Der schwierige Patient

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1 Der schwierige Patient in der psychosomatischen Rehabilitation Markus Bassler DGPM-Jahrestagung: Beziehung und Gesundheit Postdam,

2 Ideale Patienten... sehen gut aus haben eine gepflegte Erscheinung haben ein freundliches Wesen und zeigen Dank

3 Schwieriger Patient? Schwierige Patienten % aller Patienten werden von Ärzten und medizinischem Personal als schwierig erlebt

4 Schwierige Patienten... haben insgesamt eine schlechte Compliance (lehnen Untersuchungen und Behandlungsvorschläge ab, sind schlecht motivierbar, tragen keine Mitverantwortung, passen sich nicht an, halten sich nicht an die Regeln...) erscheinen misstrauisch und uneinsichtig; kritisieren viel stellen maßlose Forderungen gebärden sich gehemmt oder offen aggressiv, drohen mit Sanktionen sind undankbar fragen zu viel

5 Schwieriger Patient oder schwierige Interaktion? Nicht der Patient ist schwierig, sondern die Interaktion mit ihm.

6 Schwieriger Patient oder schwierige Interaktion? Patient hat erklärbare Gründe (Motive) für sein Verhalten Übertragungsdynamik (z.b. Reinszenierung von früheren Beziehungen) Patient hat vielschichtige Persönlichkeitsanteile Gesprächspartner (Therapeut) hat vielschichtige Persönlichkeitsanteile

7 Psychosomatische Rehabilitation: Spannungsfeld zwischen Therapie und Begutachtung Patienten mit manifesten oder latenten Rentenbegehren Akute versus chronifizierte Störungsbilder Ungünstige Kontextfaktoren (narzisstische Kränkungen; Verbitterung) Geschickter Patient mit geringer Behandlungsmotivation

8 Top 10 belastender Kontextfaktoren Kontextfaktor Enttäuschende oder kränkende Erfahrungen mit wichtigen Menschen Belastung (1-4) Mittelwert (Belastung) Keine Belastung 86 3, Mangel an Entspannung und Freizeit 86 3, Soziale Beziehungen 77 2, Sonstige inter- und intrapersonelle Faktoren 71 3, Subjektiv erfahrenes Unrecht 69 3, Erfahrungen mit Arbeitgebern 63 3, Familiäre Unterstützung 54 2, Schwere Erkrankung eines Angehörigen 45 2, Bedeutsamkeit der Berufstätigkeit 43 1, Finanzielle Belastung/ Verschuldung 60 3, N Codierung: 1= leichte, 2=mittlere, 3= starke, 4= sehr starke Belastung

9 5 stärker belastende Kontextfaktoren (5 von insgesamt 20 Kontextfaktoren) Bei über 50% der Rehabilitanden waren Enttäuschende oder kränkende Erfahrung Mangel an Entspannung und Freizeit Erfahrenes Unrecht Erfahrung mit Arbeitgebern Soziale Beziehungen mittelstark bis sehr stark belastende Kontextfaktoren (KF)

10 Einfluss von Kontextfaktoren zu Rehabeginn KF Gesamtscore bezüglich ausgewählter Health-49-Skalen Soziale Belastung 3 2,5 Aktivität 2 1,5 1 0,5 0 Depressivität Interaktionelle Schwierigkeiten somatoforme Beschwerden Verminderte Selbstwirksamkeit Belastung hoch Belastung gering

11 Rentenproblematik zu Rehabeginn Vergleich Konsens versus Dissens mit sozialmedizinischer Beurteilung Rentenproblematik Konsens (N=911) Dissens (N=143) Gesamt (N=1054) χ2 (df=1) Manifeste Rentenproblematik Rentenantrag gestellt Rentenantrag abgelehnt Rentenverfahren vor Sozialgericht 5,5 % 34,3 % 9,4 % 120,14*** 2,2 % 21,7 % 4,8 % 103,37*** 1,2 % 9,1 % 2,3 % 35,06 *** 0,3 % 2,8 % 0,7 % 11,58 ** **= p<.01, *** = p<.001

12 Vergleich Konsens- versus Dissensgruppe Rehabeginn, ausgewählte Health-49-Skalen Phobische Ängste 3 2,5 Aktivität 2 1,5 1 0,5 0 Depressivität Interaktionelle Schwierigkeiten somatoforme Beschwerden Verminderte Selbstwirksamkeit Konsensgruppe (N=143) Dissensgruppe (N=143)

13 Problemgruppe Unzufriedenheit mit sozialmedizinischer Begutachtung Assessments d Konsensgruppe d Dissensgruppe BDI-II *** -.625*** ICD-10 Symptomrating Depressives Syndrom -.900*** -.396*** Angstsyndrom -.418*** -.232** Zwangssyndrom -.219*** -.241** Zusatzskala -.381*** -.241** Gesamtscore -.462*** -.265** **= p<.01, *** = p<.001

14 Problemgruppe Unzufriedenheit mit sozialmedizinischer Begutachtung (ICF) Verbale Kompetenz Soziale Beziehungen und Aktivitäten Nähe in Beziehungen Fittness und Wohlbefinden Beginn Problemgruppe Ende Problemgruppe Beginn Standard Ende Standard Anforderungen erfüllen 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Quelle: Kessemeier et al. 2015

15 soziale Spannungen Optimismus Mangel an Anerkennung Überforderung Arbeit chronische Besorgnis Soziale Isolation -0,40-0,42 0,09 Ressourcen Chronischer Stress Erschöpfung Selbstwirksamkeitserwartung Arbeitsüberlastung Unzufriedenheit Arbeit Soziale Überlastung Erfolgsdruck Quelle: nach Kobelt 2015, Kocalevent et al., 2013

16 Ressourcen für Problembewältigung Einstellungen Selbstwirksamkeits- und Kontrollüberzeugungen Denkstil Kompetenzen Gute Problemlösefähigkeit Kommunikationsfähigkeit Soziale Kompetenzen Persönlichkeit Positives Selbstwertgefühl Starkes Selbstvertrauen Ausbalancierte Emotionalität Gesundheit Adäquater Umgang mit Stress Beziehung Tragfähige unterstützende soziale Beziehungen

17 Literatur-Empfehlungen (Beispiele)

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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