Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter

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1 .1 Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter 29 J. Krause.1 Historische Entwicklung und Prävalenz 0.2 Symptome und Diagnose 1. Hyperaktivität und Impulsivität 7.4 Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung 8.5 Komorbidität und Differenzialdiagnose 40. Therapie Medikamentöse Behandlung 4..2 Psychotherapie 45.7 Zusammenfassung 4 Literatur 47

2 0 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter Historische Entwicklung und Prävalenz Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS, Synonym: hyperkinetisches Syndrom) galt lange Zeit in Deutschland als eine ausschließlich kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankung. Mit der Veröffentlichung von Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter im Oktober 200 im»nervenarzt«(ebert et al. 200) wird der inzwischen veränderten Situation Rechnung getragen. Mit einer in verschiedenen internationalen Studien gefundenen Prävalenz von 5 9% bei Zugrundelegung der Kriterien des diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störungen der American Psychiatric Association (199) ist sie die häufigste kinderpsychiatrische Störung (Cantwell 199; Goldman et al. 1998; Swanson et al. 1998). Seit mehreren Jahren beschäftigt man sich in den USA intensiv mit der Persistenz der Störung im Erwachsenenalter (Nadeau 1995; Wender 1995), wobei geschätzt wird, dass ein bis zwei Drittel der betroffenen Kinder auch als Erwachsene noch erhebliche beeinträchtigende Störungen aufweisen, die Prävalenz bei Erwachsenen wird dementsprechend mit 1 % veranschlagt (Wender 1997). In den USA existiert mittlerweile eine Selbsthilfevereinigung mit nahezu Mitgliedern; die Tatsache, dass die Wochenzeitschrift»Time«wiederholt über diese Störung berichtete, ihr 1994 eine Titelgeschichte widmete und als wahrscheinlich betroffenen Erwachsenen unter anderem Bill Clinton herausstellte, zeigt, wie populär dort das Thema ist. In Deutschland wurde die ADHS mit dem Erscheinen des amerikanischen Bestsellers»Driven to Distraction«(Hallowell u. Ratey 1998) in deutscher Übersetzung (»Zwanghaft zerstreut«) einem breiten Kreis von Laien bekannt, so dass Ärzte zunehmend häufig mit einer entsprechenden Selbstdiagnose konfrontiert werden. Im Rahmen der Jahrestagungen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde 200 uns 2004 in Berlin gab es zahlreiche Veranstaltungen und Workshops mit dem Ziel, das Wissen um diese Störung zu intensivieren und vor allem niedergelassenen Ärzten als ersten Ansprechpartnern Basiswissen um diese Problematik zu vermitteln, damit bei begründetem Verdacht eine kompetente Abklärung und Therapie durchgeführt werden kann.

3 .2 Symptome und Diagnose 1.2 Symptome und Diagnose Die diagnostischen Kriterien des DSM-IV (American Psychiatric Association 199) finden sich in der folgenden Übersicht. Diagnostische Kriterien der ADHS gemäß DSM-IV A. Entweder Punkt 1 oder Punkt 2 müssen zutreffen: 1. Sechs oder mehr der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit sind während der letzten Monate beständig in einem nicht mit dem Entwicklungsstand zu vereinbarenden Ausmaß vorhanden gewesen: a) beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten, b) hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten, c) scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen, d) führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen, e) hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren, f) vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern, g) verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt, h) lässt sich öfter durch äußere Reize leicht ablenken, i) ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich;

4 2 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter Sechs oder mehr der folgenden Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität sind während der letzten Monate beständig in einem nicht mit dem Entwicklungsstand zu vereinbarenden Ausmaß vorhanden gewesen: Hyperaktivität: a) zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum, b) steht in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf, c) läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben), d) hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen, e) ist häufig»auf Achse«oder handelt oftmals, als wäre er/sie»getrieben«, f) redet häufig übermäßig viel; Impulsivität: g) platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist, h) kann nur schwer warten, bis er an der Reihe ist, i) unterbricht und stört andere häufig (platzt z. B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein). B. Einige Symptome der Hyperaktivität bzw. Impulsivität oder Unaufmerksamkeit, die Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von 7 Jahren auf. C. Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen (z. B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz und zu Hause). 20

