Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Finanzierung der Pflegeversicherung

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1 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Finanzierung der Pflegeversicherung AOK-Pflegeforum 2015 der AOK Bayern: 20 Jahre soziale Pflegeversicherung gute Pflege heute und morgen Prof. Dr. Heinz Rothgang Zentrum für Sozialpolitik Universität Bremen

2 Inhalt I. Der lange Weg zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff II. III. IV. Das NBA Kernstück des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Offene Fragen I: Leistungshinterlegung Offene Fragen II: Bestandsschutz und Überleitungsregeln V. Offene Fragen III: Vergütungsregeln VI. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit VII. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 2

3 Inhalt I. Der lange Weg zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff II. III. IV. Das NBA Kernstück des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Offene Fragen I: Leistungshinterlegung Offene Fragen II: Bestandsschutz und Überleitungsregeln V. Offene Fragen III: Vergütungsregeln VI. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit VII. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 3

4 I. Pflegebedürftigkeitsbegriff Historie (1/2) Erkanntes Problem seit Mitte der 1990er keine Berücksichtigung des allgemeinen Betreuungsbedarfs bei Einstufung => Demente erhalten niedrige oder keine Pflegestufe trotz erheblichem Betreuungsaufwand Unzureichende Berücksichtigung des Teilhabebedarfs 1. Reformschritt: Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (2002) Zusätzliche Leistungen bei Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz bis zu 460 im Jahr Problem: äußerst geringe Inanspruchnahme. 2. Reformschritt: Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (2008) Erhöhung der zusätzlichen Betreuungsleistungen nach 45b SGB XI auf bis zu p.a. und Ausdehnung auf Stufe 0 Effekte: Ausdehnung der Inanspruchnahme (Faktor 4-5), aber keine systematische Lösung Prof. Dr. Heinz Rothgang 4

5 I. Pflegebedürftigkeitsbegriff Historie: PfWG Ausgabenentwicklung: 2. Quartal 2008: < 10 Mio. 3. Quartal 2010: 65,5 Mio. Quartalsdurchschnitte 2007 auf 3. Quartal 2010: Verzehnfachung der Ausgaben Fallzahlentwicklung: 2. Quartal 2008: 41 Tsd. 3. Quartal 2010: 163 Tsd. Quartalsdurchschnitte 2007 auf 3. Quartal 2010: Verfünffachung der Fälle Quelle: BARMER GEK Pflegereport 2011, S. 214, 219 Weniger als 10% der Fälle sind ohne Pflegestufe! Prof. Dr. Heinz Rothgang 5

6 I. Pflegebedürftigkeitsbegriff Historie: PfWG Quelle: BARMER GEK Pflegereport 2013, S.198 Prof. Dr. Heinz Rothgang 6

7 I. Pflegebedürftigkeitsbegriff Historie: PfWG Quelle: BARMER GEK Pflegereport 2014, S.121 Prof. Dr. Heinz Rothgang 7

8 I. Pflegebedürftigkeitsbegriff Historie (2/2) 3. Reformschritt: Erarbeitung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ( ) Einsetzung eines Beirats beim BMG 2006 Modellvorhaben zur Erarbeitung eines neuen Assessment- Verfahrens durch Pflegekassen ( NBA) Zwei Berichte des Beirats in der 1. Jahreshälfte Reformschritt (2012): Leistungsverbesserungen im Vorgriff auf neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff (im PNG) 5. Reformschritt: Wiedereinsetzen des Beirats und Aufnahme der Arbeit am Übergabe des Berichts am Reformschritt: Pflegestärkungsgesetz I und II Prof. Dr. Heinz Rothgang 8

9 Inhalt I. Der lange Weg zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff II. III. IV. Das NBA Kernstück des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Offene Fragen I: Leistungshinterlegung Offene Fragen II: Bestandsschutz und Überleitungsregeln V. Offene Fragen III: Vergütungsregeln VI. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit VII. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 9

10 II. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: modulare Struktur Prof. Dr. Heinz Rothgang 10

11 II. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff im Vergleich zum alten Ergebnisse der 2. Hauptphase (2008) nach neuem Begriff: höhere Einstufung Anpassungsbedarf der Leistungssätze Prof. Dr. Heinz Rothgang 11

12 II. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff im Vergleich zum alten Ergebnisse der Praktikabilitätsstudie 2015 Prof. Dr. Heinz Rothgang 12

