on; European Heart Journal; doi: /eurheartj/ehs253 Methoden der EKG- Diagnostik und der Verlaufskontrolle " 12 Kanal EKG " Langzeit - EKG " Belastungs EKG " Externe Loop Rekorder / Rhythmuskarte " Implantable loop recorders " Herzschrittmacher /ICD 5

6 Diagnostischer Erfolg bei AF Klinische Ereignisse infolge Vorhofflimmerns Ereignis Tod Schlaganfall (einschließlich hämorrhagischer Schlaganfälle und cerebraler Blutungen) Krankenhausaufenthalte Lebensqualität und Belastbarkeit linksventrikuläre Funktion relative Veränderung bei Patienten mit Vorhofflimmern Todesraten sind verdoppelt. Das Schlaganfallrisiko ist erhöht; Vorhofflimmern ist mit besonders schweren Schlaganfällen assoziiert. Krankenhausaufenthalte sind bei Patienten mit Vorhofflimmern häufig und können zu einer reduzierten Lebensqualität beitragen. Es gibt eine große Variation bei Patienten mit Vorhofflimmern, die von keinem Effekt bis zu einer massiven Einschränkung der Lebensqualität und Belastbarkeit reichen kann. Vorhofflimmern kann die Lebensqualität stark einschränken, zum Beispiel durch Palpitationen und andere mit Vorhofflimmern assoziierte Symptome. Es gibt eine große Schwankungsbreite in der Auswirkung von Vorhofflimmern auf die linksventrikuläre Funktion. Bei einigen Patienten gibt es überhaupt keine Beeinflussung, bei anderen liegt eine akute Tachykardiomyopathie mit Herzinsuffizienz vor. 6

7 Hämodynamische Folgen des Vorhofflimmerns Kardialer Auswurf Thrombembolierisiko Kryptogener Schlaganfall Ä,ologisch ungeklärter Schlaganfall 1/3 aller Schlaganfälle bleiben ursächlich ungeklärt Viele AF- Episoden verlaufen asymptoma,sch Diagnos,k der AF- Episoden schwierig 7

8 Schlaganfälle in Deutschland ca pro Jahr Unbekannte Ursache Andere Ursache 55% 25% 6% Unentdecktes VHF ca / Jahr 20% VHF ca / Jahr Duning T et al. Nervenheilkunde 2008 Dec,27(3): Schlaganfälle aufgrund von VHF sind häufig schwerwiegender als andere Schlaganfälle Schlaganfälle im Zusammenhang mit VHF gehen mit einer höheren Mortalität und Morbidität und mit einer längeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus einher. 1 Patienten, die einen Schlaganfall aufgrund von VHF überleben, weisen stärkere Beeinträchtigungen auf und haben ein höheres Rezidivrisiko als Patienten mit Schlaganfällen anderer Ursachen. 2 Die Versorgungskosten sind um das 1,5-fache erhöht Lip et al. Lancet 2012; 379: Camm et al. Eur Heart J 2010; 31:

9 Lösung? Implanta,on von Loop- Recordern bei Pa,enten mit Kryptogenen Schlaganfall / TIA ohne AF Exzellente AF- Diagnos,k nö,g Telemedizinische Überwachung Integrierte Versorgungsstrukturen Neurologie Sta,onär Kardiologie Hausarzt Medizinproduktehersteller Home- Monitoring Plarorm Pharmazeu,sche Hersteller Beginn einer sofor,gen an,thrombo,schen Therapie mit NOAK nach Diagnose AF innerhalb von 12 Stunden Weitere Festlegung der Therapiestrategie bezüglich AF Exzellente Therapieüberwachung Rhythmus- und Frequenzkontrolle Adäquate an,thrombo,sche Therapie Klinische Einschätzung Paroxysmal Persis,erend Permanent Langanhaltend persis,erend Rhythmuskontrolle Symptoma,k bleibt bestehen Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle scheitert 9

10 Op,male Frequenzkontrolle Ruhe-Herzfrequenz < 110/min keine oder wenig Symptome Symptome weniger strikte Frequenzregulierung akzeptieren strengere Einstellung der Herzfrequenz Belastungstest wenn die Herzfrequenz unter Belastung deutlich ansteigt 24-Stunden- Langzeit-EKG zur Prüfung der Sicherheit Therapiealgorithmus- Medika,on zur Frequenzkontrolle Vorhofflimmern Nicht-aktiver Lebensstil Aktiver Lebensstil Begleiterkrankungen Keine oder Hypertonie Herzinsuffizienz COPD Digitalis ß- Blocker, Dil,azem, Verapamil, Digitalis ß- Blocker, Digitalis Dil,azem, Verapamil, Digitalis, Selek,ver ß- 1- Rezeptorblocker 10