5 .2 Symptome und Diagnose D. Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit vorhanden sein. E. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden. Es werden Untergruppen der ADHS differenziert: 5 Typ 1: Mischtypus, bei dem sowohl Symptome der Hyperaktivität/Impulsivität als auch der Aufmerksamkeitsstörung vorliegen, 5 Typ 2: Vorliegen der Kriterien eines Aufmerksamkeitsdefizits, weniger als Symptome der Hyperaktivität/Impulsivität, 5 Typ : Vorliegen der Kriterien einer Hyperaktivitätsstörung mit Impulsivität, weniger als Symptome eines Aufmerksamkeitsdefizits.! Die Stellung der Erstdiagnose einer ADHS beim Erwachsenen wird dadurch kompliziert, dass zunächst retrospektiv das Vorliegen einer entsprechenden Störung im Kindesalter gesichert werden muss. Hierzu wurden die Wender Utah Rating Scale (WURS; Ward et al. 199) und WURS-k (Retz-Junginger et al. 2002) entwickelt. In der folgenden Übersicht sind die gemäß Wender Utah Rating Scale am häufigsten vorgefundenen Symptome zusammengestellt.

6 4 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter Übersicht über die von Erwachsenen mit ADHS retrospektiv am häufigsten geklagten Symptome aus der Wender Utah Rating Scale (Ward et al. 199) [Die Erwachsenen werden gebeten auf einer Skala von 1 bis 4 (nicht oder ganz gering = 0, gering = 1, mäßig = 2, deutlich =, stark ausgeprägt = 4; ADHS wahrscheinlich bei einem Gesamt-Score von über ) anzugeben, wie stark die genannten Symptome im Alter zwischen und 10 Jahren bei Ihnen auftraten.] 1. Konzentrationsprobleme, leicht ablenkbar 2. Ängstlich, besorgt. Nervös, zappelig 4. Unaufmerksam, verträumt 5. Rasch wütend, aufbrausend. Wutanfälle, Gefühlsausbrüche 7. Geringes Durchhaltevermögen (Abbrechen von Tätigkeiten vor deren Beendigung) 8. Hartnäckig, willensstark 9. Oft traurig, depressiv, unglücklich 10. Ungehorsam, rebellisch, aufsässig 11. Geringes Selbstwertgefühl, niedrige Selbsteinschätzung 12. Leicht zu irritieren 1. Starke Stimmungsschwankungen 14. Häufig ärgerlich 15. Impulsiv (Handeln ohne nachzudenken) 1. Tendenz zu Unreife 17. Häufige Schuld- und Reuegefühle 18. Verlust der Selbstkontrolle 19. Neigung zu unvernünftigen Handlungen 20. Probleme mit anderen Kindern (keine langen Freundschaften, schlechtes Auskommen mit anderen Kindern) 21. Unfähigkeit, Dinge vom Standpunkt des anderen aus zu betrachten

7 .2 Symptome und Diagnose Probleme mit Autoritäten (Ärger in der Schule mit den Lehrern, Vorladungen beim Schuldirektor) 2. Insgesamt mäßiger Schüler mit langsamem Lerntempo 24. Probleme mit Zahlen und Rechnen 25. Möglichkeiten nicht ausgeschöpft Weitere Hinweise kann ein Fragenkatalog geben, der der Mutter des Betroffenen vorgelegt wird oder, falls diese nicht zur Verfügung steht, dem Vater oder einem sonstigen älteren Verwandten, der die Entwicklung in der Kindheit zwischen dem. und 10. Lebensjahr beurteilen kann. In Anlehnung an die»conners Abbreviated Rating Scale«verwendet Wender (1995) zu diesem Zweck die»parents Rating Scale«(. Abb..1). Falls keine Verwandten befragt werden können, ist man auf die Angaben des Patienten selbst bezüglich der Einschätzung im Kindesalter angewiesen. Gute Informationen über das Vorliegen einer ADHS im Kindesalter enthalten meistens auch die Schulzeugnisse aus dem Grundschulalter. Sind die Kriterien für das Vorliegen einer ADHS im Kindesalter retrospektiv erfüllt, ist die Frage zu klären, ob und in welchem Ausmaß Symptome beim Erwachsenen persistieren. Naturgemäß erfahren die Zeichen der ADHS des kindlichen»zappelphilipps«modifikationen, wenn sie im Erwachsenenalter fortbestehen. Generell sind aber die wesentlichen Symptome wie Aufmerksamkeitsstörungen, motorische Störungen, Impulsivität, Desorganisation, Probleme im sozialen Umfeld, Schwierigkeiten in persönlichen Beziehungen, emotionale Störungen und Stressintoleranz auch bei den betroffenen Erwachsenen in irgendeiner Form wiederzufinden.! Es ist zu betonen, dass die Diagnose einer ADHS im Erwachsenenalter durch sorgfältige Exploration und Kenntnis der genauen Symptomatologie phänomenologisch gestellt wird (Goldman et al. 1998), es existieren bislang keine»harten«technischen oder laborchemischen diagnostischen Kriterien (Wender 1997).