13 II. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Vorteile Systematische Erfassung bisher vernachlässigter Dimensionen Gerechtere Allokation knapper Ressourcen Umfassendes Assessment als Grundlage weiterer Pflegeplanung Verbesserte Begutachtung für Kinder Besondere Berücksichtigung von Reha-Bedarfen Reliabilität und Praktikabilität erfolgreich getestet Probleme Bewertungssystematik ist überkomplex Eventuelle Anpassung im Gesetzgebungsverfahren Prof. Dr. Heinz Rothgang 13

14 Inhalt I. Der lange Weg zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff II. III. IV. Das NBA Kernstück des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Offene Fragen I: Leistungshinterlegung Offene Fragen II: Bestandsschutz und Überleitungsregeln V. Offene Fragen III: Vergütungsregeln VI. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit VII. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 14

15 III.1 Leistungshinterlegung EVIS-Studie Bei Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs müssen die Leistungshöhen der neuen Pflegegrade festgelegt werden Der Expertenbeirat hat dazu Modellrechnungen vorgelegt, aber keine Empfehlungen abgegeben Gleichzeitig stellt der Expertenbeirat fest: In der stationären Versorgung (...) können mit empirischen Studien zum professionellen Pflegeaufwand Hinweise gewonnen werden, die die fachliche Begründung von Leistungshöhen und -spreizungen unterstützen können. (Bericht des Expertenbeirats, S. 9, Ziffer 11) Mit der EVIS-Studie haben wir diesen Auftrag umgesetzt. Die Ergebnisse wurden vorige Woche in Berlin im Begleitgremium vorgestellt. Prof. Dr. Heinz Rothgang 15

16 III.1 EVIS-Studie: Studiendesign und Studienverlauf * Bewohner 39 ** Einrichtungen 7 *** Bundesländer * MW = 44 Bew./Einrichtung MAX = 56 Bewohner MIN = 19 Bewohner ** 40 Eingeworben 4 kurzfristig abgesprungen 3 nachrekrutiert *** Mecklenburg- Vorpommern, Bremen, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Baden- Württemberg, Nordrhein- Westfalen, Saarland Prof. Dr. Heinz Rothgang 16

17 III.1 EVIS-Studie: Methodisches Vorgehen Pflegestufe Bestehende Pflegestufen der Heimbewohner Bewohner NBA Begutachtungen durch den MDK Erfassung der Pflegeinterventionen Ermittlung des Pflegegrades Prof. Dr. Heinz Rothgang 17

18 Minuten pro Tag (Durchschnitt) III. EVIS-Studie: Zentrale Ergebnisse Durchschnittliche Versorgungszeiten nach Pflegegraden (N = 1.586, bewohnerbezogen) ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Durchschnitt Pflegegrade Prof. Dr. Heinz Rothgang 18

19 Minuten pro Tag (Durchschnitt) III.1 EVIS-Studie: Zentrale Ergebnisse Durchschnittliche Zeitaufwände nach Pflegegraden (N = 1.586, mitarbeiterbezogen) ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Durchschnitt Pflegegrade Prof. Dr. Heinz Rothgang 19

20 Relativgewichte III.1 EVIS-Studie: Zentrale Ergebnisse Relativgewichte der Pflegegrade 2,00 Versorgungszeit Zeitaufwand 1,50 1,00 0,50 0,00 ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Versorgungszeiten Zeitaufwände Relativgewichte (Versorgungszeiten) Relativgewichte (Zeitaufwände) ohne PG ,581 0,628 PG ,823 0,774 PG ,000 1,000 PG ,305 1,357 PG ,559 1,737 PG ,561 1,903 Durchschnitt Prof. Dr. Heinz Rothgang 20

21 Minuten pro Tag (Durchschnitt) III.1 EVIS-Studie: Zentrale Ergebnisse Durchschnittliche Versorgungszeiten nach Pflegegraden (sozialrechtliche Klassifikation; bewohnerbezogen) ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 uncodiert Sonstiges Soz. Betreuung Hauswirtschaft Grundpflege Behandlungspflege Administration Prof. Dr. Heinz Rothgang 21