11 Rhythmuskontrolle Auswahl des Antiarrhythmikums anhand vorliegender Grunderkrankung An,arrhythmische Medika,on zur Rhythmuskontrolle Die folgenden Antiarrhythmika sind zur Rhythmuskontrolle bei VHF- Patienten, je nach zugrundeliegender Herzerkrankung, empfohlen: Klasse Eviden z-grad Amiodaron I A Dronedaron I A Flecainid I A Propafenon I A d-/i-sotalol I A 11

12 Kardioversion des hämodynamisch stabilen AF Patient mit Vorhofflimmern Entscheidung zur Kardioversion Beginn des Vorhofflimmern < 48 h Neu aufgetretenes AF üblicher Pfad TEE-Strategie Ja Nein Konventionelle OAK oder TEE Therapeutische OAK für 3 Wochen TEE-Strategie Heparin Heparin kein LAA-Thrombus LAA-Thrombus SR Kardioversion AF SR Kardioversion AF Option zur Frequenz regulierung wenn LAA-Thrombus noch vorhanden 3 Wochen therapeutische OAK Risiko- Faktor(en) Ja 4 Wochen OAK* Nein Bei Indikation Langzeit-OAK Keine Langzeit-OAK Nein Risikofaktor(en) Ja Indikation zur Langzeit-OAK * Die Antikoagulation sollte im Normalfall für 4 Wochen nach dem Kardioversionsversuch aufrecht erhalten werden, außer wenn das AF neu aufgetreten ist und keine Risikofaktoren vorliegen. Langzeit-Antikoagulation, sobald Risikofaktoren für einen Schlaganfall bestehen und/oder das Risiko des Vorhofflimmer-Rezidives gegeben ist oder ein Thrombus nachweisbar ist. AF = Vorhofflimmern; LAA = linkes Vorhofsohr; OAK = orale Antikoagulation; SR = Sinusrhythmus; TEE = transösophageale Echokardiographie Dronedaron Recommendations for oral antiarrhythmic agents Frankfurt, September 2011 Recommendations Class a Level b Ref C Dronedarone is recommended in patients with recurrent AF as a moderately effective antiarrhythmic agent for the maintenance of sinus rhythm. Short-term (4 weeks) antiarrhythmic therapy after cardioversion may be considered in selected patients e.g. those at risk for therapyassociated complications. Dronedarone is not recommended in patients with permanent AF. AF ¼ atrial fibrillation. a Class of recommendation. b Level of evidence. c References. I A 142, 144, Information über eine Einschränkung der Anwendung von Multaq (Dronedaron) 153 Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor! Sehr geehrte Frau Apothekerin, sehr geehrter Herr Apotheker! IIb B Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel Agentur hat seine 145Bewertung der Nutzen und der Risiken einer Behandlung mit MULTAQ beendet. Daraufhin wird die Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels) für MULTAQ geändert, um die folgenden Einschränkungen der Anwendung, Kontraindikationen und Warnhinweise aufzunehmen: N III B 5 Zusammenfassung N MULTAQ ist nun ausschließlich angezeigt bei erwachsenen, klinisch stabilen Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern (VHF) zum Erhalt des Sinusrhythmus nach einer erfolgreichen Kardioversion. Aufgrund des Sicherheitsprofils sollte MULTAQ nur verschrieben werden, nachdem alternative Behandlungsoptionen in Erwägung gezogen wurden. Die Behandlung mit MULTAQ sollte nur unter der Aufsicht eines Spezialisten begonnen und überwacht werden. N MULTAQ ist kontraindiziert bei Patienten mit: N hämodynamisch instabilem Zustand, N in der Vorgeschichte aufgetretener oder aktuell bestehender Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer systolischer Dysfunktion, N permanentem VHF (VHF Dauer von 6 Monaten oder unbekannter Dauer) und wenn vom Arzt Versuche zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus nicht länger in Betracht gezogen werden, Leber- und Lungentoxizität im Zusammenhang mit einer vorherigen Anwendung von 12

13 Ranolazin An,anginöse Substanz ( Ranexa ) Na- Kanalblocker, insbesondere Blockade des späten Natriumsstromes ( Late- INA ) Late- INA, der über das gesamte Ak,onspoten,al persis,ert, ist bei Ischämie, Herzinsuffizienz und AF abnormal erhöht Mögliche Verhinderung einer intracellulären Na- und Ca- Überladung Merlin- TIMI- 36- Studie : Reduk,on atrialer und ventrikulärer Arrhythmien Aktuelle Studien laufen 13