8 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter Beurteilen Sie bitte, inwieweit Ihre Tochter/Ihr Sohn zwischen dem Alter von und 10 Jahren folgende Verhaltensweisen aufwies 1. Unruhig überaktiv 2. Erregbar impulsiv. Störte andere Kinder 4. Fing etwas an und führte es nicht zu Ende, kurze Aufmerksamkeitsspanne 5. Zappelte dauernd. Leicht abgelenkt 7. Wünsche mussten sofort erfüllt werden, war leicht zu frustrieren 8. Weinte häufig 9. Stimmung wechselte rasch und extrem 10. Neigte zu Wutausbrüchen und unvorhersagbarem Verhalten Gar nicht Etwas Deutlich Sehr viel. Abb..1. Elternbeurteilungsbogen in Anlehnung an die Parents Rating Scale (Wender 1995), auszufüllen von der Mutter des Patienten (falls diese nicht zur Verfügung steht, vom Vater); gar nicht = 0, etwas = 1, deutlich = 2, sehr viel = (ADHS wahrscheinlich bei Gesamt-Score > 12) Fragebogen wie die von Brown (199) mit Schwerpunkt bei der Unaufmerksamkeit entwickelten»add-scales«oder die von Connors et al. (1999) publizierten»adult ADHD Rating Scales«sind hilfreich; sie sind eine zusätzliche Möglichkeit, die Symptomatik und deren Ausmaß zu erfragen, ersetzen jedoch nicht die psychiatrische Untersuchung und eine ausführliche biographische und Familienanamnese, die Basis der Diagnosestellung ist.

9 . Hyperaktivität und Impulsivität 7. Hyperaktivität und Impulsivität Beim Typ 1 und der ADHS sind betroffene Erwachsene häufig an ihrer motorischen Unruhe in Form ständigen Trommelns mit den Fingern oder Wippens mit den Füßen zu erkennen. Betroffene gehen nicht langsam spazieren, sondern sind stets schnellen Schrittes unterwegs. Viele fühlen sich unwohl, wenn sie längere Zeit ruhig sitzenbleiben müssen, eine Qual kann durch Krankheit erzwungene Bettlägerigkeit darstellen.! Von erwachsenen ADHS-Betroffenen wird oft über generelle Entspannungsprobleme geklagt, verbunden mit einem ständigen Gefühl innerer Unruhe. Die bei einem großen Teil betroffener Kinder zu beobachtenden Probleme mit der Feinmotorik (Trott 199) sind bei Erwachsenen meist nicht mehr offensichtlich, ein oftmals bleibendes Phänomen ist eine schwer lesbare, unter Zeitdruck zunehmend undeutlicher werdende Schrift und die Tendenz, bei schnellen Bewegungen häufiger»anzuecken«. Generell existieren Symptome der Hyperaktivität im Erwachsenenalter eher selten, bei Vorhandensein sind sie für die Betroffenen subjektiv aber sehr quälend. Die häufig persistierende vermehrte Impulsivität führt zu erheblichen Problemen im Berufsleben und sozialen Umfeld. Unüberlegte spontane Handlungen bei erheblicher Frustrationsintoleranz können ernsthafte Krisen im beruflichen und privaten Bereich bedingen, ebenso ungezügelte Wutausbrüche. Als sehr störend wird von der Umgebung oft die Neigung der Patienten mit ADHS empfunden, ständig in Gespräche hereinzuplatzen und»hyperfokussiert«über interessant erscheinende Details zu reden. Die ausgeprägte Ungeduld kann sich besonders im Straßenverkehr negativ bemerkbar machen. Für den erfahrenen Untersucher ist es evident, dass Betroffene durch ihre Impulsivität häufig Partnerschaftsprobleme haben, im Beruf scheitern beziehungsweise wiederholt die Stelle wechseln und bei ausgeprägter Impulsivität öfters mit dem Gesetz in Konflikt kommen können (Rösler 2001). Bei den straffällig gewordenen Patienten mit ADHS dürfte häufig eine zusätzliche dissoziale Persönlich-