22 III.1 EVIS-Studie: Zentrale Ergebnisse Das NBA funktioniert : Die Höhe der Versorgungsaufwände korrespondiert mit den Pflegegraden Mit steigendem Pflegegrad steigt auch der Versorgungsaufwand, die Steigerung ist linear für Pflegegrad 1 bis 4 Die Gesamtaufwände bei Pflegegrad 4 und 5 unterscheiden sich nicht. Aufwände für Grundpflege steigen, solche für Betreuung sinken In Mitarbeiterperspektive zeigen sich Unterschiede zwischen Pflegegrad 4 und 5, die aber geringer sind als zwischen den anderen Pflegegraden Für die Leistungsgestaltung nimmt der Pflegegrad 5 eine besondere Rolle ein. Auch ohne Pflegegrad ist der Versorgungsaufwand hoch (Sockelbetrag), der Anstieg ist eher flach Die Relation der Mittelwerte liefert damit wichtige Hinweise für die Gestaltung des Leistungsrechts für die neuen Pflegegrade Prof. Dr. Heinz Rothgang 22

23 Inhalt I. Der lange Weg zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff II. III. IV. Das NBA Kernstück des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Offene Fragen I: Leistungshinterlegung Offene Fragen II: Bestandsschutz und Überleitungsregeln V. Offene Fragen III: Vergütungsregeln VI. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit VII. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 23

24 IV. Offene Fragen: Bestandsschutz und Überleitungsregeln Durch NBA werden Pflegebedürftige neu eingestuft. Dabei kann es zu Besser- und Schlechterstellungen kommen Der Bestandsschutz stellt sicher, das kein zum Zeitpunkt der Einführung Pflegebedürftiger schlechter gestellt wird. Dies bezieht sich im ambulanten Bereich auf die Leistungshöhen der Pflegeversicherung im stationären (auch?) auf die Eigenanteile am Heimentgelt Für Neufälle kann nicht sicher gestellt werden, dass sie im neuen System nicht schlechter gestellt werden. Allerdings sollte der Anteil derer, die vom neuen System benachteiligt werden, begrenzt bleiben Prof. Dr. Heinz Rothgang 24

25 IV. Offene Fragen: Bestandsschutz und Überleitungsregeln Für Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz erfolgt die Überleitung gemäß PS X = PG X+1 für alle Pflegebedürftigen. Für PEA hat der Beirat drei Varianten der Überleitung vorgeschlagen 1. einfacher Stufensprung 2. doppelter Stufen 3. Doppelter Stufensprung nur für Personen mit erhöhtem Leistungsbetrag nach 45b SGB XI. Einfacher Stufensprung für PEA wird dem Ziel des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs nicht gerecht Doppelter Stufensprung ist angezeigt Die Auswirkungen sind erheblich. Prof. Dr. Heinz Rothgang 25

26 IV. Bestandsschutz und Überleitungsregeln: Kreuztabellen Kreuztabelle für Pflegestufen und Pflegegrade bei Bewohnern mit eingeschränkter Alltagskompetenz mit EA ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Gesamt ohne PS PS I PS II PS III Gesamt ohne PS 11% 44% 22% 22% 0% 0% 100% PS I 4% 11% 38% 40% 6% 2% 100% PS II 0% 2% 15% 37% 38% 8% 100% PS III 0% 0% 2% 5% 47% 47% 100% Gesamt 1% 4% 16% 27% 32% 19% 100% Nach den Regeln der formalen Überleitung (BMG 2013a, S. 84) Prof. Dr. Heinz Rothgang 26

27 IV. Bestandsschutz und Überleitungsregeln: Kreuztabellen Kreuztabelle für Pflegestufen und Pflegegrade bei Bewohnern mit eingeschränkter Alltagskompetenz mit EA ohne PG PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Gesamt ohne PS PS I PS II PS III Gesamt ohne PS 11% 44% 22% 22% 0% 0% 100% PS I 4% 11% 38% 40% 6% 2% 100% PS II 0% 2% 15% 37% 38% 8% 100% PS III 0% 0% 2% 5% 47% 47% 100% Gesamt 1% 4% 16% 27% 32% 19% 100% Mit doppeltem Stufensprung (BMG 2013a, S. 86) Prof. Dr. Heinz Rothgang 27

28 Inhalt I. Der lange Weg zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff II. III. IV. Das NBA Kernstück des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Offene Fragen I: Leistungshinterlegung Offene Fragen II: Überleitungsregeln V. Offene Fragen III: Vergütungsregeln VI. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit VII. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 28

29 IV. Offene Fragen: Vergütungsregeln In der Heimpflege richten sich Pflegesätze nach Pflegeklassen, die den Pflegestufen entsprechen Personalziffern nach den Pflegestufen Mit Einführung der neuen Pflegegrade müssen daher Pflegesätze und Personalziffern neu verhandelt werden Für den Übergang werden Auffangregeln benötigt (analog des Artikel 49a Pflege-Versicherungsgesetz im Jahr 1996) Anknüpfungspunkt für die Pflegesätze können die festgestellten Aufwandsrelationen sein. Orientieren sich PV-Leistungen und Pflegesätze an diesen Relationen gleichen sich die Eigenanteile nach Pflegegrad an. Prof. Dr. Heinz Rothgang 29