10 8 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter keitsstörung vorliegen; eine vermehrte Komorbidität beider Krankheitsbilder ist bekannt (Biederman et al. 1991; Krause et al. 1998; Tzelepis et al. 1995)..4 Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung! Typisch für Erwachsene mit ADHS sind leichte Ablenkbarkeit und der damit verbundene häufige Wechsel von Aktivitäten. Intuitiv suchen sich viele Betroffene Berufe, die eine längere Aufmerksamkeitsspanne nicht zwingend verlangen. Erwachsene in der Ausbildung haben aber wie die Kinder mit ADHS in der Schule erhebliche Probleme. Studenten stehen nach kurzer Zeit intensiven Lernens auf, beim Anhören längerer Vorträge werden die nicht gleich am Anfang vermittelten Inhalte nur unvollständig erfasst. Lehrlinge erscheinen gegenüber Aufträgen des Lehrherrn uninteressiert, weil sie nur beim ersten Auftrag noch konzentriert sind, weitere Aufforderungen jedoch nicht mehr wahrnehmen. Studenten suchen in der Bibliothek wegen der vermehrten Ablenkbarkeit durch äußere Stimuli besonders ruhige, von optischen und akustischen Reizen abgeschirmte Ecken auf. Die Lesefaulheit Erwachsener mit überdurchschnittlicher Intelligenz und Bildung kann Ausdruck einer persistierenden Teilleistungsstörung in Form einer Legasthenie sein oder lässt auf so starke Konzentrationsstörungen und Ungeduld infolge einer ADHS schließen, dass selbst das Lesen der Tageszeitung nur als ein Überfliegen der Überschriften erfolgt. Häufig wird über Tagträume geklagt; dieses Abschweifen ist auch Ursache des Problems, dass gelesene Texte in ihrem Inhalt nicht aufgenommen werden. Personen, von denen gesagt wird, sie seien ständig mit ihren Gedanken woanders, erwecken somit den Verdacht auf das Vorliegen einer ADHS. Gestörte Aufmerksamkeit und leichte Ablenkbarkeit können Probleme im Sinne von Vergesslichkeit und Kurzzeitgedächtnisstörungen bedingen; komplexere Anweisungen müssen schriftlich fixiert werden. Typisch sind häufiges Liegen-

11 .4 Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung 9 lassen von Gegenständen und Vergessen der Ausführung von Aufträgen, weil der Fokus der Aufmerksamkeit auch durch unwichtige Reize sofort verändert wird. Ganz besondere Probleme verursacht die bei der ADHS ganz charakteristische Desorganisation mit ausgeprägter Unordnung und Chaos im beruflichen und privaten Bereich, äußerlich bereits erkennbar am unaufgeräumten Arbeitsplatz und Haushalt. Selbstwertprobleme werden so bei von der ADHS Betroffenen akzentuiert, Substanzmissbrauch ist bei dieser Patientengruppe deutlich verstärkt dies ist sicher, wie der Nikotinmissbrauch, als eine Art Selbstmedikation zu verstehen (Krause et al. 1998). Emotional finden sich bei der ADHS häufig starke Stimmungsschwankungen, ausgeprägte depressive Entwicklungen sind besonders nach der Pubertät und ab der Mitte des. Lebensjahrzehnts zu beobachten. Wenn diese Menschen durch ihre vermehrte Reizoffenheit, Konzentrationsstörungen und Ablenkbarkeit in ihrem Wohlbefinden und ihrer Arbeitsfähigkeit nicht zu sehr eingeschränkt sind, stellen hohe Kreativität mit der Fähigkeit zu divergentem Denken außerhalb eingefahrener Gleise und Eloquenz durchaus Qualitäten dar, die sie in bestimmten Berufen wie Manager, Vertreter, Verkäufer, Politiker, Moderator, Entertainer, Künstler, Wissenschaftler und Erfinder zu großen Leistungen befähigen; als Beispiele werden von Hallowell u. Ratey (1998) Wolfgang Amadeus Mozart, Albert Einstein, Edgar Allan Poe, George Bernhard Shaw, Salvador Dali, Thomas Edison und Abraham Lincoln aufgeführt; dies erklärt sich aus einer bei Betroffenen häufig zu beobachtenden Fähigkeit, sich bei sie besonders interessierenden Problemstellungen»hyperfokussiert«nur diesem einen Thema äußerst intensiv, anhaltend und erfolgreich zu widmen (Hallowell u. Ratey 1998).

12 40 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter Komorbidität und Differenzialdiagnose! Bei der ADHS im Erwachsenenalter ist eine gehäufte Komorbidität mit affektiven Störungen, Angsterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen sowie Störungen des Sozialverhaltens anzutreffen. Diese Komorbidität (Biederman et al. 1991; Tzelepis et al. 1995) kann erhebliche differenzialdiagnostische und therapeutische Probleme bedingen; auch deshalb ist eine sorgfältige psychiatrische Abklärung vor Einleitung einer Therapie so wichtig. Von den häufigen komorbiden Teilleistungsstörungen wie Lese- und Rechtschreibschwäche, Dysgraphie und Dyskalkulie können im Erwachsenenalter Reste persistieren, die beispielsweise Probleme im sprachlichen Bereich bedingen und so bei der Messung des Gesamt-IQ einen in Anbetracht der Fähigkeiten zu Abstraktion und analytischem Denken zu niedrigen Wert ergeben. Eine gehäufte Kombination mit Tics, insbesondere dem Tourette-Syndrom ist bekannt (Krause et al. 2002; Trott 199; Zametkin u. Ernst 1999). Differenzialdiagnostisch sind bei der ADHS im Erwachsenenalter hyper- oder hypothyreote Stoffwechsellagen, Restless-legs-Syndrom, Vigilanzstörungen bei Beeinträchtigungen der Schlaf-Wach-Regulation, posttraumatische, postenzephalitische und raumfordernde zerebrale Störungen und das Vorliegen eines Anfallsleidens mit Absencen oder komplex-partiellen Anfällen zu bedenken (. Tabelle.1); auch nicht zu diagnostizieren ist eine ADHS, wenn die Störungen ausschließlich im Zusammenhang mit der Einnahme von Medikamenten wie Bronchiospasmolytika, Isoniazid, Neuroleptika, Benzodiazepinen, Antiepileptika oder Antihistaminika auftreten (Krause et al. 1998).. Therapie Im Erwachsenenalter steht nahezu immer eine gravierende Selbstwertproblematik im Vordergrund, weil die stark schwankende und ab dem 4. Le-

13 . Therapie 41. Tabelle.1. Differenzialdiagnose der ADHS Aufmerksamkeitsstörung Motorische Unruhe Impulsivität Logorrhoe Gestörtes Sozialverhalten Lebhaftes und impulsives Verhalten als Normvariante (+) Teilleistungsstörungen + (+) (+) Epilepsie mit Absencen + Tic-Erkrankungen + (+) (+) Chorea + Posttraumatische, postenzephalitische und raumfordernde zerebrale Störungen Hyperthyreose (+) + (+) Hypothyreose + Restless-Legs-Syndrom + Störungen der Schlaf-Wach-Regulation +