30 Inhalt I. Der lange Weg zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff II. III. IV. Das NBA Kernstück des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Offene Fragen I: Leistungshinterlegung Offene Fragen II: Überleitungsregeln V. Offene Fragen III: Vergütungsregeln VI. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit VII. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 30

31 VI. Wunsch und Wirklichkeit I Mythos I: Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff erhalten Menschen mit Demenz erstmals angemessene Pflegeversicherungsleistungen Realität: 2006 war tatsächlich eine eklatante Benachteiligung von Menschen mit Demenz zu beobachten Durch die Leistungsausweitungen für PEA im PfWG und im PNG ist diese Ungleichbehandlung zu erheblichen Teilen aufgehoben Gefahr: Das PSG II bringt für MmD nur noch begrenzte Leistungsverbesserungen Enttäuschung ist vorprogrammiert Prof. Dr. Heinz Rothgang 31

32 VI. Wunsch und Wirklichkeit II Mythos II: Der neue Pflegebedürftigkeit führt zur Abschaffung der Minutenpflege Realität: Minutenpflege im Sinne von Akkordpflege wird durch das Leistungserbringungsrecht, durch die Vergütung, geschaffen. Diese wird durch das NBA nicht berührt. Das NBA schafft Minutenwerte lediglich im Leistungsrecht ab. Die Minutenpflege muss an einer anderen Stelle bekämpft werden Prof. Dr. Heinz Rothgang 32

33 VI. Wunsch und Wirklichkeit III Mythos III: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff führt zu einem neuen Pflegeverständnis Realität: Das NBA ist lediglich ein Instrument zur Feststellung von Leistungsansprüchen. Das Leistungserbringungsrecht ist nicht betroffen. Auch derzeit muss Pflege auf dem allgemein anerkannten Stand der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse erfolgen unabhängig vom Verfahren zur Ermittlung der Leistungsansprüche Nach Einführung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs ändert sich bei der Leistungserbringung daher zunächst nichts Soll das erweiterte Pflegeverständnis, dass das NBA prägt, in den Pflegealltag einziehen, muss dies von den Vertragspartnern festgelegt werden (z.b. 75 SGB XI) Prof. Dr. Heinz Rothgang 33

34 Inhalt I. Der lange Weg zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff II. III. IV. Das NBA Kernstück des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Offene Fragen I: Leistungshinterlegung Offene Fragen II: Überleitungsregeln V. Offene Fragen III: Vergütungsregeln VI. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff: Wunsch und Wirklichkeit VII. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 34

35 VII. Fazit Nach mehr als 10jähriger Diskussion wird der Neue Pflegebedürftigkeitsbegriff 2017 eingeführt werden nachdem die noch offenen Fragen gelöst sind Das ursprüngliche Grundproblem, die Benachteiligung der Menschen mit Demenz ist inzwischen aber bereits weitgehend gelöst Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff wird aber zu einer kodifikatorischen Vereinheitlichung führen und die Leistungsgewährung wieder auf einheitliche Grundlage stellen Soll der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff zu einem neuen Pflegebegriff werden, müssen Anpassungen im Leistungserbringungsrecht erfolgen Prof. Dr. Heinz Rothgang 35

36 VII. Fazit Die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs per se stellt die Pflege nicht auf eine neue Grundlage und ist nicht die große Reform, die alle Probleme löst Weitere große Baustellen der Sicherung der pflegerischen Versorgung sind Finanzierung der Pflegeversicherung Sicherung der zukünftigen Personalressourcen Pflegenotstand Mobilisierung der Zivilgesellschaft Quartierskonzepte Qualitätssicherung und entwicklung Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff berührt diese Problemlagen nicht Das PSG II ist ein wichtiger Schritt, aber weitere Schritte in Bezug auf andere Probleme müssen folgen Prof. Dr. Heinz Rothgang 36

37 Schluss Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Heinz Rothgang 37

38 IV.2 Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff im Vergleich zum alten Ergebnisse der 2. Hauptphase Lücke kurz vor den Schwellenwerten nach alter Einstufung Gutachter heben über die Schwelle Annähernd Gleichverteilung auf dem NBA-Score Prof. Dr. Heinz Rothgang 38