14 42 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter Tabelle.1. (forts.) Motorische Unruhe Aufmerksamkeitsstörung Suchtmittelabusus (+) Medikamenten-Nebenwirkungen + + (+) (+) Allergien, juckende Ekzeme + Depression + (+) Agitierte Depression, Manie (+) + (+) + Impulsivität Logorrhoe Gestörtes Sozialverhalten Borderline-Persönlichkeitsstörung

15 . Therapie 4 bensjahrzehnt abnehmende Leistungsfähigkeit sowie die Stimmungslabilität zu einer tief greifenden Verunsicherung der Betroffenen führen können. Die Tatsache, dass die Symptome seit der Kindheit bestehen, führt bei vielen Patienten zu einem Arrangement mit ihren Beeinträchtigungen; sie können sich eine Verbesserung der Symptomatik und damit verbunden eine neue Perspektive ihres Lebensentwurfs kaum vorstellen.! Gerade bei schwerer betroffenen Patienten bietet sich eine Kombinationsbehandlung aus Psycho- und Pharmakotherapie an...1 Medikamentöse Behandlung Wie bei Kindern und Jugendlichen ist auch im Erwachsenenalter die Behandlung mit Stimulanzien die Therapie der ersten Wahl. Seit 197 wurden mehrere Doppelblindstudien bei Erwachsenen mit Stimulanzien (Methylphenidat und Pemolin) mit gutem Erfolg durchgeführt (Krause u. Krause 200; Wilens et al. 1995). Im Gegensatz zur Medikation im Kindesalter ist hier jedoch die Wahl des geeigneten Mittels schwieriger und die Einstellung auf eine individuell erforderliche Dosis problematischer, weil die Verstoffwechselung größeren Einflüssen, z. B. durch Hormone, unterliegt. Außerdem ist das Ansprechen auf die Therapie häufig nicht so eindrucksvoll wie im Kindesalter, so dass in manchen Fällen der Erfolg der medikamentösen Therapie erst nach Monaten beurteilbar ist. Die auf das Körpergewicht bezogenen Dosierungsempfehlungen für eine Stimulanzienbehandlung im Kindesalter gelten absolut nicht für Erwachsene, bei denen es keine feste Relation zwischen Körpergewicht und Dosis gibt. Es ist deshalb wichtig, mit niedrigen Dosen, z. B. 5 mg Methylphenidat morgens über 4 Tage, zu beginnen, auch damit Nebenwirkungen in Form von gastrointestinalen Beschwerden oder Herzsensationen nicht zum Abbruch der Therapie führen. Im Erwachsenenalter kann eine Tagesdosis von 15 mg, aufgeteilt in Gaben, häufig schon ausreichend sein. Langzeitstudien über die Gabe von Methylphenidat bei Erwachsenen existieren noch nicht. Bei Nichtansprechen auf Methylphenidat bei gesi-

16 44 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter cherter Diagnose, insbesondere bei Patienten mit ausgeprägten Antriebsstörungen und gesteigerter innerer Anspannung, kann auch die Gabe von D-L-Amphetaminen zu einer deutlichen Besserung der Symptome führen. Positive Resultate wurden auch bei Gabe des Noradrenalinwiederaufnahmehemmers Atomoxetin gesehen; hier liegen aber noch keine Langzeiterfahrungen vor.! Wegen der bei vielen Betroffenen vorhandenen Depression oder den häufig anzutreffenden komorbiden Persönlichkeitsstörungen ist es meist empfehlenswert, neben der Gabe von Stimulanzien, die der Verbesserung von Aufmerksamkeit und Konzentration dient, zusätzlich zur Stabilisierung der Stimmung eine Therapie mit Antidepressiva einzuleiten. Hier hat sich die Gabe von neueren Antidepressiva bewährt, entsprechende Hinweise enthält das Buch von Krause u. Krause (200). Beispielsweise wird Venlafaxin in einer Dosierung von 18,75 bis 75 mg täglich gut vertragen; in der Literatur gibt es auch Fallberichte zur Monotherapie mit Venlafaxin, kontrollierte Studien zur Behandlung der ADHS mit dieser Substanz liegen jedoch bisher nicht vor. Außerdem wurde über positive Wirkungen von Desipramin, Nortriptylin, Imipramin, Fluoxetin, Clonidin, Propranolol und Nadolol berichtet (Krause u. Krause 200; Wilens et al. 1995). Eine Übersicht über bei der ADHS mit Erfolg eingesetzte Substanzen gibt. Tabelle.2. Wegen der bei Erwachsenen meist vorhandenen komorbiden Störungen ist die Kenntnis der Wirkmechanismen neuerer Antidepressiva unbedingt notwendig, um neben der Gabe von Stimulanzien auch die komorbiden Symptome gezielt behandeln zu können. Dies bedeutet, dass Erwachsene mit Verdacht auf ADHS im Hinblick auf Diagnostik und Behandlung einem erfahrenen Spezialisten vorgestellt werden sollten.

17 . Therapie 45. Tabelle.2. Übersicht über bei ADHS mit Erfolg eingesetzte Substanzen Substanzgruppe Stimulanzien Substanzen Methylphenidat D-L-Amphetamin Selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Trizyklische Antidepressiva Atomoxetin Reboxetin Imipramin Nortriptylin Desipramin Reversible MAO-A-Hemmer Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer Atypische Antipsychotika Moclobemid Venlafaxin Fluoxetin Sertralin Amisulpirid Quetiapin..2 Psychotherapie! Die Psychotherapie betroffener Erwachsener ist genauso wichtig wie die medikamentöse Behandlung. Ein verhaltenstherapeutischer Ansatz kann helfen, Strukturen bei chaotischer Lebensweise zu entwickeln die meisten Patienten haben im Lauf ihres Lebens ausgefeilte Vermeidungsstrategien erlernt und reagie-

18 4 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter ren nur noch auf massiven Druck hin. Inzwischen gibt es neuere Studien zur Gruppenbehandlung Erwachsener (Hesslinger et al. 2002) mit speziell modifizierter verhaltenstherapeutischer Psychotherapie, die auch den Aspekt mangelnder Veränderungsbereitschaft berücksichtigt und den Patienten dabei behilflich ist, durch geeignete Informationen zu einer neuen Sicht der Störung und somit zu Veränderungsperspektiven zu gelangen. Die nahezu immer vorhandene Selbstwertproblematik kann auch gut in einer tiefenpsychologisch fundierten Therapie aufgearbeitet werden. Bei ausgeprägter Störung der Ich-Funktionen ist ein therapeutisches Vorgehen in Form der psychoanalytisch-interaktionellen Therapie nach Heigl- Evers u. Ott (1997) sinnvoll, um dem Patienten durch verständnisvolles Annehmen und aktive Rückmeldung eine tragfähige Beziehung zum Therapeuten zu ermöglichen. Viele dieser Menschen sind meist lebenslang mit ständigen Vorwürfen konfrontiert gewesen, die ihren mangelnden Antrieb als Ausdruck von Faulheit deuteten; auch konnte niemand nachvollziehen, dass sie häufig unfähig waren, eine Wahl zwischen gesellschaftlich normiertem Verhalten und beispielsweise massiven impulsiven Durchbrüchen zu treffen. Sie zweifeln deshalb am Sinn einer Therapie und haben oft große Schwierigkeiten, sich auf eine neue therapeutische Beziehung einzulassen, da sie fürchten, erneut missverstanden zu werden. Entsprechende Erfahrungen haben die meisten Betroffenen bereits in vorhergehenden Therapien gewonnen, viele erfolgreich behandelte Patienten betonen deshalb den Aspekt des Angenommenseins als wesentlichen Impuls, sich der Arbeit einer Veränderung ihres Verhaltens stellen zu können..7 Zusammenfassung Ein bis zwei Drittel der Kinder mit ADHS weisen auch als Erwachsene beeinträchtigende Symptome der Störung auf. Die Symptome des Kindesalters unterliegen beim Erwachsenen einem Wandel, was Probleme bei einer Erstdiagnose im Erwachsenenalter bedingen kann.

19 Literatur 47 Bei den meisten erwachsenen Patienten mit einer ausgeprägten ADHS ist eine kombinierte medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung erforderlich. Stimulanzien, für die mehrere placebokontrollierte Doppelblindstudien bei Erwachsenen vorliegen, sind wie im Kindesalter Mittel der ersten Wahl im Rahmen der Pharmakotherapie. Bei komorbiden psychiatrischen Störungen ist der Einsatz von modernen Antidepressiva sinnvoll. Bei der Psychotherapie stehen Förderung der Selbstkognition und Selbststrukturierung im Vordergrund einer verhaltenstherapeutischen Behandlung (»Coaching«). Tiefenpsychologische Ansätze, wie die psychoanalytisch-interaktionelle Methode, sind bei tiefgreifenden Selbstwertproblemen und strukturellen Ich-Störungen indiziert. Literatur Biederman J, Newcorn J, Sprich S (1991): Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiatry 148: Brown TE (199) Brown attention deficit disorder scales. The Psychological Corporation, San Antonio/TX Cantwell DP (199) Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. J Acad Child Adolesc Psychiatry 5: Conners CK, Erhardt D, Sparrow E (1999) Conners adult ADHD rating scales (CAARS). Multi-Health Systems, North Tonawanda/NY Toronto Ebert D, Krause J, Roth-Sackenheim C (200) ADHS im Erwachsenenalter Leitlinien auf der Basis eines Expertenkonsensus mit Unterstützung der DGPPN. Nervenarzt 74: Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ (1998) Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA 279: Hallowell EM, Ratey JJ (1998) Zwanghaft zerstreut. ADD die Unfähigkeit, aufmerksam zu sein. Rowohlt, Reinbek Heigl-Evers A, Ott J (1997) Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode: Theorie und Praxis. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen Zürich Hesslinger B, van Elst LT, Nyberg E, Dykierek P, Richter H, Berner M, Ebert D (2002) Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A pilot study using a structured skills training program. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 252: Krause J, Krause KH (200) ADHS im Erwachsenenalter. Schattauer, Stuttgart New York

20 48 Kapitel Diagnostik und Therapie der ADHS im Erwachsenenalter Krause KH, Dresel S, Krause J, Kung HF, Tatsch K, Lochmüller H (2002) Elevated striatal dopamine transporter in a drug naive patient with Tourette syndrome and attention deficit/hyperactivity disorder: positive effect of methylphenidate. J Neurol 249: Krause KH, Krause J, Trott GE (1998) Das hyperkinetische Syndrom (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) im Erwachsenenalter. Nervenarzt 9: Nadeau KG (1995) A comprehensive guide to attention deficit disorder in adults. Brunner & Mazel, New York Retz-Junginger P, Retz W, Blocher D, Weijers HG, Trott GE, Wender PH, Rösler M (2002) Wender Utah Rating Scale (WURS-k). Die deutsche Kurzform zur retrospektiven Erfassung des hyperkinetischen Syndroms bei Erwachsenen. Nervenarzt 7: Rösler M (2001) Eine Herausforderung für die forensische Psychiatrie: Das hyperkinetische Syndrom im Erwachsenenalter. Psycho 27: Saß H, Wittchen H-U, Zaudig M (Hrsg) (199) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen. DSM-IV. Hogrefe, Göttingen Bern Toronto Seattle Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJS, Jensen PS, Cantwell DP (1998) Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet 51: Time (1994) Life in overdrive. July 18, pp Trott GE (199) Das hyperkinetische Syndrom und seine medikamentöse Behandlung. Barth, Leipzig Berlin Heidelberg Tzelepis A, Schubiner H, Warbasse LH (1995) Differential diagnosis and psychiatric comorbidity patterns in adult attention deficit disorder. In: Nadeau KG (ed): A comprehensive guide to attention deficit disorder in adults. Brunner & Mazel, New York, pp 5 57 Ward MF, Wender PH, Reimherr FW (199) The Wender Utah Rating Scale: An aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 150: Wender PH (1995) Attention-deficit hyperactivity disorder in adults. Oxford Univ Press, New York Oxford Wender PH (1997) Attention deficit hyperactivity disorder in adults: a wide view of a widespread condition. Psychiatr Ann 27: Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ, Prince J (1995) Pharmacotherapy of adult attention deficit/hyperactivity disorder: a review. J Clin Psychopharmacol 15, Zametkin AJ, Ernst M (1999) Problems in the management of attention deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med 40: 40 4